來(lái)源：康復(fù)那些事

前言

腦卒中后常出現(xiàn)步行能力的喪失或步態(tài)異常 ，如步行時(shí)不對(duì)稱 、穩(wěn)定性差與害怕跌倒等問題。雖約85％的患者可恢復(fù)一定的步行能力 ，但約有40％～68％的患者在站立期出現(xiàn)膝過伸的現(xiàn)象 ，嚴(yán)重影響患者的步行能力，是亟待解決的一個(gè)問題。

先搞懂：什么是膝過伸？

膝過伸（也稱為"膝反張"、"膝反屈畸形"或"鎖膝"現(xiàn)象）：是指在行走或站立過程中，患側(cè)下肢在支撐期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展（膝伸展角度大于5°）的情況。此時(shí)，患者會(huì)同時(shí)出現(xiàn)重心向后撤、患側(cè)髖關(guān)節(jié)過度屈曲、身體后傾的趨勢(shì)。

簡(jiǎn)單說(shuō)：正常站立時(shí)，膝關(guān)節(jié)處于自然伸直狀態(tài)（0°），而膝過伸則表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)向后過度伸展（如超過5°），形成"C"字形結(jié)構(gòu)。

膝過伸的危害有多大？

膝過伸除了步態(tài)參數(shù)的改變，還會(huì)降低步行效率及增加步行耗能，步行中反復(fù)過度伸展會(huì)牽拉膝關(guān)節(jié)后方的軟組織形成累積性損害，包括關(guān)節(jié)囊、軟骨、膝后韌帶及前交叉韌帶等，造成膝關(guān)節(jié)的疼痛和不穩(wěn)定，長(zhǎng)期更可能造成膝關(guān)節(jié)的慢性退化，阻礙康復(fù)進(jìn)程、影響心理狀態(tài)及降低生存質(zhì)量。

為什么會(huì)出現(xiàn)膝過伸？

造成腦卒中膝過伸現(xiàn)象的原因是多方面的，而且引起偏癱患者膝過伸的具體機(jī)制對(duì)于不同患者是不一樣的，臨床上需對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，以確定何種機(jī)制，方可進(jìn)行針對(duì)性的臨床康復(fù)處理。

主要機(jī)制如下：

1. 股四頭肌無(wú)力

此時(shí)患者?？可仙砬皟A、快速髖后伸，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直于過伸位，通過“鎖膝”增加膝部的穩(wěn)定性，避免患側(cè)下肢塌陷。

2. 股四頭肌張力高

股四頭肌張力高會(huì)牽張膝關(guān)節(jié)過度伸展，使膝關(guān)節(jié)處于僵直鎖住位而出現(xiàn)膝過伸。

3. 小腿三頭肌痙攣或跟腱攣縮、脛前肌無(wú)力

導(dǎo)致患者步行出現(xiàn)足下垂，以足外側(cè)和足尖著地，造成地面反作用力線提前越過膝關(guān)節(jié)前方而形成伸直力矩，同時(shí)阻礙了重心前移，從而形成膝過伸的代償狀態(tài)。

4. 髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮或髖伸展肌群無(wú)力

站立時(shí)間減少、久坐等易致髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮、骨盆旋后，這將影響髖關(guān)節(jié)和軀干的控制能力，致使患側(cè)下肢的負(fù)重力線改變，使軀干和骨盆前傾伴向患側(cè)旋后，重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。

5. 伸肌肌力和屈肌肌力嚴(yán)重不平衡

即屈肌肌力過小，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲—伸展力量不平衡及協(xié)調(diào)功能障礙，使膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，步行時(shí)需僵直鎖住位，膝過伸因此出現(xiàn)。

6. 本體感覺障礙

患側(cè)膝關(guān)節(jié)位置覺和運(yùn)動(dòng)覺減退，患者無(wú)法準(zhǔn)確感知膝關(guān)節(jié)位置，導(dǎo)致姿勢(shì)調(diào)節(jié)困難，患者可能會(huì)采取不正常的方式來(lái)補(bǔ)償這一缺失，從而表現(xiàn)為膝過伸。

膝過伸的康復(fù)評(píng)估

1. 一般檢查

包括下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍、本體感覺、痙攣、肌肉力量、平衡功能、疼痛和運(yùn)動(dòng)功能等。

2. 步態(tài)和步行能力檢查

①目測(cè)步態(tài)分析法：先在側(cè)方觀察小腿縱軸與大腿縱軸的夾角，如果存在過伸時(shí)，膝關(guān)節(jié)會(huì)向后凸而使下肢呈一個(gè)反弓形。

②步行功能檢查：可進(jìn)行10m步行測(cè)試、起立—步行測(cè)試和６min步行能力測(cè)試等。

③步態(tài)分析儀檢查：如果具備條件，可使用儀器進(jìn)行步態(tài)分析，獲得患者步行時(shí)的相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行相關(guān)性分析。

3. X 光檢查

正常時(shí)，股骨大轉(zhuǎn)子與外踝的連線經(jīng)過Ludloff三角形下角的后側(cè)。分別拍腦卒中患者在站立位負(fù)重時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)的前后位和側(cè)位片，觀察股骨大轉(zhuǎn)子與外踝的連線是否位于膝關(guān)節(jié)前方。該檢查可確定患者是否存在膝過伸，同時(shí)還可以確定是否存在骨化現(xiàn)象。在側(cè)位片上，即可測(cè)量股骨與脛骨軸線的夾角，即股脛關(guān)節(jié)的過度伸展角度。

