背景

對(duì)于累及主動(dòng)脈弓至胸降主動(dòng)脈近端的廣泛主動(dòng)脈病變，主動(dòng)脈全弓替換及冷凍象鼻支架術(shù)（TARFET）已成為治療的主要術(shù)式。該手術(shù)通過(guò)低溫停循環(huán)聯(lián)合選擇性腦灌注的一期修復(fù)，整合了全主動(dòng)脈弓重建與順行支架植入技術(shù)，給麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生帶來(lái)了獨(dú)特且重大的挑戰(zhàn)。麻醉醫(yī)生需全面掌握手術(shù)流程及相關(guān)生理變化，并在術(shù)前準(zhǔn)備、神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)相關(guān)的監(jiān)測(cè)、支持器官灌注的血流動(dòng)力學(xué)管理中發(fā)揮關(guān)鍵作用。此外，麻醉醫(yī)生還可通過(guò)術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）評(píng)估支架植入位置、真腔灌注情況及預(yù)估支架遠(yuǎn)端錨定點(diǎn)，為手術(shù)成功提供支持。發(fā)表于2025年11月的《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》的這篇敘述性綜述重點(diǎn)闡述TARFET的圍術(shù)期麻醉管理要點(diǎn)，聚焦于術(shù)中TEE的應(yīng)用以及腦和脊髓保護(hù)。多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)的持續(xù)實(shí)時(shí)協(xié)作與術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，有助于改善這一高難度但日漸增加手術(shù)患者的預(yù)后。

引言

TARFET是一種雜交技術(shù)，通過(guò)一期手術(shù)完成傳統(tǒng)全主動(dòng)脈弓置換并將冷凍象鼻支架（FET）順行植入胸降主動(dòng)脈。盡管TARFET的長(zhǎng)期生存率良好，但圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和再次干預(yù)的需求仍值得關(guān)注。這強(qiáng)調(diào)了圍術(shù)期綜合管理策略的必要性，包括應(yīng)用先進(jìn)神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)以及持續(xù)優(yōu)化腦和脊髓保護(hù)。盡管手術(shù)技術(shù)不斷完善，但確保充分的器官保護(hù)和維持最佳血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以提高TARFET的圍術(shù)期安全性和長(zhǎng)期成功率，仍是心臟麻醉醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。

一、術(shù)前麻醉評(píng)估

TARFET目前廣泛用于治療累及弓部以外區(qū)域的急性和慢性A型主動(dòng)脈夾層、非A 非B型急性主動(dòng)脈夾層，以及位于弓部或胸降主動(dòng)脈近端的慢性主動(dòng)脈瘤。該手術(shù)還可為后續(xù)必要的血管內(nèi)支架干預(yù)創(chuàng)造最佳錨定區(qū)。TARFET手術(shù)主要解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是主動(dòng)脈病變從主動(dòng)脈弓延伸至胸降主動(dòng)脈近端（圖 1）。

圖1 TARFET手術(shù)的解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1、患者病史與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

結(jié)締組織�。ㄈ珩R凡綜合征、Loeys-Dietz綜合征）患者的血管脆弱，主動(dòng)脈瘤、夾層等病變發(fā)生率高，需謹(jǐn)慎進(jìn)行血管穿刺并嚴(yán)格調(diào)控血壓，以降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。由于 TARFET手術(shù)需在低溫停循環(huán)（HCA）下重建頭臂血管，術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)估至關(guān)重要。有中風(fēng)病史或嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄的患者，術(shù)中腦灌注不足和術(shù)后認(rèn)知功能并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。若術(shù)前識(shí)別出這些風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診，優(yōu)化圍手術(shù)期管理。術(shù)中需與心臟團(tuán)隊(duì)持續(xù)協(xié)作，調(diào)整HCA時(shí)溫度、選擇合適的腦灌注策略，并實(shí)施多種神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)以實(shí)現(xiàn)最佳腦保護(hù)。

另一方面是術(shù)前發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈弓畸形的患者（如迷走右鎖骨下動(dòng)脈、牛型弓變異）（圖 2）。有研究表明，盡管弓部畸形患者采用標(biāo)準(zhǔn)插管和單側(cè)腦灌注在技術(shù)上可行，但血流模式改變會(huì)增加灌注不足風(fēng)險(xiǎn)，因此需基于術(shù)前詳細(xì)解剖評(píng)估調(diào)整麻醉和手術(shù)方案，根據(jù)患者解剖變異制定個(gè)性化管理方案。

圖2 主動(dòng)脈弓畸形：A迷走右鎖骨下動(dòng)脈、B牛型弓變異

肺功能受損的患者在體外循環(huán)（CPB）期間易出現(xiàn)氧合障礙，復(fù)溫階段因肺血管反應(yīng)性改變和炎癥反應(yīng)，更易發(fā)生肺損傷，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。這是患者術(shù)后能否早期恢復(fù)的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。在急診手術(shù)前只能依賴(lài)術(shù)前影像學(xué)檢查或動(dòng)脈血?dú)夥治鰜?lái)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于預(yù)計(jì)肺功能受損的患者，建議采用誘導(dǎo)前支氣管擴(kuò)張劑、術(shù)中肺保護(hù)性通氣策略、謹(jǐn)慎的肺復(fù)張操作、滴定吸入氧濃度在再灌注期間維持接近正常的氧合狀態(tài)并避免長(zhǎng)時(shí)間高氧等策略以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

TARFET手術(shù)候選人可能出現(xiàn)胸痛、暈厥、肢體麻木或神經(jīng)功能缺損等癥狀，這些癥狀常提示腦、內(nèi)臟器官或四肢存在灌注不足。實(shí)驗(yàn)室檢查可提供患者風(fēng)險(xiǎn)的重要信息，例如血清乳酸水平被認(rèn)為是急性主動(dòng)脈夾層患者遠(yuǎn)端器官灌注不足的標(biāo)志物，其升高與圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)。

術(shù)前抗血栓治療對(duì)TARFET手術(shù)的圍手術(shù)期管理也有重要影響。早期擇期主動(dòng)脈手術(shù)研究表明，術(shù)前雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）與術(shù)中及術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加、輸血需求增多、出血相關(guān)再次手術(shù)率升高以及30天死亡率增加相關(guān)。相關(guān)指南建議非急診心臟手術(shù)應(yīng)在停用替格瑞洛3天后、氯吡格雷5天后、普拉格雷7天后進(jìn)行。然而，近期對(duì)急性A型主動(dòng)脈夾層（ATAAD）急診手術(shù)患者的分析顯示，盡管術(shù)前接受DAPT的患者術(shù)后早期出血風(fēng)險(xiǎn)增加，但再次探查率和死亡率與未接受DAPT的患者無(wú)顯著差異。這些發(fā)現(xiàn)支持在ATAAD等危重病例中無(wú)需推遲手術(shù)。對(duì)于服用口服抗凝藥的患者，使用維生素K拮抗劑進(jìn)行橋接治療會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，僅適用于血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者。盡管橋接治療期間抗凝藥停用的最佳時(shí)機(jī)尚不清楚，但當(dāng)前指南建議術(shù)前2-4小時(shí)停用普通肝素，術(shù)前12-24小時(shí)停用低分子肝素�？赏ㄟ^(guò)術(shù)前血小板功能檢測(cè)以評(píng)估停藥時(shí)間不足時(shí)的血小板抑制情況、術(shù)中使用氨甲環(huán)酸（CPB前）、使用粘彈性檢測(cè)指導(dǎo)輸血策略，來(lái)幫助優(yōu)化凝血功能。

建議術(shù)前繼續(xù)使用β受體阻滯劑（通常作為一線(xiàn)治療藥物）或鈣通道阻滯劑，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。這些藥物通過(guò)控制血壓和心率降低主動(dòng)脈壁應(yīng)力，從而降低主動(dòng)脈破裂、心肌缺血和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)維持充足的腦和腎灌注。根據(jù)既往指南，急性主動(dòng)脈綜合征患者的術(shù)前目標(biāo)心率為60-80次/min，收縮壓為100-120mmHg。既往研究顯示，接受TARFET手術(shù)的ATAAD患者術(shù)前心率超過(guò)80次/min是30天和長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且年死亡風(fēng)險(xiǎn)隨心率升高而同步增加。因此，若患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)術(shù)前心率接近臨界值，應(yīng)采用溫和平衡的麻醉誘導(dǎo)方式，最大限度減少突然的交感神經(jīng)刺激，避免心率快速增加影響預(yù)后。

