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用藥不當(dāng)，心衰更重！這十類(lèi)藥物需重點(diǎn)監(jiān)控

撰文：Key

心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)“心衰”）作為一種全球范圍內(nèi)持續(xù)增長(zhǎng)的心血管疾病，給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。心衰患者常合并多種心血管及非心血管疾病，導(dǎo)致多重用藥現(xiàn)象普遍。盡管指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT）和器械治療已顯著改善了患者預(yù)后，但臨床中仍有多類(lèi)常用藥物可能在不經(jīng)意間加重心衰或誘發(fā)急性失代償。

近期，《歐洲心力衰竭雜志》發(fā)布了一份重要共識(shí)，系統(tǒng)梳理了可能誘發(fā)或加重心衰的藥物類(lèi)別，為臨床實(shí)踐提供了識(shí)別和避免有害藥物暴露的實(shí)用指導(dǎo)[1]。本文就該共識(shí)核心內(nèi)容進(jìn)行解讀，以饗讀者。

圖1 文獻(xiàn)截圖[1]

多重用藥：心衰管理中的隱形挑戰(zhàn)

心衰患者常因多種合并癥而面臨“多藥并用”的困境，這不僅增加了藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、降低了治療依從性，甚至導(dǎo)致GDMT劑量不足。此外，某些藥物可能通過(guò)直接損害心肌收縮力，或通過(guò)增加心臟前、后負(fù)荷等血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制，誘發(fā)新發(fā)心衰或使原本穩(wěn)定的心衰病情惡化。研究顯示，藥物間不良相互作用的風(fēng)險(xiǎn)隨用藥數(shù)量呈指數(shù)級(jí)上升：服用2種藥物時(shí)風(fēng)險(xiǎn)約為13%，而當(dāng)用藥達(dá)到或超過(guò)7種時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)可飆升至82%[2]。

藥物相關(guān)性心衰的發(fā)生并非隨機(jī)性臨床事件，而是一個(gè)具備明確時(shí)間規(guī)律與病理生理機(jī)制的動(dòng)態(tài)過(guò)程。不同類(lèi)別的藥物可呈現(xiàn)差異顯著的臨床進(jìn)程軌跡：如α1受體阻滯劑與NSAIDs可在用藥后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)引發(fā)急性心衰；蒽環(huán)類(lèi)藥物及TZDs類(lèi)藥物則常在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)導(dǎo)致早期慢性心功能損害；而長(zhǎng)期應(yīng)用NSAIDs或蒽環(huán)類(lèi)藥物遲發(fā)性心臟毒性，甚至可在治療結(jié)束后數(shù)年才表現(xiàn)為遲發(fā)性心衰（圖2）。這一時(shí)間分層特征提示，藥物心臟毒性具有時(shí)序依賴(lài)性，其臨床識(shí)別與風(fēng)險(xiǎn)管理需結(jié)合具體藥物的作用機(jī)制與時(shí)間窗口進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。

圖2 藥物所誘發(fā)心衰的時(shí)間規(guī)律

主要藥物類(lèi)別風(fēng)險(xiǎn)詳解與臨床建議

圖3 加重或誘發(fā)心衰的主要藥物類(lèi)別

（一）降糖藥物：謹(jǐn)慎選擇，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

• 噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）：如羅格列酮和吡格列酮，這類(lèi)藥物雖能有效降低血糖，但會(huì)增加液體潴留及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。因此，糖尿病合并心衰患者應(yīng)避免使用，宜換用具有明確心血管安全性的降糖藥，如鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑。

• 二肽基肽酶-4抑制劑（DPP-4i）：總體安全性良好，但沙格列汀與心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加明確相關(guān)，應(yīng)避免用于心衰或高風(fēng)險(xiǎn)患者。西格列汀、利格列汀和阿格列汀等藥物風(fēng)險(xiǎn)中性，但仍需持續(xù)監(jiān)測(cè)。

• 磺脲類(lèi)藥物：觀察性研究提示其心衰與死亡風(fēng)險(xiǎn)可能高于二甲雙胍，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未予證實(shí)。建議在糖尿病心衰患者中謹(jǐn)慎使用此類(lèi)藥物，并優(yōu)先選擇心血管安全性更優(yōu)的藥物。

（二）抗心律失常藥物：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

• I類(lèi)抗心律失常藥物：包括氟卡尼、丙吡胺、普羅帕酮和普魯卡因胺，這類(lèi)藥物具有負(fù)性肌力作用，可能加重心衰，因此應(yīng)避免用于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）或結(jié)構(gòu)性心臟病患者。對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性異�；蛉毖奶囟ㄉ溲�?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者，可考慮使用。