通常，一般人膝關(guān)節(jié)均為0°伸直位，但亦有部分人、尤其是女性會(huì)存在生理性膝過伸的情況，但檢查時(shí)并無(wú)合并臨床相關(guān)癥狀和體征。

膝過伸的預(yù)防措施

膝過伸是腦卒中后常見的異常步態(tài)，一旦發(fā)生將很難糾正，以下是幾項(xiàng)預(yù)防措施：

1. 抗痙攣體位擺放

早期床上抗痙攣體位的擺放可以有效預(yù)防下肢伸肌痙攣，促進(jìn)功能恢復(fù)，對(duì)膝過伸有良好的預(yù)防作用。

2. 本體感覺再訓(xùn)練

在腦卒中早期進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)各方向的主被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)方向由近端向遠(yuǎn)端、幅度由小到大。此外，常用的本體感覺訓(xùn)練方法還包括負(fù)重訓(xùn)練、下肢閉鏈運(yùn)動(dòng)（自行車訓(xùn)練）、“晃動(dòng)訓(xùn)練”（不穩(wěn)定平面上的站立練習(xí)）等。

3. 降低下肢伸肌張力訓(xùn)練

通過主動(dòng)及被動(dòng)牽拉跟腱或站斜板可降低患者小腿三頭肌張力，改善跖屈內(nèi)翻，預(yù)防膝過伸。

4. 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練

采用不同體位下踝背伸訓(xùn)練、橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及髖、膝、踝關(guān)節(jié)的分離抗阻訓(xùn)練等方法加強(qiáng)膝部肌群力量及控制能力，從而提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，預(yù)防膝過伸。

5. 延緩初次站立訓(xùn)練時(shí)間

腦卒中早期，患者下肢負(fù)重能力不足，站立或行走時(shí)只能取膝過伸進(jìn)行代償。因此，腦卒中早期應(yīng)避免站立、行走訓(xùn)練，待患側(cè)下肢分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)且下肢控制能力改善后再進(jìn)行站立訓(xùn)練，患者能控制下肢后，保持膝關(guān)節(jié)屈曲約5°進(jìn)行行走練習(xí)，以防止膝過伸發(fā)生，切忌過早負(fù)重行走。

膝過伸的治療方法

1. 基礎(chǔ)訓(xùn)練：

①本體感覺訓(xùn)練

關(guān)節(jié)擠壓，促進(jìn)本體感覺輸入。

主動(dòng)屈伸患腿，閉眼感知運(yùn)動(dòng)軌跡。

②糾正肌肉失衡

強(qiáng)化薄弱肌群肌力：用助動(dòng)一主動(dòng)一抗阻訓(xùn)練加強(qiáng)臀肌、股四頭肌、腘繩肌和脛前肌肌力。

? 例如：俯臥位下主動(dòng)屈膝，進(jìn)行腘繩肌肌力訓(xùn)練。

? 例如：橋式運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化臀肌力量及核心控制。

? 例如：坐位下伸膝，進(jìn)行股四頭肌肌力訓(xùn)練。

? 例如：脛前肌訓(xùn)練，臥位或坐位踝背伸，抗阻勾腳。

抑制肌群過高的張力：可以通過輕柔按摩、牽伸或站斜板等方法降低小腿三頭肌、股四頭肌張力。

2. 控制膝過伸常規(guī)訓(xùn)練：

①控制訓(xùn)練：仰臥位，膝下放置泡沫軸，患側(cè)小腿自然下垂，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，保持3~5秒后緩慢屈膝放下。

②股四頭肌肌力和耐力訓(xùn)練：采用綁式沙袋或股四頭肌訓(xùn)練椅。

③上下樓梯控制訓(xùn)練：治療師站于患者身后，用膝關(guān)節(jié)抵患肢腘窩處，患腿站立負(fù)重保持0～15s，健腿做上下樓梯運(yùn)動(dòng)20遍。

④倒走訓(xùn)練：患側(cè)伸髖屈膝，注意防止患腿支撐相膝過伸；可以應(yīng)用膝關(guān)節(jié)支架或支具防止膝過伸；輔助行走訓(xùn)練時(shí)，治療師一手輔助或膝關(guān)節(jié)輔助患膝腘窩處防止行走時(shí)膝過伸，另一手輔助患側(cè)骨盆上緣防止行走畫圈 。

⑤蹲馬步訓(xùn)練：患者雙上肢平舉，屈髖屈膝位，囑患者重心盡可能后移。必要時(shí)治療師抵住患者雙髖、雙膝雙足加以保護(hù)。

⑥靠墻靜蹲訓(xùn)練：雙腳與肩同寬，患側(cè)腳稍向前，背部貼墻緩慢下蹲，膝關(guān)節(jié)角度保持在90°左右（不超過腳尖）。

⑦提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，屈膝站立或行走。

3. 矯形器應(yīng)用

①膝關(guān)節(jié)矯形器：限制過伸，提供穩(wěn)定性。

②踝足矯形器：糾正足下垂，改善整體力線。

編輯：陸廉 聲明：部分圖文為廣告，內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。