2、影像學(xué)檢查

多方面影像學(xué)檢查對(duì)TARFET的術(shù)前規(guī)劃和風(fēng)險(xiǎn)分層至關(guān)重要，每種技術(shù)均可提供獨(dú)特互補(bǔ)的診斷信息。術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）被廣泛認(rèn)為是評(píng)估主動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。在無(wú)法進(jìn)行全面術(shù)前影像學(xué)檢查的緊急情況下，CTA憑借其快速成像和可靠性仍是首選。CTA能有效顯示夾層內(nèi)膜片、破口、分支血管受累情況和心包積血，記錄灌注受損區(qū)域以及提示破裂的造影劑外滲，并清晰界定主動(dòng)脈瘤的解剖位置。CTA還可評(píng)估主動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化情況，幫助手術(shù)團(tuán)隊(duì)選擇合適的插管部位。若CTA發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端真腔明顯塌陷，可能需要采用導(dǎo)絲輔助的FET植入方法，需要右側(cè)股動(dòng)脈入路，可能需選擇其他動(dòng)脈穿刺部位并在術(shù)中使用TEE確認(rèn)導(dǎo)絲位置。三維重建CTA通過(guò)提供比標(biāo)準(zhǔn)CTA更直觀(guān)的評(píng)估（尤其是病變范圍和頭臂血管受累情況），優(yōu)化了復(fù)雜主動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)的術(shù)前評(píng)估和TARFET手術(shù)候選者的篩選。因此，麻醉醫(yī)生可進(jìn)行個(gè)體化血管穿刺方案，并實(shí)施先進(jìn)的多模式腦監(jiān)測(cè)。CTA的一個(gè)主要缺點(diǎn)是可能引發(fā)造影劑腎病，這在合并其他疾病的老年患者中需特別關(guān)注。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）因易行性、無(wú)創(chuàng)性和識(shí)別多種心血管疾病的能力，被廣泛認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的主要床旁評(píng)估工具。TTE可提供心臟基本功能和結(jié)構(gòu)異常的關(guān)鍵信息，幫助制定麻醉誘導(dǎo)和維持策略。TTE在檢測(cè)急性主動(dòng)脈夾層的并發(fā)癥（如主動(dòng)脈反流、心包積血和心臟壓塞）方面尤為有利。若觀(guān)察到具有臨床意義的心包積血，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整誘導(dǎo)藥物，盡早啟動(dòng)去甲腎上腺素支持，并維持前負(fù)荷和心率，以最大限度降低誘導(dǎo)后低血壓和循環(huán)衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)急性主動(dòng)脈夾層患者合并主動(dòng)脈根部擴(kuò)張或明顯主動(dòng)脈反流時(shí)，TTE還可指導(dǎo)手術(shù)范圍的確定。然而TTE的圖像質(zhì)量可能欠佳，升主動(dòng)脈可視化不良可能導(dǎo)致遺漏夾層內(nèi)膜片。

二、術(shù)中麻醉管理

1、麻醉誘導(dǎo)

大多數(shù)全身麻醉藥具有心臟抑制作用，可能使血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定惡化。因此，麻醉誘導(dǎo)需謹(jǐn)慎進(jìn)行，并與心臟團(tuán)隊(duì)密切協(xié)作。若患者疑似存在急性心臟壓塞等緊急情況，其循環(huán)系統(tǒng)通常極為脆弱，在誘導(dǎo)過(guò)程中的任何時(shí)刻都有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)在誘導(dǎo)前迅速建立有創(chuàng)動(dòng)脈和靜脈通路，以便實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和及時(shí)輸注去甲腎上腺素、血管加壓素等血管活性藥物。高血壓患者的麻醉誘導(dǎo)也需謹(jǐn)慎，適當(dāng)使用阿片類(lèi)藥物和血管擴(kuò)張劑，以防血壓突然升高引發(fā)主動(dòng)脈破裂或夾層進(jìn)展。

2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈和中心靜脈通路的位置取決于手術(shù)范圍和針對(duì)特定病變的灌注策略（圖3）。如采用右橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，后續(xù)手術(shù)中若實(shí)施腋動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈插管，可能導(dǎo)致血壓測(cè)量值假性升高。這是因?yàn)橛覙飫?dòng)脈監(jiān)測(cè)可反映插管側(cè)手臂的灌注情況，作為插管位置和血流連續(xù)性的標(biāo)志，同時(shí)在順行腦灌注期間作為右側(cè)腦灌注的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。也可插入右股動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心動(dòng)脈壓。若麻醉醫(yī)生在術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端真腔塌陷且股動(dòng)脈波形減弱，可同時(shí)采用左橈動(dòng)脈和右橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，以更全面地評(píng)估全身灌注情況。

圖3 TARFET的有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)（atrerial line）及CPB動(dòng)脈插管（a.cannulation）位置

盡管存在爭(zhēng)議，肺動(dòng)脈導(dǎo)管仍受到許多心臟麻醉醫(yī)生青睞，尤其是作為T(mén)EE的補(bǔ)充手段。其使用情況因地理區(qū)域、醫(yī)療中心規(guī)范和外科醫(yī)生偏好而異。若患者出現(xiàn)血管麻痹或右心衰竭，可通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管準(zhǔn)確評(píng)估血容量并調(diào)整全身血管阻力。此外，近紅外光譜（NIRS）和腦電圖在TARFET手術(shù)中被廣泛應(yīng)用來(lái)對(duì)低溫及HCA期間的腦血流進(jìn)行評(píng)估和管理。若術(shù)前CTA或TTE顯示大量心包積液（心臟壓塞可能）或左心室收縮功能障礙，術(shù)前NIRS基線(xiàn)值偏低通常提示腦循環(huán)受損。應(yīng)及時(shí)與外科醫(yī)生溝通，并盡快進(jìn)行心包減壓，同時(shí)確保正性肌力藥物和血管加壓素隨時(shí)可用以維持循環(huán)，并在麻醉誘導(dǎo)期間避免血管過(guò)度擴(kuò)張。

3、手術(shù)技術(shù)與麻醉管理

3.1切口與插管

手術(shù)始于胸骨正中切口，TARFET技術(shù)的關(guān)鍵前提是充分暴露頭臂血管，便于精確進(jìn)行弓部重建，并在必要時(shí)實(shí)施雙側(cè)腦灌注。每種動(dòng)脈插管方式都有獨(dú)特的血流動(dòng)力學(xué)影響，插管部位的選擇是TARFET手術(shù)的關(guān)鍵（圖3）。股動(dòng)脈插管操作簡(jiǎn)便且可快速建立，適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。但逆行灌注可能使夾層進(jìn)展，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)，且不是每次都能提供充足的腦血流量（CBF）�？赏ㄟ^(guò)TEE確認(rèn)插管是否位于真腔，若初始血流不足，可建議增加腋動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈插管以增強(qiáng)腦灌注。升主動(dòng)脈直接插管可提供順行生理性灌注，減少肢體灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。但該方法存在誤入假腔、夾層進(jìn)展或主動(dòng)脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)，通常需要TEE或主動(dòng)脈表面超聲引導(dǎo)。

大多數(shù)高容量醫(yī)療中心在主動(dòng)脈弓手術(shù)中更傾向于選擇鎖骨下-腋動(dòng)脈插管進(jìn)行腦灌注，以降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)。腋動(dòng)脈插管具有兩大優(yōu)勢(shì)：支持全身循環(huán)并為順行腦灌注（ACP）提供通路。該方法還可減少栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率，但技術(shù)要求較高。若右腋動(dòng)脈存在夾層，股動(dòng)脈或中心主動(dòng)脈插管可能被認(rèn)為更安全快捷。嘗試在已夾層的右腋動(dòng)脈內(nèi)插管可能導(dǎo)致假腔擴(kuò)大和真腔塌陷。術(shù)前通過(guò)CTA全面評(píng)估夾層范圍對(duì)于降低灌注不足風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

