在第二十屆上海國(guó)際乳腺癌論壇（SIBCS）上，來(lái)自全國(guó)各地的乳腺癌診療領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者齊聚申城，共謀乳腺癌診療發(fā)展的未來(lái)。本次論壇以“甘廿不忘，生生不息”為主題，旨在傳承老一輩專(zhuān)家的開(kāi)拓精神，見(jiàn)證乳腺癌診療技術(shù)從循證醫(yī)學(xué)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展。

在這樣的學(xué)術(shù)盛會(huì)中，【腫瘤醫(yī)學(xué)論壇】有幸采訪了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院的熊慧華教授。熊教授在乳腺癌治療領(lǐng)域有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其所在的醫(yī)院在多學(xué)科診療模式方面也取得了顯著成效。本次采訪圍繞 HR+/HER2-早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的個(gè)體化方案制定、CDK4/6抑制劑在中國(guó)患者中的應(yīng)用選擇以及多學(xué)科診療模式的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)等關(guān)鍵問(wèn)題展開(kāi)，為乳腺癌診療領(lǐng)域的專(zhuān)業(yè)發(fā)展提供了寶貴的思路與經(jīng)驗(yàn)。

?特邀專(zhuān)家?

熊慧華 教授

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師

武漢同濟(jì)醫(yī)院乳腺婦瘤及淋巴系統(tǒng)腫瘤科主任

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員

中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)腫瘤靶向?qū)I(yè)委員會(huì)委員

長(zhǎng)江學(xué)術(shù)帶乳腺聯(lián)盟副主委

湖北省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤內(nèi)科治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委

武漢醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員

主持國(guó)家自然科學(xué)基金兩項(xiàng)，發(fā)表論文20余篇

主要研究方向：惡性腫瘤化學(xué)治療與惡性腫瘤放射拮抗

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：近年來(lái)HR+/HER2-早期乳腺癌的內(nèi)分泌治療模式逐步從傳統(tǒng)內(nèi)分泌治療演進(jìn)為有選擇的內(nèi)分泌聯(lián)合靶向的強(qiáng)化治療策略。但在臨床實(shí)踐中，如何將這些研究成果真正落實(shí)到個(gè)體患者的治療決策中，依然是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。請(qǐng)您跟我們分享一下，在制定HR+/HER2-早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的個(gè)體化方案時(shí)，您認(rèn)為最關(guān)鍵的考量因素和依據(jù)有哪些？

熊慧華教授：

在制定輔助內(nèi)分泌治療方案時(shí)，醫(yī)生的決策思路就像一個(gè)“拼圖”過(guò)程，需要將以下幾塊關(guān)鍵的“拼圖”碎片有機(jī)地組合起來(lái)，才能勾勒出最清晰、最合理的治療路徑。這些關(guān)鍵考量因素和依據(jù)主要包括：

(一）腫瘤生物學(xué)特征和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層

腫瘤自身的生物學(xué)行為是決定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和治療強(qiáng)度的核心依據(jù)。這包括解剖學(xué)分期與病理學(xué)因素，如腫瘤大?。═）、淋巴結(jié)狀態(tài)（N）、組織學(xué)分級(jí)、Ki-67指數(shù)以及淋巴血管侵犯等。T分期越高、淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)目越多（尤其是≥4個(gè)），復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；此外高分級(jí)以及Ki-67高表達(dá)也提示患者具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

另外多基因檢測(cè)工具如Oncotype DX?、MammaPrint等可通過(guò)量化腫瘤基因組特征，進(jìn)一步細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)分層，可幫助避免過(guò)度治療或明確強(qiáng)化治療的必要性。

（二）患者的“個(gè)人畫(huà)像”與治療耐受性：平衡療效與生活質(zhì)量

治療方案的選擇必須結(jié)合患者的整體健康狀況和耐受性，避免因治療毒性影響依從性或生活質(zhì)量。因此需要綜合考慮患者年齡﹑月經(jīng)狀態(tài)以及合并癥情況等（如是否有骨質(zhì)疏松，心血管異常和代謝異常，是否有血栓風(fēng)險(xiǎn)等）。還需要考慮治療藥物的副作用以及患者對(duì)生活質(zhì)量的需求，比如有些患者可能為了更好的療效而愿意承受CDK4/6抑制劑的血液學(xué)毒性，而另一些則可能更看重生活品質(zhì)。