• III類(lèi)抗心律失常藥：索他洛爾可損害心功能，加重心衰，避免用于嚴(yán)重左心室收縮功能不全患者。決奈達(dá)隆會(huì)增加癥狀性HFrEF患者的死亡率與心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，在此類(lèi)患者中禁用。與地高辛、β受體阻滯劑等聯(lián)用需警惕相互作用。

• 非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（CCB，如維拉帕米、地爾硫?）：負(fù)性肌力作用明顯，應(yīng)避免用于HFrEF患者。二氫吡啶類(lèi)CCB（如氨氯地平）在嚴(yán)格控制下可用于頑固性高血壓或心絞痛。

（三）抗真菌藥物：權(quán)衡利弊，合理使用

• 伊曲康唑：具有負(fù)性肌力作用和致心律失常風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)避免用于合并嚴(yán)重左心室收縮功能不全的心衰或心衰高風(fēng)險(xiǎn)患者。僅在無(wú)更安全的抗真菌替代藥物時(shí)使用，并需密切監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量。此外，伊曲康唑作為強(qiáng)效CYP3A4抑制劑，其與多種心血管藥物（如CCB、他汀、依普利酮）的相互作用需嚴(yán)密監(jiān)控。

• 兩性霉素B：存在劑量依賴(lài)性心臟毒性及可逆性心衰風(fēng)險(xiǎn)，需避免過(guò)量（>1.5mg/kg/d），注意監(jiān)測(cè)低鉀血癥，并根據(jù)需要調(diào)整地高辛治療。

• 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素（如克拉霉素、紅霉素）：與心衰及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，尤其在慢阻肺急性加重或社區(qū)獲得性肺炎治療中。心衰患者應(yīng)盡量避免，可選用阿奇霉素等替代。

（四）抗高血壓藥物：避免使用有害藥物

• α1受體阻滯劑（如多沙唑嗪）：可能增加心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，不推薦用于心衰患者。如因良性前列腺增生必須使用，需在聯(lián)用β受體阻滯劑前提下謹(jǐn)慎使用。

• 中樞性α2受體激動(dòng)劑（如莫索尼定、可樂(lè)定）：莫索尼定在HFrEF患者中增加死亡率，應(yīng)避免使用。可樂(lè)定雖有血流動(dòng)力學(xué)益處，但需警惕心動(dòng)過(guò)緩等副作用。

• 米諾地爾：與心衰惡化、心律失常及死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，不推薦用于心衰患者。

（五）鎮(zhèn)痛與抗炎藥物：避免或謹(jǐn)慎使用

非甾體抗炎藥（NSAIDs，包括非選擇性藥物與COX-2抑制劑）：通過(guò)水鈉潴留、拮抗利尿劑等多種機(jī)制誘發(fā)或加重心衰。因此心衰患者應(yīng)避免或極其謹(jǐn)慎地使用此類(lèi)藥物。

（六）麻醉藥物：權(quán)衡利弊，擇善而從

揮發(fā)性麻醉劑（如七氟烷、地氟烷）血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，可用于維持麻醉。異丙酚在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可使用。依托咪酯對(duì)循環(huán)抑制輕，單次誘導(dǎo)劑量通常安全。氯胺酮因可能引起兒茶酚胺耗竭和增加心肌氧耗，不適用于嚴(yán)重心衰、冠脈疾病或高血壓患者。右美托咪定需警惕其引起心動(dòng)過(guò)緩和低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。

（七）神經(jīng)與精神系統(tǒng)藥物：謹(jǐn)慎用藥，密切監(jiān)測(cè)

• 抗癲癇藥：卡馬西平過(guò)量有心臟毒性，不穩(wěn)定心衰患者應(yīng)慎用。普瑞巴林與心衰新發(fā)或加重有關(guān)，HFrEF患者使用時(shí)需密切監(jiān)測(cè)體液狀態(tài)。

• 多巴胺受體激動(dòng)劑（如普拉克索、卡麥角林）：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，已有心臟病或高齡患者使用需謹(jǐn)慎并密切監(jiān)測(cè)。

• 心境穩(wěn)定劑與抗精神病藥：鋰鹽具有心臟毒性，禁用于HFrEF患者，可選用丙戊酸或拉莫三嗪替代。氯氮平有誘發(fā)心肌炎和心肌病的風(fēng)險(xiǎn)，起始治療時(shí)需高度警惕。