無(wú)名動(dòng)脈插管可提供與腋動(dòng)脈插管類(lèi)似的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在CPB期間實(shí)現(xiàn)更有效的全身降溫并獲得更高的股動(dòng)脈壓。這可能是由于無(wú)名動(dòng)脈的位置更靠近中心，與腋動(dòng)脈相比能更直接地向主動(dòng)脈弓和胸降主動(dòng)脈供血。然而該技術(shù)的要求更高，尤其是當(dāng)夾層累及弓部時(shí)。此外，實(shí)施無(wú)名動(dòng)脈插管期間需暫時(shí)夾閉動(dòng)脈近端，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)右側(cè)NIRS，警惕灌注不足并立即通知手術(shù)團(tuán)隊(duì)。近年來(lái)，無(wú)名動(dòng)脈插管已逐漸獲得認(rèn)可，其結(jié)局與右腋動(dòng)脈插管相當(dāng)，且神經(jīng)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率較低。然而，在ATAAD患者中，由于無(wú)名動(dòng)脈常受夾層累及且血管壁脆弱，直接插管或?qū)Ыz置入風(fēng)險(xiǎn)較高，因此更傾向于選擇腋動(dòng)脈插管。但右腋動(dòng)脈插管需額外切口，常使手術(shù)時(shí)間增加20-30分鐘。

總之，沒(méi)有某種插管方式在所有情況下都具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。手術(shù)方案的選擇應(yīng)根據(jù)具體的主動(dòng)脈病變、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、手術(shù)緊急程度和腦保護(hù)需求進(jìn)行個(gè)體化制定，同時(shí)考慮外科醫(yī)生的偏好和經(jīng)驗(yàn)。麻醉醫(yī)生的關(guān)鍵職責(zé)是利用術(shù)中TEE指導(dǎo)插管操作，并持續(xù)監(jiān)測(cè)腦和全身灌注以增加手術(shù)安全。

3.2低溫停循環(huán)相關(guān)的CPB與降溫

建立插管并實(shí)現(xiàn)全身肝素化后，啟動(dòng)CPB并開(kāi)始全身降溫。核心溫度目標(biāo)取決于所選的腦保護(hù)策略。對(duì)于中度低溫，直腸目標(biāo)溫度為28℃-30℃，鼻咽溫度維持在21℃-28℃。降溫期間需仔細(xì)游離頭臂血管，為弓部重建和FET植入做準(zhǔn)備。隨后進(jìn)行主動(dòng)脈阻斷，在冠狀動(dòng)脈上方水平橫斷升主動(dòng)脈，以便直接向冠狀動(dòng)脈內(nèi)灌注心肌停搏液。心臟成功停搏后，啟動(dòng)HCA，并實(shí)施單側(cè)順行選擇性腦灌注。在此期間將FET放置于胸降主動(dòng)脈真腔內(nèi)，遠(yuǎn)端吻合口通常在2區(qū)進(jìn)行（圖 4），以最大限度降低脊髓缺血的風(fēng)險(xiǎn)。由于HCA期間僅腦部獲得灌注，快速精準(zhǔn)的手術(shù)操作至關(guān)重要。若預(yù)計(jì)吻合時(shí)間較長(zhǎng)，需警惕脊髓或內(nèi)臟缺血以及凝血功能障礙，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注尿量，并協(xié)調(diào)確保血制品及時(shí)供應(yīng)。

圖4 已完成的TARFET手術(shù)，遠(yuǎn)端吻合口位于2區(qū)（白色箭頭）

3.3復(fù)溫與脫離CPB

利用移植血管4個(gè)分支之一作為動(dòng)脈插管恢復(fù)全身灌注后，繼續(xù)完成左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈的吻合。此時(shí)，所有遠(yuǎn)端血流均通過(guò)植入真腔內(nèi)的FET支架供應(yīng)，從而隔絕假腔或動(dòng)脈瘤腔。HCA后的復(fù)溫需謹(jǐn)慎進(jìn)行以防止腦部溫度過(guò)高。建議復(fù)溫速率控制在0.5℃/min或以下以最大限度降低神經(jīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。CPB動(dòng)脈出口與靜脈入口之間的溫差不應(yīng)超過(guò)10℃，且動(dòng)脈出口或鼻咽溫必須維持在37℃以下。若外周復(fù)溫不充分，可輸注硝普鈉等血管擴(kuò)張劑以縮小核心-外周溫度梯度。主動(dòng)脈近端吻合完成后復(fù)溫期間進(jìn)行無(wú)名動(dòng)脈吻合，在心電圖、TEE和全面血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可逐漸脫離CPB，標(biāo)志著TARFET手術(shù)的完成。

4、核心管理要點(diǎn)

基于本節(jié)綜述內(nèi)容核心管理要點(diǎn)的關(guān)鍵信息總結(jié)于表1。

表1 術(shù)中核心管理要點(diǎn)總結(jié)

4.1術(shù)中TEE在TARFET手術(shù)中的應(yīng)用

術(shù)中TEE在TARFET手術(shù)中有關(guān)鍵作用。TEE對(duì)主動(dòng)脈病變范圍的判斷精度可達(dá)CT 或MRI檢查。TEE還能讓麻醉醫(yī)生根據(jù)術(shù)中新發(fā)情況實(shí)時(shí)調(diào)整麻醉管理。TARFET手術(shù)患者的夾層常累及主動(dòng)脈根部，若TEE顯示夾層內(nèi)膜片延伸至右冠狀動(dòng)脈或左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，受累區(qū)域出現(xiàn)對(duì)應(yīng)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，可預(yù)判心肌缺血的發(fā)生，并在CPB前優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)。相關(guān)措施包括滴定血管加壓素或正性肌力藥物，以及調(diào)整麻醉深度以降低心肌耗氧量。同時(shí)，可幫助評(píng)估冠狀動(dòng)脈開(kāi)口情況，并向手術(shù)團(tuán)隊(duì)提供關(guān)鍵信息以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建手術(shù)。此外，在脫離CPB前，TEE還能幫助判斷兩側(cè)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口血流是否充足。

術(shù)中TEE的另一重要用途是明確夾層患者主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AR）的根本原因。TEE可區(qū)分由主動(dòng)脈瓣本身病變引起的反流，還是因內(nèi)膜片導(dǎo)致瓣葉對(duì)合不良引起的反流。若檢測(cè)到重度AR，需明確反流機(jī)制，因?yàn)檫@會(huì)影響計(jì)劃的手術(shù)范圍。為避免重度AR導(dǎo)致的左心室容量超負(fù)荷和潛在收縮功能障礙，麻醉醫(yī)生可通過(guò)維持動(dòng)脈血壓和防止后負(fù)荷過(guò)重來(lái)進(jìn)行干預(yù)。若術(shù)中TEE發(fā)現(xiàn)大量的心包積血，建議在打開(kāi)心包前主動(dòng)調(diào)整阿片類(lèi)藥物、揮發(fā)性麻醉藥或血管擴(kuò)張劑的用量，以防止解除心臟壓迫時(shí)突然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)使夾層進(jìn)展。

在TARFET手術(shù)中，TEE支持可間接減少并發(fā)癥的發(fā)生。例如，若提示頭臂血管受累或發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端真腔塌陷，應(yīng)及時(shí)告知手術(shù)團(tuán)隊(duì)以調(diào)整插管和灌注方案。若真腔塌陷導(dǎo)致血流減少，或主動(dòng)脈真腔形態(tài)不規(guī)則、界限不清，可協(xié)助確認(rèn)導(dǎo)絲是否進(jìn)入真腔，為導(dǎo)絲引導(dǎo)下精準(zhǔn)植入FET提供支持。

4.1.1 破口識(shí)別

可通過(guò)二維或彩色多普勒TEE識(shí)別夾層的主要破口。該破口通常表現(xiàn)為內(nèi)膜片連續(xù)性中斷，邊緣呈飄動(dòng)或破裂狀。此外，多普勒成像可檢測(cè)到穿過(guò)內(nèi)膜破口的湍急射流，從而確認(rèn)真腔與假腔之間的交通（圖7）。然而，TEE在升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端存在探查盲區(qū)�！捌瓶趯�(dǎo)向” 策略是TARFET手術(shù)的關(guān)鍵目標(biāo)，旨在全面覆蓋主要破口并促進(jìn)主動(dòng)脈正向重構(gòu)。“主動(dòng)脈正向重構(gòu)” 指真腔擴(kuò)大和假腔血栓形成，兩者共同作用可減小主動(dòng)脈直徑，準(zhǔn)確識(shí)別破口位置至關(guān)重要。若術(shù)中通過(guò)TEE定位到破口，可評(píng)估FET植入是否完全封閉破口，并驗(yàn)證假腔內(nèi)是否無(wú)殘余血流，為手術(shù)成功提供重要支持。同樣，評(píng)估胸降主動(dòng)脈近端（pDTA）的動(dòng)脈瘤腔是否被FET人工血管充分隔絕以防止進(jìn)一步擴(kuò)張，也遵循這一原則。此外，若發(fā)現(xiàn)FET遠(yuǎn)端錨定區(qū)以外存在其他遠(yuǎn)端破口，可向外科醫(yī)生報(bào)告這些情況，為是否需要進(jìn)行額外干預(yù)提供決策支持。這些實(shí)時(shí)信息可能是改善患者結(jié)局的重要因素之一。

