近日，團(tuán)隊(duì)保險(xiǎn)理賠律師何帆、陳偉成功代理了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛二審案件，當(dāng)事人王XX在某保險(xiǎn)公司購買了重疾險(xiǎn)。后病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤。保險(xiǎn)公司認(rèn)為甲狀腺嗜酸性腫瘤是交界性腫瘤，不屬于合同約定的重大疾病，不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)。王XX找到了我們保險(xiǎn)理賠律師團(tuán)隊(duì)，保險(xiǎn)律師何帆、陳偉經(jīng)過研討并作為王XX的代理律師，提出了非常專業(yè)的保險(xiǎn)理賠代理意見，最終獲得了法院的理賠支持。

案情介紹：

2012年8月11日，案外人徐XX向XX保險(xiǎn)公司江蘇分公司投保“國壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn)（2012版）”，被保險(xiǎn)人王XX，保險(xiǎn)金額10萬元，保險(xiǎn)期間終身，標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)2320元，合同生效日期2012年8月12日。投保人徐XX、被保險(xiǎn)人王XX在《電子投保確認(rèn)單》上簽名，確認(rèn)已了解保險(xiǎn)條款及責(zé)任免除等規(guī)定?！秶鴫劭祵幗K身重大疾病保險(xiǎn)（2021版）利益條款》第五條定義了40種重大疾病。2023年2月6日至10日，王XX在江蘇省人民醫(yī)院接受甲狀腺手術(shù)。2023年2月13日，病理診斷為：（甲狀腺右葉及峽部）符合惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤，被認(rèn)為非惡性腫瘤。2023年4月14日，王XX提交理賠申請，XX保險(xiǎn)公司江蘇分公司認(rèn)為該病情不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的重大疾病，未受理申請。

保險(xiǎn)公司上訴稱：

1.腫瘤分為三種：惡性、良性、交界性。交界性腫瘤系良性腫瘤與惡性腫瘤之間的一個(gè)中間狀態(tài)，具有不確定性，即有可能發(fā)展成惡性腫瘤，也有可能不會(huì)發(fā)展成惡性腫瘤。王XX所患腫瘤（右葉）甲狀腺腫瘤（嗜酸細(xì)胞腫瘤）屬于惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤。

2.《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（二）》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人在其提供的保險(xiǎn)合同格式條款中對非保險(xiǎn)術(shù)語所作的解釋符合專業(yè)意義，或者雖不符合專業(yè)意義，但有利于投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人的，人民法院應(yīng)予認(rèn)可。保險(xiǎn)合同格式條款中對非保險(xiǎn)術(shù)語所作的解釋應(yīng)符合專業(yè)意義，只有在不符合專業(yè)意義的情形下才做對被保險(xiǎn)人有利的解釋。本案中，案涉保險(xiǎn)條款中惡性腫瘤是非保險(xiǎn)術(shù)語，對惡性腫瘤的定義使用的是《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》對于重大疾病的定義，結(jié)合我國重大疾病保險(xiǎn)發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）的國際經(jīng)驗(yàn)，共同制定的疾病定義，符合專業(yè)意義。

3.當(dāng)被保險(xiǎn)人符合合同約定的某種條件時(shí)保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，是對保險(xiǎn)責(zé)任的約定而非是責(zé)任免除的約定。案涉保險(xiǎn)合同約定當(dāng)被保險(xiǎn)人所患腫瘤符合“惡性”時(shí)，保險(xiǎn)人給付保險(xiǎn)金，這是對保險(xiǎn)責(zé)任的約定。而被保險(xiǎn)人所患腫瘤為“交界性”，不是“惡性”，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

案件結(jié)果：

二審維持原判，即XX江蘇分公司于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付王XX理賠款 10 萬元。