（三）治療方案的療效循證學(xué)依據(jù)﹑治療時(shí)間及安全性證據(jù)

符合Monarch E或NATALEE標(biāo)準(zhǔn)的高危特征，推薦在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上聯(lián)合CDK4/6抑制劑（阿貝西利或瑞波西利）2-3年。醫(yī)生需要和患者充分溝通與患者具體特征匹配相應(yīng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、治療時(shí)長(zhǎng)和不良反應(yīng)，避免“超適應(yīng)癥”用藥或遺漏關(guān)鍵獲益人群。

（四）動(dòng)態(tài)隨訪與治療策略調(diào)整：基于療效和耐受的“再評(píng)估”

治療過(guò)程中需通過(guò)定期隨訪（如影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物、不良反應(yīng)評(píng)估）監(jiān)測(cè)療效和耐受性，若出現(xiàn)明確的疾病進(jìn)展或不可耐受的毒性，需及時(shí)調(diào)整方案（如更換內(nèi)分泌藥物、暫?；蛲Ｓ冒邢蛩幬铮?。

總而言之，制定HR+/HER2-早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療方案是一個(gè)基于循證醫(yī)學(xué)、利用多維信息進(jìn)行精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并緊密結(jié)合患者個(gè)人情況與意愿的、動(dòng)態(tài)的、共同決策的過(guò)程。 核心在于：不遺漏任何一個(gè)需要強(qiáng)化治療的高?；颊?，同時(shí)避免對(duì)低危患者進(jìn)行過(guò)度治療。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：在CDK4/6抑制劑廣泛應(yīng)用于HR+/HER2-早期乳腺癌輔助治療的背景下，您認(rèn)為應(yīng)如何結(jié)合中國(guó)患者特征（如發(fā)病年齡更輕），為患者選擇合適的CDK4/6抑制劑？

熊慧華教授：

結(jié)合中國(guó)患者特征，為患者選擇合適的CDK4/6抑制劑，我認(rèn)為應(yīng)建立一個(gè) “療效、安全性與患者特質(zhì)三維匹配” 的決策模型。具體而言，需從以下幾個(gè)層面進(jìn)行深入剖析：

（一）緊扣循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：不同CDK4/6抑制劑具有不同的“身份證”

不同的CDK4/6抑制劑有不同的獲批的臨床試驗(yàn)證據(jù)，例如阿貝西利基于Monarch E研究，其入組人群相對(duì)更為高危，且2025年ESMO會(huì)議報(bào)道其7年OS提升1.8%。中國(guó)年輕患者中，符合這些“高危”特征的比例相對(duì)較高。因此，對(duì)于明確符合MonarchE標(biāo)準(zhǔn)的高危中國(guó)患者（無(wú)論年齡），阿貝西利是擁有最強(qiáng)適應(yīng)癥和循證依據(jù)的選擇。瑞波西利基于NATALEE研究，其適應(yīng)癥更廣，涵蓋II期和III期患者，包括淋巴結(jié)陰性伴高危因素（如腫瘤大小、分級(jí)）或1-3枚淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者。換言之，它覆蓋了一部分MonarchE研究未納入的“中危”患者，其設(shè)計(jì)采用了較長(zhǎng)療程（3年）和較低劑量（400mg），旨在平衡療效與安全性。 由于中國(guó)患者年輕、絕經(jīng)前多，意味著病程更長(zhǎng)，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。瑞波西利較廣的適應(yīng)癥，為那些“非最高危但仍有顯著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)”的年輕患者（如淋巴結(jié)1-3枚陽(yáng)性但無(wú)其他高危因素，或淋巴結(jié)陰性但腫瘤大、分級(jí)差）提供了一個(gè)重要的強(qiáng)化治療選項(xiàng)。