圖7 使用TEE探查破口：TL（真腔），白色*（破口）

4.1.2 遠(yuǎn)端支架誘導(dǎo)的新發(fā)破口

遠(yuǎn)端支架誘導(dǎo)的新發(fā)破口（dSINE）是TARFET手術(shù)后的一種晚期并發(fā)癥。近期研究表明，15.8%-18%的主動(dòng)脈夾層患者接受FET手術(shù)后會(huì)發(fā)生dSINE，且其發(fā)生率隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而增加。該并發(fā)癥的定義是支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)新的內(nèi)膜破口，這是由支架的徑向力導(dǎo)致的，可能引起假腔持續(xù)高壓，最終甚至導(dǎo)致破裂。研究表明，通過(guò)TEE可評(píng)估FET支架的定位情況以及支架遠(yuǎn)端與胸降主動(dòng)脈近端的夾角，若支架角度過(guò)大或擴(kuò)張不充分可能與dSINE的發(fā)生相關(guān)。因此，若通過(guò)彩色多普勒評(píng)估確認(rèn)FET遠(yuǎn)端支架擴(kuò)張良好、與主動(dòng)脈壁貼合緊密、支架在真腔內(nèi)正確放置，且血流完全局限于真腔并通過(guò)定位恰當(dāng)?shù)腇ET支架流動(dòng)（圖9），則可能在一定程度上降低發(fā)生dSINE的風(fēng)險(xiǎn)。

圖9 TEE評(píng)價(jià)FET支架遠(yuǎn)端擴(kuò)張情況：TL（真腔）；FL（假腔）

4.1.3 FET人工血管的遠(yuǎn)端椎體著陸水平

術(shù)中TEE的另一作用是為FET裝置的遠(yuǎn)端椎體錨定水平提供大致指導(dǎo)。由于FET裝置的遠(yuǎn)端錨定區(qū)與脊髓缺血（SCI）風(fēng)險(xiǎn)直接相關(guān)，TEE在某種程度上可預(yù)測(cè)術(shù)后SCI風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中估算FET支架遠(yuǎn)端植入水平的一種實(shí)用方法是以主動(dòng)脈瓣為參考點(diǎn)：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)解剖學(xué)資料，主動(dòng)脈瓣通常位于第7-8胸椎節(jié)段。該方法首先在經(jīng)食管主動(dòng)脈瓣短軸切面中顯示主動(dòng)脈瓣，然后調(diào)整探頭獲得相同深度下的胸降主動(dòng)脈短軸視圖，標(biāo)記此時(shí) TEE探頭的位置，作為HCA期間無(wú)法直接觀(guān)察心臟時(shí)的空間參考。通過(guò)這一標(biāo)記，可在支架植入后估算其遠(yuǎn)端的位置。此外，有研究提出以左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口為參考點(diǎn)，該解剖結(jié)構(gòu)通常位于第5-6胸椎水平。與主動(dòng)脈瓣相比，左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口在TEE圖像上更易識(shí)別。在主動(dòng)脈瓣的精確定位可能存在困難時(shí)，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口導(dǎo)向的方法可能更可靠。目前尚無(wú)統(tǒng)一的術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)用于精確確定FET裝置的遠(yuǎn)端椎體錨定位置，但TEE引導(dǎo)的評(píng)估可作為一種實(shí)用、可重復(fù)且有價(jià)值的輔助手段，優(yōu)化手術(shù)結(jié)局。若通過(guò)這些策略避免FET裝置植入過(guò)遠(yuǎn)，可顯著提高手術(shù)成功率并降低SCI的發(fā)生率。然而，這些基于TEE的方法存在局限性，僅能提供大致定位，在主動(dòng)脈嚴(yán)重不規(guī)則、明顯擴(kuò)張或成像平面不標(biāo)準(zhǔn)的患者中，其可靠性可能降低。此外，TEE操作熟練度也是一個(gè)關(guān)鍵影響因素。

4.2 腦保護(hù)

4.2.1 相關(guān)監(jiān)測(cè)

近紅外光譜（NIRS）腦氧飽和度監(jiān)測(cè)通過(guò)測(cè)量近紅外光譜（600-900納米）范圍內(nèi)氧合血紅蛋白和去氧血紅蛋白的獨(dú)特吸收特性，提供無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)的局部腦氧飽和度（rScO?）評(píng)估。不同NIRS設(shè)備可能影響測(cè)量準(zhǔn)確性，這與設(shè)備特定的算法、傳感器穿透深度和基線(xiàn)校準(zhǔn)相關(guān)，目前尚無(wú)證據(jù)表明某一設(shè)備在臨床結(jié)局方面具有優(yōu)勢(shì)。在主動(dòng)脈弓手術(shù)中，rScO?較基線(xiàn)相對(duì)下降超過(guò)20%或絕對(duì)值低于50%，通常被認(rèn)為是具有臨床意義的低腦氧，這些閾值建議主要基于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。由于NIRS系統(tǒng)無(wú)法提供大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈循環(huán)的針對(duì)性數(shù)據(jù)，且讀數(shù)可能受深低溫或大劑量血管收縮劑使用的影響，其整體臨床適用性和預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議。有研究表明，NIRS可檢測(cè)到單側(cè)ASCP期間的交叉灌注失敗，有時(shí)需要轉(zhuǎn)為雙側(cè)灌注，但術(shù)中NIRS值與術(shù)后神經(jīng)結(jié)局不相關(guān)。另有研究也顯示盡管術(shù)中NIRS能可靠監(jiān)測(cè)TARFET術(shù)中額葉的腦氧飽和度，但對(duì)術(shù)后中風(fēng)的預(yù)測(cè)價(jià)值有限，NIRS值正常并不能排除TARFET手術(shù)中神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。但近期的研究指出NIRS的相對(duì)變化與術(shù)后中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)�，F(xiàn)有證據(jù)大多來(lái)自小型回顧性研究，仍需大規(guī)模研究達(dá)成共識(shí)以支持NIRS的臨床應(yīng)用。若rScO?讀數(shù)顯示明顯不對(duì)稱(chēng)下降，尤其是HCA期間采用右腋動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈插管進(jìn)行單側(cè)ASCP時(shí)，左側(cè)rScO?突然下降，應(yīng)考慮立即轉(zhuǎn)為雙側(cè)腦灌注，因?yàn)樵谧箧i骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈重建完成前，左側(cè)腦灌注無(wú)法恢復(fù)。

經(jīng)顱彩色多普勒（TCCD）可實(shí)時(shí)評(píng)估顱內(nèi)主要?jiǎng)用}的血流速度和方向，并有助于檢測(cè)主動(dòng)脈弓手術(shù)期間的微栓和大型栓塞。麻醉醫(yī)生可在術(shù)中獨(dú)立操作或與熟練技術(shù)人員協(xié)作進(jìn)行TCCD檢查和解讀。若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)腦灌注不足或栓塞事件，可迅速建議實(shí)施雙側(cè)ASCP。但仍需開(kāi)展更大規(guī)模的前瞻性研究以更明確地評(píng)估TCCD的臨床意義。

在主動(dòng)脈弓手術(shù)中，已采用SedLine（Masimo）或腦電雙頻指數(shù)（BIS；Medtronic）等處理后腦電圖（pEEG）系統(tǒng)評(píng)估腦代謝活動(dòng)。pEEG的廣泛應(yīng)用主要?dú)w因于EEG波形解讀的主觀(guān)性。盡管尚無(wú)隨機(jī)試驗(yàn)證明HCA期間BIS監(jiān)測(cè)可改善神經(jīng)結(jié)局，但BIS監(jiān)測(cè)能提供HCA期間腦電抑制及后續(xù)恢復(fù)的重要實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)。研究顯示隨著體溫逐漸降低，BIS值呈雙相下降：鼻咽溫度降至26℃前，BIS值緩慢下降；當(dāng)溫度接近17℃時(shí)，BIS值迅速降至零，抑制比增加。HCA后BIS值上升達(dá)到10、20或30所需的時(shí)間與HCA持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。這些結(jié)果指出BIS作為HCA后腦代謝恢復(fù)替代指標(biāo)的實(shí)用性。然而，EEG和pEEG主要評(píng)估大腦表層皮質(zhì)，仍需進(jìn)一步研究明確其對(duì)HCA期間腦缺血的預(yù)測(cè)價(jià)值。