（八）呼吸系統(tǒng)藥物：步履維艱，更需如履薄冰

• β2受體激動(dòng)劑：作為慢阻肺的基石治療，其正性變時(shí)、變力作用可能加重心衰患者的心臟負(fù)擔(dān)。共識(shí)建議，在合并心衰的患者中使用需嚴(yán)格評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益，力求最低有效劑量和頻率，并考慮聯(lián)合其他更安全的維持治療方案。

（九）糖皮質(zhì)激素：過(guò)猶不及，反受其害

長(zhǎng)期或大劑量使用可導(dǎo)致水鈉潴留并增加多種心血管風(fēng)險(xiǎn)因子。共識(shí)建議，心衰患者應(yīng)避免長(zhǎng)期或高劑量使用。短期沖擊療法在特定急性心衰患者中可能有益，但需在專(zhuān)科指導(dǎo)下進(jìn)行。

（十）抗腫瘤藥物：心臟保護(hù)，刻不容緩

• 蒽環(huán)類(lèi)藥物：具有顯著的劑量依賴(lài)性心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，可于治療期間或治療后數(shù)年出現(xiàn)急性或慢性心臟毒性，常可導(dǎo)致心衰。因此，心臟保護(hù)策略至關(guān)重要，需密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)干預(yù)。

• 烷化劑（如環(huán)磷酰胺）：高劑量時(shí)急性心衰風(fēng)險(xiǎn)顯著，預(yù)防關(guān)鍵在于劑量控制與風(fēng)險(xiǎn)分層。

• 氟尿嘧啶類(lèi)藥物（如5-氟尿嘧啶、卡培他濱）：主要毒性機(jī)制為冠脈痙攣，可引發(fā)心絞痛、心肌炎、Takotsubo綜合征或射血分?jǐn)?shù)降低的心衰。持續(xù)靜脈輸注的患者風(fēng)險(xiǎn)更高。一旦出現(xiàn)相關(guān)癥狀或心功能下降，應(yīng)立即停藥處理。

• HER2靶向治療：具有不同程度的心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)為左心室功能不全和心衰。常規(guī)心臟監(jiān)測(cè)與個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有助于安全使用這類(lèi)藥物。

• VEGF抑制劑及多激酶抑制劑（如舒尼替尼）：具有不同的心衰和心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)，建議在使用期間常規(guī)開(kāi)展心血管系統(tǒng)評(píng)估，并主動(dòng)控制相關(guān)危險(xiǎn)因素。

• 紫杉烷類(lèi)藥物（如紫杉醇、多西他賽）：心臟毒性一般較低，主要表現(xiàn)為輕度、可逆性的心功能影響。但對(duì)聯(lián)合用藥，尤其是有蒽環(huán)類(lèi)藥物暴露史的患者，仍需密切監(jiān)測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)。

• 免疫調(diào)節(jié)劑（如沙利度胺、來(lái)那度胺）：與血栓形成、心律失常及偶發(fā)心衰相關(guān)，在老年或合并使用類(lèi)固醇的患者中風(fēng)險(xiǎn)更高。

• 免疫檢查點(diǎn)抑制劑：可能誘發(fā)罕見(jiàn)的免疫相關(guān)性心肌炎，發(fā)生率約1%，但暴發(fā)性病例死亡率超過(guò)40%，需高度警惕。

• 蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米、卡非佐米）：可導(dǎo)致高血壓、心律失常和左心室功能障礙。其中卡非佐米的心衰風(fēng)險(xiǎn)更高，機(jī)制可能與氧化損傷及線粒體功能障礙有關(guān)。

小結(jié)

綜上所述，藥物可能誘發(fā)或加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)貫穿整個(gè)治療周期，從起始處方到長(zhǎng)期隨訪，皆需保持警覺(jué)。臨床實(shí)踐必須超越“用藥-觀察”的被動(dòng)模式，轉(zhuǎn)向“預(yù)測(cè)-預(yù)防-監(jiān)測(cè)-干預(yù)”的主動(dòng)管理體系。通過(guò)系統(tǒng)化用藥審核、多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)分層和患者全程教育，才能真正識(shí)別并規(guī)避這些“藥理陷阱”。

參考文獻(xiàn)：

[1] Abdin A, Bauersachs J, Abdelhamid M, et al. Pharmacologic pitfalls in heart failure: A guide to drugs that may cause or exacerbate heart failure. A European Journal of Heart Failure expert consensus document. Eur J Heart Fail. 2025 Dec 11.

[2] Caughey GE, Shakib S, Barratt JD, et al. Use of Medicines that May Exacerbate Heart Failure in Older Adults: Therapeutic Complexity of Multimorbidity. Drugs Aging. 2019 May;36(5):471-479.

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責(zé)任編輯：銀子

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