（二）聚焦中國(guó)患者特征：年輕與絕經(jīng)前狀態(tài)帶來(lái)的特殊考量

年輕患者對(duì)未來(lái)生活有更長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃，對(duì)“治愈”和降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的渴望更強(qiáng)烈，因此對(duì)有效但有一定毒性的治療耐受度可能更高。但同時(shí)，他們正處于事業(yè)和家庭的黃金期，對(duì)治療期間的生活質(zhì)量（如能否正常工作、照顧家庭）也有很高要求。不同CDK4/6抑制劑不良反應(yīng)譜應(yīng)該差異化管理。

（三）可及性與醫(yī)保覆蓋情況

在中國(guó)，不同CDK4/6i的價(jià)格、醫(yī)保覆蓋及臨床經(jīng)驗(yàn)不同，這也會(huì)影響最終的選擇。

總而言之，在中國(guó)HR+/HER2-早期乳腺癌輔助治療中，為更年輕的患者選擇CDK4/6抑制劑，應(yīng)該是一個(gè) “先看證據(jù)，再看風(fēng)險(xiǎn)，最后匹配個(gè)體” 的精細(xì)化過(guò)程。

《腫瘤醫(yī)學(xué)論壇》：在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院這樣一家頂尖的綜合性醫(yī)院，多學(xué)科診療是保障醫(yī)療質(zhì)量的核心，您的團(tuán)隊(duì)在乳腺癌多學(xué)科診療模式方面，有哪些獨(dú)特的經(jīng)驗(yàn)和成功案例可以分享？

熊慧華教授：

非常榮幸能分享我們團(tuán)隊(duì)在乳腺癌多學(xué)科診療方面的一些實(shí)踐與思考。在多學(xué)科診療模式已經(jīng)成為頂尖醫(yī)院“標(biāo)配”的今天，我們認(rèn)為，MDT的精髓在于理念上的“融合”﹑決策的前移和流程上的“閉環(huán)”。我們的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)可以概括為：“以患者為中心的決策前移、執(zhí)行追蹤與全程關(guān)懷”。

理念融合是指打破傳統(tǒng)單一科室的壁壘，讓外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科、核醫(yī)學(xué)科、生殖醫(yī)學(xué)科、內(nèi)科、心理科乃至康復(fù)科等多學(xué)科專(zhuān)家圍繞同一患者展開(kāi)深度討論，從不同專(zhuān)業(yè)視角碰撞出最優(yōu)治療方案的火花，真正實(shí)現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。

決策前移是指在患者初次就診、影像學(xué)或穿刺活檢提示惡性腫瘤時(shí)，以患者為中心，多學(xué)科會(huì)診制定個(gè)體化治療方案，讓患者盡早獲得精準(zhǔn)的診斷和最適合的治療方向。例如對(duì)于年輕患者，在制定治療方案前，生殖醫(yī)學(xué)專(zhuān)家會(huì)同步介入，提供生育力保存咨詢(xún)；對(duì)于年紀(jì)較大的合并心肝腎功能不全或有嚴(yán)重合并癥的患者，在治療之前必須充分和內(nèi)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生溝通，為后續(xù)治療保駕護(hù)航。

流程上的“閉環(huán)”則強(qiáng)調(diào)治療執(zhí)行過(guò)程中的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整，到治療結(jié)束后的隨訪管理與長(zhǎng)期關(guān)懷，形成一個(gè)環(huán)環(huán)相扣、無(wú)縫銜接的完整鏈條，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都不遺漏、每個(gè)決策都有依據(jù)。我們團(tuán)隊(duì)對(duì)治療方案的實(shí)施過(guò)程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或療效不佳的情況，確保治療按計(jì)劃有序推進(jìn)。例如在對(duì)一例her2陽(yáng)性的乳腺癌患者實(shí)施新輔助治療過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)患者腎功能突然異常升高，及時(shí)腎內(nèi)科和風(fēng)濕免疫科MDT，最后患者確診合并IG4相關(guān)腎病，經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理，患者腫瘤及合并癥都得到治愈。

MDT最終的目標(biāo)，是將各個(gè)學(xué)科的知識(shí)與技術(shù)，無(wú)縫對(duì)接到一位具體患者的完整診療路徑中，真正實(shí)現(xiàn) “以患者為中心” 的現(xiàn)代醫(yī)療理念。

指導(dǎo)專(zhuān)家：熊慧華教授 編輯：momo

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