近期的綜述探討了藥物神經(jīng)保護(hù)方法，包括誘導(dǎo)爆發(fā)抑制的巴比妥類(lèi)藥物、利多卡因、苯二氮?類(lèi)藥物和丙泊酚，以及可能降低術(shù)后促炎細(xì)胞因子水平的類(lèi)固醇激素。作者指出，這些藥物策略已在臨床中應(yīng)用以增強(qiáng)HCA期間的腦保護(hù)，但缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)表明其能改善結(jié)局，且各中心的方案存在差異。支持這些藥物神經(jīng)保護(hù)措施的數(shù)據(jù)大多來(lái)自動(dòng)物研究。調(diào)查顯示，83%的受訪(fǎng)者表示在HCA期間使用這些藥物進(jìn)行腦保護(hù)。最常選用的藥物為硫噴妥鈉（59%）、丙泊酚（29%）和其他藥物（48%），其中類(lèi)固醇激素是最常用的其他藥物。然而，僅有35%的受訪(fǎng)者認(rèn)為硫噴妥鈉的使用有充分證據(jù)支持；丙泊酚和類(lèi)固醇激素的比例分別為11%和16%。這些數(shù)據(jù)表明，盡管這些藥物干預(yù)措施仍缺乏共識(shí)，但各機(jī)構(gòu)仍根據(jù)自身常規(guī)進(jìn)行使用。

鑒于大腦的代謝需求較高，且神經(jīng)保護(hù)依賴(lài)低溫，TARFET手術(shù)期間準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)腦溫至關(guān)重要。大多數(shù)中心已不再常規(guī)直接測(cè)量腦或頸靜脈球溫度，目前采用替代部位溫度估算腦溫并評(píng)估低溫的有效性。研究表明，鼻咽和食管近端溫度讀數(shù)與大腦皮質(zhì)溫度最為接近（平均差約0.4℃），而食管遠(yuǎn)端溫度因開(kāi)胸后熱量散失較多差異較大。對(duì)于主動(dòng)脈弓手術(shù)，由于鼻咽部的解剖位置靠近大腦及選擇性腦灌注的供血區(qū)域，通常首選鼻咽溫度監(jiān)測(cè)，但溫度過(guò)高可能影響測(cè)量準(zhǔn)確性。CPB回路的動(dòng)脈出口溫度與腦溫高度相關(guān)，指南推薦將其作為主要替代監(jiān)測(cè)（I類(lèi)，C級(jí)證據(jù)）。盡管膀胱和直腸溫度監(jiān)測(cè)操作簡(jiǎn)便，但在降溫和復(fù)溫期間，其讀數(shù)明顯滯后，因此僅可作為HCA期間腦部監(jiān)測(cè)的輔助手段。由于HCA肺血流中斷，肺動(dòng)脈溫度監(jiān)測(cè)同樣不可靠。

4.2.2 中度深低溫停循環(huán)聯(lián)合順行選擇性腦灌注

腦保護(hù)是TARFET手術(shù)的核心關(guān)注點(diǎn)。與其他主動(dòng)脈弓重建手術(shù)類(lèi)似，腦保護(hù)主要通過(guò)HCA聯(lián)合選擇性腦灌注實(shí)現(xiàn)。眾所周知，HCA可顯著降低腦氧代謝率，延長(zhǎng)腎臟和脊髓等遠(yuǎn)端器官的缺血耐受時(shí)間，從而延長(zhǎng)全身停循環(huán)的安全時(shí)長(zhǎng)。不同中心對(duì)HCA的最佳目標(biāo)溫度仍存在爭(zhēng)議。傳統(tǒng)上采用深低溫（14℃-20℃），但多項(xiàng)研究表明需更低溫度才能達(dá)到腦電靜默狀態(tài)，且深低溫還存在凝血功能障礙和延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間等問(wèn)題。此外，深低溫停循環(huán)持續(xù)40分鐘后，神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率會(huì)增加。隨著順行腦灌注技術(shù)的出現(xiàn)，HCA期間采用中度低溫（21℃-28℃）的方法應(yīng)運(yùn)而生。多項(xiàng)研究表明，與深低溫相比，中度低溫停循環(huán)相關(guān)的神經(jīng)并發(fā)癥更少，死亡率顯著降低。順行腦灌注（ACP）和逆行腦灌注（RCP）均是HCA期間常用的腦保護(hù)策略，但兩種技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)。RCP通過(guò)上腔靜脈輸注低溫氧合血，血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈逆行流向腦血管，從而延長(zhǎng)深低溫的安全持續(xù)時(shí)間。與ACP相比，RCP可減少腦部空氣栓塞或血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，但其主要缺點(diǎn)是過(guò)度灌注可導(dǎo)致腦水腫。ACP操作更簡(jiǎn)便，可縮短降溫和復(fù)溫時(shí)間，且模擬生理性腦灌注，減少了RCP可能灌注不充分的問(wèn)題。因此，越來(lái)越多的證據(jù)支持中度低溫聯(lián)合ACP的優(yōu)勢(shì)，包括死亡率更低、CPB時(shí)間更短以及神經(jīng)并發(fā)癥更少。這些良好的結(jié)局使得許多大型中心將ACP作為首選的腦保護(hù)方案，但ACP的主要局限性仍是潛在的腦栓塞風(fēng)險(xiǎn)。此外，多項(xiàng)研究表明，兩種方法在永久性神經(jīng)結(jié)局方面無(wú)顯著差異，但ACP的短暫性腦缺血事件風(fēng)險(xiǎn)更低。ACP和RCP的原理如圖10所示。CPB期間，（右）橈動(dòng)脈壓反映的是CPB回路的非生理性血流動(dòng)力學(xué)，可能提示泵體向右臂和右大腦半球提供的灌注壓力。盡管關(guān)于最佳灌注壓力的證據(jù)有限，但腦灌注壓力過(guò)高可能增加顱內(nèi)壓，進(jìn)而可能與不良神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局相關(guān)。因此，應(yīng)使用NIRS、TCCD或BIS等神經(jīng)監(jiān)測(cè)手段，并與灌注醫(yī)生保持密切溝通，以避免腦過(guò)度灌注。既往研究建議，通過(guò)右腋動(dòng)脈進(jìn)行ASCP的壓力維持在50-70mmHg（800-1200mL/min），這一范圍被認(rèn)為是預(yù)防神經(jīng)并發(fā)癥的最佳選擇。

圖10 順行腦灌注（A）與逆行腦灌注（B）

4.2.3 單側(cè)與雙側(cè)順行選擇性腦灌注的比較

單側(cè)與雙側(cè)ASCP的療效和安全性對(duì)比，以及HCA的最佳安全持續(xù)時(shí)間，仍是目前爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。有研究表明，若預(yù)計(jì)停循環(huán)時(shí)間不超過(guò)40分鐘，且Willis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)正常，中度HCA聯(lián)合單側(cè)ASCP足以確保主動(dòng)脈弓手術(shù)期間的腦保護(hù)。同樣有報(bào)導(dǎo)顯示對(duì)ATAAD手術(shù)患者行單側(cè)與雙側(cè)ASCP在術(shù)后中風(fēng)或死亡率等臨床結(jié)局方面無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另一份研究表明單側(cè)和雙側(cè)ASCP的結(jié)局無(wú)顯著差異，單側(cè)ACSP有效且穩(wěn)定，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而多項(xiàng)研究證實(shí)，對(duì)于高齡、頸動(dòng)脈狹窄、有腦血管疾病史或預(yù)計(jì)停循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)（>40-50min）的高�；颊撸p側(cè)ASCP可能提供更優(yōu)的保護(hù)。單側(cè)ACSP應(yīng)用的前提是假設(shè)Willis環(huán)完整且功能正常，能夠確保對(duì)側(cè)大腦半球的充分灌注。一項(xiàng)對(duì)急性卒中患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，34%的患者Willis環(huán)不完整，這與出院時(shí)獨(dú)立行走能力的可能性顯著降低相關(guān)。此外，一項(xiàng)為期十年的前瞻性研究采用TCCD評(píng)估擇期主動(dòng)脈弓手術(shù)患者的Willis環(huán)功能狀態(tài)，636例患者接受了擇期手術(shù)并采用ASCP。術(shù)前61%的患者完成了全面的Willis環(huán)功能評(píng)估，其中僅27%的患者Willis環(huán)功能完整。根據(jù)側(cè)支血流模式，解剖變異將患者分為單側(cè)ASCP“安全”、“中度安全” 或“不安全”三類(lèi)，結(jié)果顯示72%安全，18%中度安全，10%不安全。值得注意的是有0.5%的患者被認(rèn)為雙側(cè)ASCP不安全。作者得出，當(dāng)Willis環(huán)功能不確定時(shí)，雙側(cè)灌注可能是比單側(cè)灌注更安全的選擇，可最大限度降低腦灌注不足的風(fēng)險(xiǎn)。總之，ASCP方式的選擇可能取決于患者個(gè)體因素和機(jī)構(gòu)規(guī)范。若預(yù)計(jì)HCA持續(xù)時(shí)間超過(guò)40-50min，或NIRS出現(xiàn)顯著不對(duì)稱(chēng)，建議可采用雙側(cè)腦灌注。此外，麻醉醫(yī)生還可通過(guò)整合術(shù)前腦血管影像學(xué)檢查（包括弓部畸形）和神經(jīng)系統(tǒng)病史進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并在心臟團(tuán)隊(duì)討論中充當(dāng)神經(jīng)保護(hù)的倡導(dǎo)者，積極參與腦灌注方案的規(guī)劃。

4.2.4 CPB期間的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓

CPB期間，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，低灌注壓力持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，損傷越嚴(yán)重。傳統(tǒng)上，50-60mmHg的平均動(dòng)脈壓（MAP）被認(rèn)為是腦保護(hù)的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，近期多項(xiàng)研究表明，更高的目標(biāo)MAP（70-80mmHg）可能更有利于維持腦灌注，減少譫妄及腎損傷等并發(fā)癥，盡管這些研究結(jié)果存在不一致。因此，CPB期間的最佳MAP需根據(jù)患者年齡、合并癥和手術(shù)具體情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。若NIRS或TCCD等神經(jīng)監(jiān)測(cè)手段提示可能存在腦灌注不足或相對(duì)過(guò)度灌注，應(yīng)及時(shí)通知心臟團(tuán)隊(duì)，以進(jìn)行個(gè)性化血流動(dòng)力學(xué)管理并及時(shí)調(diào)整灌注策略。

4.2.5 局部腦降溫

傳統(tǒng)上，許多涉及HCA的主動(dòng)脈弓手術(shù)方案中均包含冰袋頭部局部降溫。其提出的機(jī)制是減少鄰近組織的熱傳導(dǎo)和熱輻射，降低腦電靜默期間仍可能發(fā)生的代謝活動(dòng)，并在停循環(huán)前整體降溫未完成時(shí)減少大腦與外界環(huán)境的溫度梯度。然而，冰袋的實(shí)際臨床價(jià)值仍存在爭(zhēng)議。有研究者建議應(yīng)慎重常規(guī)使用冰袋，尤其是在采用ACP的情況下，因?yàn)楸赡芨蓴_NIRS和EEG等神經(jīng)監(jiān)測(cè)手段，還可能引發(fā)視網(wǎng)膜缺血或凍傷等理論并發(fā)癥，且目前無(wú)證據(jù)表明其能改善神經(jīng)功能結(jié)局。相反，也有研究者主張局部低溫是一種成本效益高且常用的輔助手段，盡管復(fù)溫期間冰袋保護(hù)效果會(huì)減弱，且可能存在潛在弊端。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，與中度低溫聯(lián)合冰袋降溫相比，低溫RCP可帶來(lái)更好的神經(jīng)功能結(jié)局，這也凸顯了單純依賴(lài)冰袋降溫的局限性。目前，關(guān)于中度HCA聯(lián)合ASCP期間頭部冰袋應(yīng)用的近期臨床試驗(yàn)較為缺乏，這強(qiáng)調(diào)了開(kāi)展進(jìn)一步研究的必要，以確定在現(xiàn)代腦保護(hù)技術(shù)的基礎(chǔ)上增加局部低溫是否能提供額外益處。

4.2.6 降溫期間的血?dú)夤芾聿呗?/p>

低溫會(huì)影響血?dú)夥治鼋Y(jié)果，通過(guò)增加氣體溶解度，導(dǎo)致動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）測(cè)量值降低，pH值升高，而血液中CO?總含量保持不變。這種變化促使人們開(kāi)發(fā)了CPB降溫期間酸堿平衡管理的兩種主要方法。pH穩(wěn)態(tài)管理通過(guò)向氧合器中通入CO?，將血?dú)庵嫡{(diào)整至患者實(shí)際體溫下的正常水平。這一方法可促進(jìn)腦血管擴(kuò)張，增加腦血流量（CBF），提高氧供，并有助于腦降溫，在兒科患者中可能有益。盡管具有生理優(yōu)勢(shì)，但研究表明該方法并未改善嬰兒的長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局。此外，pH穩(wěn)態(tài)管理可能損害腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，從而增加腦水腫和微栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，α穩(wěn)態(tài)管理允許低溫誘導(dǎo)的堿中毒持續(xù)存在，從而維持腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，保護(hù)酶活性，并支持CBF與腦氧代謝率之間的適當(dāng)耦連。因此，該方法可降低腦水腫和栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。成人研究數(shù)據(jù)顯示更傾向于采用α穩(wěn)態(tài)管理，因?yàn)槠淠鼙Ａ糇詣?dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，避免pH穩(wěn)態(tài)管理相關(guān)的過(guò)度腦血管擴(kuò)張。一項(xiàng)針對(duì)30名在32℃下接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩種策略的組織氧合情況相似，但pH穩(wěn)態(tài)組術(shù)后酸中毒更為明顯。此外，與pH穩(wěn)態(tài)相關(guān)的較差神經(jīng)結(jié)局被認(rèn)為與腦栓塞發(fā)生率較高有關(guān)。因此，2019年歐洲指南建議，成人輕度至中度低溫心臟手術(shù)期間采用α穩(wěn)態(tài)管理法。然而，由于目前尚無(wú)強(qiáng)有力的證據(jù)表明兩種方法絕對(duì)優(yōu)越，部分學(xué)者建議采用混合策略：降溫階段使用pH穩(wěn)態(tài)以實(shí)現(xiàn)最佳腦溫度分布，維持和復(fù)溫階段切換至α穩(wěn)態(tài)。目前，各機(jī)構(gòu)的規(guī)范可能存在差異，但大多數(shù)中心更傾向于成人HCA期間采用α穩(wěn)態(tài)管理，但麻醉醫(yī)生也必須考慮pH穩(wěn)態(tài)和混合策略的生理影響，根據(jù)手術(shù)具體情況和患者個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整酸堿平衡管理方案。

4.2.7 再灌注期間的腦保護(hù)

復(fù)溫階段需要額外保持警惕。當(dāng)通過(guò)弓部分支之一的FET支架啟動(dòng)全身灌注時(shí)，雙側(cè)rScO?可能會(huì)暫時(shí)下降。這種下降是由于泵體血流從單純腦灌注重新分配至全身循環(huán)引起的生理現(xiàn)象。隨著rScO?值逐漸恢復(fù)至基線(xiàn)水平，麻醉醫(yī)生必須了解其潛在生理機(jī)制和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，以避免誤判這些變化。再灌注階段，腦代謝活動(dòng)也會(huì)增加，存在充血或顱內(nèi)壓升高的潛在風(fēng)險(xiǎn)。已有多項(xiàng)研究表明，NIRS也可用于檢測(cè)這種過(guò)度腦灌注。應(yīng)通過(guò)NIRS或EEG評(píng)估腦電活動(dòng)，并可使用丙泊酚等藥物抑制腦代謝的突然增加，以防止再灌注損傷。再灌注還與高氧誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這是由活性氧（ROS）過(guò)量產(chǎn)生引起的。研究表明，腦再灌注期間ROS激增可能通過(guò)氧化應(yīng)激加重神經(jīng)元損傷，并增加術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。然而，相關(guān)證據(jù)仍不明確，關(guān)于心臟手術(shù)中高氧影響的支持和質(zhì)疑觀(guān)點(diǎn)均大量存在。值得注意的是，諸如CPB期間高氧對(duì)心臟手術(shù)后心血管并發(fā)癥發(fā)生的影響（CARDIOX）試驗(yàn)等研究報(bào)告稱(chēng)，盡管動(dòng)脈血氧分壓升高，但神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局無(wú)顯著差異。這種差異凸顯了目前缺乏精確的動(dòng)脈血氧分壓目標(biāo)值，且患者合并癥、高氧持續(xù)時(shí)間和吸入氧濃度滴定策略等因素均可能影響研究結(jié)果。在獲得更有力的證據(jù)之前，謹(jǐn)慎的策略是避免長(zhǎng)時(shí)間高氧，并在TARFET手術(shù)期間通過(guò)與灌注團(tuán)隊(duì)持續(xù)協(xié)作，實(shí)現(xiàn)接近正常氧合的再灌注。

目前，TARFET手術(shù)期間最佳的腦保護(hù)策略仍未確定。根據(jù)相關(guān)研究，腦保護(hù)的三個(gè)關(guān)鍵主要因素為停循環(huán)時(shí)間、腦溫度和腦灌注。盡管如此，關(guān)于這些因素的最佳組合仍存在爭(zhēng)議，因此需要在全面、多模式術(shù)中監(jiān)測(cè)的支持下，制定個(gè)體化、機(jī)構(gòu)特異性的規(guī)范。未來(lái)需要開(kāi)展高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)，以確立個(gè)體化灌注目標(biāo)，并評(píng)估量身定制的多模式監(jiān)測(cè)是否能轉(zhuǎn)化為更好的長(zhǎng)期神經(jīng)結(jié)局。

4.3 脊髓缺血

脊髓缺血（SCI）是TARFET術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，報(bào)告發(fā)生率為0%-24%。盡管TARFET相關(guān)的SCI風(fēng)險(xiǎn)低于胸腹主動(dòng)脈手術(shù)，但截癱或神經(jīng)功能障礙的發(fā)生仍會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率顯著增加。FET支架導(dǎo)致SCI的具體機(jī)制尚不清楚，但已確定多個(gè)關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)因素，包括FET裝置長(zhǎng)度和假腔延伸至肋間動(dòng)脈。脊髓通過(guò)肋間動(dòng)脈或腰動(dòng)脈獲得的血供主要來(lái)源于第9胸椎至第1腰椎節(jié)段。因此，F(xiàn)ET裝置植入范圍延伸至這些節(jié)段會(huì)增加SCI的風(fēng)險(xiǎn)。部分研究表明第10胸椎以上水平通常被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，也有研究提出將FET遠(yuǎn)端放置在第8胸椎左右是可行的，目前文獻(xiàn)中尚未確立統(tǒng)一的安全閾值。有研究表明，當(dāng)?shù)?胸椎至第3腰椎節(jié)段的肋間動(dòng)脈依賴(lài)假腔供血時(shí)，SCI的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。術(shù)前血清肌酐水平升高和術(shù)后低血壓也與SCI的發(fā)生概率獨(dú)立相關(guān)。中度HCA下ACP的實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)顯示，第10胸椎以下的脊髓血供嚴(yán)重減少，缺血90min后截癱發(fā)生率為60%，缺血持續(xù)時(shí)間超過(guò)120min則無(wú)法恢復(fù)。不同核心溫度下脊髓血供中斷的安全缺血時(shí)間可通過(guò)溫度系數(shù)（Q??）值2.2估算，即體溫每降低10℃，脊髓代謝需求降低2.2倍，因此缺血耐受時(shí)間隨降溫程度成比例延長(zhǎng)。這一證據(jù)強(qiáng)調(diào)了脊髓脆弱性與溫度管理之間的密切關(guān)系。

術(shù)前腦脊液引流（CSFd）被認(rèn)為是降低高�；颊咻p度癱瘓或截癱風(fēng)險(xiǎn)的一種措施。術(shù)前CSFd預(yù)防SCI的大多數(shù)證據(jù)來(lái)自胸主動(dòng)脈血管內(nèi)修復(fù)或胸腹主動(dòng)脈手術(shù)的研究，但近期也有研究探討了常規(guī)CSFd在TARFET手術(shù)患者中的預(yù)防應(yīng)用。對(duì)1931名接受 TARFET手術(shù)的A型主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究顯示，預(yù)防性CSFd顯著降低了高�；颊咝g(shù)后SCI的發(fā)生率（26.9%對(duì)比17.7%，p=0.029）。然而，目前的證據(jù)不足以支持TARFET手術(shù)期間常規(guī)預(yù)防性使用CSFd。此外，由于CSFd存在感染或血腫形成等潛在風(fēng)險(xiǎn)，其應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。因此，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的有效溝通對(duì)于確定CSFd的合適候選人至關(guān)重要。皮質(zhì)類(lèi)固醇、納洛酮、硫酸鎂或甘露醇等藥物也被建議用于脊髓保護(hù)，但缺乏強(qiáng)有力的臨床證據(jù)。此外，針對(duì)性的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)干預(yù)、標(biāo)準(zhǔn)化CSFd以及藥物治療在TARFET特定場(chǎng)景中的療效尚未明確確立。大多數(shù)機(jī)構(gòu)通常采用的規(guī)范將MAP維持在至少85-100mmHg，同時(shí)通過(guò)CSFd將腦脊液壓力維持在10-12mmHg以保護(hù)最佳脊髓灌注壓力，且引流速度不超過(guò)15mL/h。術(shù)后MAP管理對(duì)于降低TARFET手術(shù)后SCI、急性腎損傷和譫妄的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要，尤其是在老年或合并其他疾病的患者中。仍需通過(guò)多中心注冊(cè)研究和前瞻性試驗(yàn)進(jìn)一步研究，以更好地闡明這些關(guān)聯(lián)。

4.4 凝血功能障礙的管理

TARFET手術(shù)常導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能異常。術(shù)前灌注不足、血管損傷或炎癥，常導(dǎo)致凝血因子消耗和纖溶亢進(jìn)。這種凝血功能障礙在CPB后會(huì)進(jìn)一步加重，仍是主動(dòng)脈手術(shù)后的重要并發(fā)癥。CPB相關(guān)凝血功能障礙是多因素的，包括血液稀釋、凝血因子消耗、低溫、纖溶亢進(jìn)和肝素殘留效應(yīng)。多項(xiàng)研究表明，CPB期間纖維蛋白原水平通常會(huì)降低30%-50%，而體溫低于33℃會(huì)顯著損害血小板功能和凝血酶活性。因此，圍術(shù)期出血以及對(duì)血制品或凝血因子輸注的需求較為常見(jiàn)。為快速、針對(duì)性地糾正凝血功能障礙，全球高容量主動(dòng)脈中心常規(guī)使用纖維蛋白原濃縮物、凝血酶原復(fù)合物濃縮物（PCC），偶爾也使用重組凝血因子Ⅶa等凝血因子濃縮物。與新鮮冰凍血漿（FFP）相比，PCC能更快速有效地恢復(fù)維生素K依賴(lài)性凝血因子的水平。但PCC在血栓栓塞、術(shù)后急性腎損傷以及給藥方案等方面的研究結(jié)果不一致。然而，由于成本、監(jiān)管限制和機(jī)構(gòu)可獲得性等因素，大多數(shù)中心仍以FFP、冷沉淀及單采血小板等傳統(tǒng)血制品為術(shù)后凝血功能障礙管理的主要手段。應(yīng)提前與輸血科溝通，可確保血制品（尤其是預(yù)融FFP、血小板和冷沉淀）及時(shí)供應(yīng)，以避免大量出血時(shí)延誤治療。2024年成人心臟手術(shù)患者血液管理指南強(qiáng)調(diào)，主動(dòng)規(guī)劃、提前與輸血科溝通以及制定機(jī)構(gòu)個(gè)體化規(guī)范流程，以?xún)?yōu)化圍手術(shù)期止血效果。多項(xiàng)既往研究強(qiáng)烈支持通過(guò)血栓彈力圖（TEG）或旋轉(zhuǎn)血栓彈力測(cè)定法（ROTEM）等粘彈性檢測(cè)進(jìn)行常規(guī)止血功能基線(xiàn)評(píng)估。多項(xiàng)研究表明，與基于經(jīng)驗(yàn)性治療或標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查的輸血決策相比，由TEG或ROTEM指導(dǎo)的凝血因子和纖維蛋白原補(bǔ)充可減少血制品的使用。此外，有證據(jù)支持ROTEM指導(dǎo)的輸血方案可降低出血相關(guān)再次手術(shù)的發(fā)生率。然而，應(yīng)認(rèn)識(shí)到粘彈性檢測(cè)的若干局限性。有報(bào)告稱(chēng)ATAAD患者的凝血功能障礙狀態(tài)高度復(fù)雜且多因素，因此需專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)針對(duì)該場(chǎng)景的輸血方案，僅依賴(lài)ROTEM或TEG可能不夠充分。粘彈性檢測(cè)并不能替代傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查，標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)于全面評(píng)估凝血功能以及結(jié)合床旁檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)輸血仍至關(guān)重要。

三、術(shù)后管理

1、術(shù)后內(nèi)臟器官保護(hù)

術(shù)后肝功能障礙（PLD）是TARFET手術(shù)后的重要并發(fā)癥。隊(duì)列研究顯示，672名患者中PLD的發(fā)生率為27.5%，其發(fā)生與早期死亡率增加和嚴(yán)重不良結(jié)局相關(guān)。獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)前低血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、CPB時(shí)間延長(zhǎng)、肝酶水平升高、血小板減少和紅細(xì)胞輸注需求增加。若預(yù)計(jì)發(fā)生PLD，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓以支持肝灌注，提供針對(duì)性血小板輸注，并限制性紅細(xì)胞輸注同時(shí)使用自體血回輸技術(shù)，以降低輸血相關(guān)肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)。急性腎損傷（AKI）也是TARFET手術(shù)后的主要并發(fā)癥。現(xiàn)有最大規(guī)模的回顧性研究中， 466名患者中AKI的發(fā)生率為36.5%，根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷為3期AKI的患者，其住院死亡率（8.4%）和90天死亡率（16.3%）顯著升高，風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)AKI患者的5倍以上。AKI的大多數(shù)獨(dú)立危險(xiǎn)因素與PLD相似，且許多無(wú)法預(yù)防。由于CPB時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致這些主要并發(fā)癥的可糾正因素，提高手術(shù)熟練度和流程效率對(duì)于最大限度減少術(shù)后肝腎并發(fā)癥至關(guān)重要。此外，應(yīng)與手術(shù)團(tuán)隊(duì)就HCA期間的溫度控制進(jìn)行協(xié)調(diào)，對(duì)于縮短CPB時(shí)間也至關(guān)重要。

2、術(shù)后疼痛管理

有效控制急性和慢性疼痛仍是心臟麻醉醫(yī)生面臨的重大挑戰(zhàn)。多模式鎮(zhèn)痛策略已成為ERAS方案的重要組成部分，包括使用對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、加巴噴丁類(lèi)藥物、利多卡因和氯胺酮等藥物，以及選擇性應(yīng)用區(qū)域阻滯技術(shù)。與傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物為主的鎮(zhèn)痛方法相比，多模式鎮(zhèn)痛方案顯示出更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果、更低的阿片類(lèi)藥物需求以及更少的阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，普瑞巴林（術(shù)前150毫克，術(shù)后每日兩次，持續(xù)14天）單獨(dú)使用或與氯胺酮持續(xù)靜脈輸注（0.1mg/Kg/h，持續(xù)48h）聯(lián)合使用，可有效降低心臟術(shù)后持續(xù)疼痛的發(fā)生率。此外，椎旁阻滯等區(qū)域阻滯已被廣泛應(yīng)用，但也存在穿刺部位血腫和嚴(yán)重出血等風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)用中需謹(jǐn)慎實(shí)施并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。近年來(lái)，豎脊肌平面阻滯或胸骨旁阻滯作為胸骨正中切口患者的潛在有效鎮(zhèn)痛技術(shù)已引起關(guān)注，但關(guān)于其安全性和有效性的明確數(shù)據(jù)仍缺乏，仍需開(kāi)展持續(xù)研究以?xún)?yōu)化疼痛管理策略，最大限度減少并發(fā)癥并改善TARFET手術(shù)患者的生活質(zhì)量。

四、未來(lái)方向

如今，復(fù)雜主動(dòng)脈疾病的外科治療技術(shù)正在迅速發(fā)展。一種創(chuàng)新的用于左鎖骨下動(dòng)脈血運(yùn)重建的新型帶側(cè)支支架移植物已進(jìn)行了臨床前測(cè)試，這種人工血管可縮短脊髓和下半身停循環(huán)時(shí)間。FET支架的起始水平已被確認(rèn)為導(dǎo)致SCI的關(guān)鍵因素，而這種新型人工血管可將遠(yuǎn)端吻合口從3區(qū)或2區(qū)向1區(qū)近端移位。此外，弓部血管內(nèi)支架技術(shù)可能進(jìn)一步降低開(kāi)放手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并使手術(shù)更高效。這些進(jìn)展有助于在更輕度的低溫條件下實(shí)現(xiàn)更穩(wěn)定的NIRS和EEG，簡(jiǎn)化體溫和凝血功能管理，并在正性肌力藥物需求減少的情況下順利脫離CPB。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在復(fù)雜主動(dòng)脈手術(shù)的圍術(shù)期管理中也變得重要，這代表需考慮每位患者獨(dú)特的生理狀況、解剖特征和風(fēng)險(xiǎn)分層，從標(biāo)準(zhǔn)化方案轉(zhuǎn)向個(gè)體化管理。首先，藥物基因組學(xué)與患者特異性藥物策略的整合有望顯著影響麻醉藥物的選擇和劑量�；谒幬锘蚪M學(xué)數(shù)據(jù)的麻醉管理可能改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，并促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。其次，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還包括為腦和脊髓定制神經(jīng)保護(hù)技術(shù)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差異、脊髓側(cè)支血供變異性以及特殊情形的灌注不足等因素，需要個(gè)體化管理方案以減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。必須根據(jù)每位患者的個(gè)體生理反應(yīng)，解讀NIRS和pEEG等數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)調(diào)整灌注、麻醉深度和溫度目標(biāo)。最后，將大數(shù)據(jù)分析和AI整合到圍術(shù)期工作流程中具有巨大潛力�；跀�(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建的預(yù)測(cè)工具，有望為SCI、卒中、腎肝功能障礙或低心排綜合征等術(shù)后并發(fā)癥提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。近期研究強(qiáng)調(diào)了個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)分析在優(yōu)化器官保護(hù)措施中的關(guān)鍵作用。未來(lái)的研究應(yīng)致力于通過(guò)前瞻性研究驗(yàn)證這些策略，將麻醉管理定位為主動(dòng)脈手術(shù)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。

總結(jié)

TARFET手術(shù)為大范圍主動(dòng)脈疾病的治療提供了有效方法。盡管如此，TARFET仍面臨技術(shù)挑戰(zhàn)并具有較高的主要神經(jīng)和血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需要全面的跨學(xué)科合作和高度謹(jǐn)慎的術(shù)中麻醉管理。麻醉醫(yī)生在加強(qiáng)腦和脊髓保護(hù)、維持血流動(dòng)力學(xué)以及通過(guò)精密監(jiān)測(cè)技術(shù)協(xié)助手術(shù)決策方面發(fā)揮著重要作用。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的興起，麻醉管理將日益注重患者特異性藥物治療、定制化神經(jīng)保護(hù)方案以及采用為圍術(shù)期管理提供信息的預(yù)測(cè)分析工具。特別是，基于AI的風(fēng)險(xiǎn)分層可使麻醉醫(yī)生更好地預(yù)測(cè)和預(yù)防脊髓缺血、卒中和器官功能障礙等并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)前瞻性和個(gè)體化干預(yù)。這些新興實(shí)踐強(qiáng)調(diào)，麻醉管理是當(dāng)代主動(dòng)脈手術(shù)取得最佳結(jié)局的重要組成部分，而不僅僅是一種支持性角色。

任云 醫(yī)師

編譯

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

郭克芳 教授

審校

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

參考文獻(xiàn)

Jang M, Nam SB, Kim YJ, Woo JH, Song SW. Anesthetic Perspective on Total Arch Replacement With Frozen Elephant Trunk Surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. Published online November 7, 2025. DOI:10.1053/j.jvca.2025.11.007.