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耐藥菌、補(bǔ)液坑全避開

撰文：吳櫻

感染性腹瀉是兒科常見急癥，更是全球5歲以下兒童死亡的重要病因。WHO數(shù)據(jù)顯示，2017年全球17億兒童感染腹瀉，超40萬例死于并發(fā)癥；我國(guó)其占兒科門診量10%~20%，北方秋冬以輪狀病毒為主，南方夏季細(xì)菌性腹瀉高發(fā)。近年病原譜變化顯著，輪狀、諾如病毒仍是主流，但HBoV2、星狀病毒等新病原涌現(xiàn)；ESBL-E大腸埃希菌等耐藥菌流行，可延長(zhǎng)住院3~5天、增費(fèi)2~3倍[1]。筆者結(jié)合最新指南，從多維度為臨床規(guī)范診療提供參考[2]。

診斷技術(shù)：精準(zhǔn)定位病原，少走彎路

傳統(tǒng)病原學(xué)檢測(cè)（如細(xì)菌培養(yǎng)、抗原檢測(cè)）因靈敏度低、耗時(shí)長(zhǎng)難以滿足臨床需求，而分子診斷、生物標(biāo)志物及人工智能技術(shù)的應(yīng)用，推動(dòng)腹瀉診療進(jìn)入“精準(zhǔn)時(shí)代”。

（一）分子診斷：快速定位病原與耐藥基因

聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)憑借高靈敏度、高特異性，可實(shí)現(xiàn)早期快速診斷，尤其適用于病毒及難培養(yǎng)細(xì)菌的檢測(cè)；宏基因組二代測(cè)序（mNGS）更是突破性進(jìn)展——將疑難感染病例診斷時(shí)間從7天縮短至48小時(shí)，不僅能檢測(cè)高致病性或罕見病原體，還可明確耐藥基因型，為精準(zhǔn)用藥提供依據(jù)。臨床建議：對(duì)免疫缺陷患兒、重癥腹瀉及暴發(fā)疫情，若傳統(tǒng)檢測(cè)陰性但高度懷疑感染，可采用mNGS補(bǔ)充診斷[3]。

（二）生物標(biāo)志物：區(qū)分腹瀉類型與病原

糞便鈣衛(wèi)蛋白（FC）是腸道炎癥的重要標(biāo)志物：FC≥50μg/g提示腸道炎癥，F(xiàn)C>250μg/g可鑒別侵襲性腹瀉（敏感度88%，特異度78%），幫助判斷是否需抗感染治療；血清降鈣素原（PCT）、可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）可區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性腹瀉，其中sTREM-1鑒別能力更優(yōu)，能減少不必要的抗菌藥物使用[4]。

（三）人工智能：提升診斷效率與精度

AI技術(shù)在腹瀉診斷中嶄露頭角：AI數(shù)字病理學(xué)設(shè)備，對(duì)蛔蟲、鞭蟲等寄生蟲卵的檢測(cè)精度達(dá)94.9%，適用于全球多地區(qū)樣本；基于Faster R-CNN技術(shù)的算法，可快速定位糞便中紅細(xì)胞、白細(xì)胞及真菌，準(zhǔn)確率84%，單樣本處理時(shí)間僅732秒，為臨床實(shí)時(shí)檢測(cè)提供技術(shù)支撐。AI不僅提升診斷效率，還能減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)，尤其適合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。

不規(guī)范診療：臨床危害與公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)

當(dāng)前兒童感染性腹瀉診療中，抗菌藥物濫用、補(bǔ)液不規(guī)范等問題突出，不僅加劇患兒病情，還引發(fā)耐藥危機(jī)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（一）抗菌藥物濫用：耐藥性加速升級(jí)

全球范圍內(nèi)抗菌藥物濫用現(xiàn)象普遍：低收入國(guó)家兒童腹瀉非處方抗生素使用率約69%；中國(guó)一項(xiàng)覆蓋14省5.3萬余名0~6歲兒童的調(diào)查顯示，35.12%監(jiān)護(hù)人在兒童腹瀉時(shí)自行使用抗生素，其中中部地區(qū)（40.61%）高于東部（32.98%）與西部（35.37%）。濫用直接導(dǎo)致耐藥率飆升：大腸埃希菌、傷寒沙門菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明的耐藥率超50%，肺炎克雷伯菌對(duì)第三代頭孢菌素的耐藥率從2005年10%升至2010年20%以上。若不加以控制，未來可能出現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”，使腹瀉治療陷入無藥可用的困境[5-6]。

（二）誤診誤治：誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥

60%-70%急性腹瀉由病毒或非感染性因素引起，抗菌藥物對(duì)此無效。盲目用藥會(huì)破壞腸道菌群平衡，延長(zhǎng)病程，繼發(fā)偽膜性腸炎（發(fā)生率15%25%）、抗生素相關(guān)性腹瀉（AAD）及侵襲性真菌感染。更危險(xiǎn)的是，部分細(xì)菌感染禁用抗生素：如O157腸出血性大腸埃希菌感染，抗生素會(huì)加重志賀毒素介導(dǎo)的細(xì)胞毒性，顯著增加溶血尿毒綜合征（HUS）風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)志賀毒素痢疾桿菌感染時(shí)，β-內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類等抗生素可能誘發(fā)細(xì)菌SOS反應(yīng)，促使志賀毒素釋放增加，同樣升高HUS發(fā)生率[7-8]。

（三）經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：醫(yī)療資源與社會(huì)成本雙增

不規(guī)范診療不僅危害健康，還帶來沉重經(jīng)濟(jì)壓力。不規(guī)范診療使直接醫(yī)療費(fèi)用增加3-4倍。此外，重癥腹瀉導(dǎo)致的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育，其間接經(jīng)濟(jì)損失占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的0.2%-0.5%，凸顯規(guī)范診療的社會(huì)價(jià)值。

規(guī)范化診療體系：構(gòu)建“精準(zhǔn)-循證-全程”管理模式

結(jié)合《兒童急性感染性腹瀉病診療規(guī)范（2020年版）》及最新證據(jù)，規(guī)范化診療需從病原診斷、藥物使用、補(bǔ)液治療及耐藥防控四方面突破，形成閉環(huán)管理。

（一）早期病原學(xué)送檢：精準(zhǔn)診斷的前提

抗菌藥物使用會(huì)降低糞便細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率，因此需在發(fā)病早期、未用藥前采集糞便樣本送檢。臨床常用診斷手段包括：血培養(yǎng)排查血行播散感染；糞便鏡檢初步識(shí)別異常細(xì)胞、寄生蟲；糞便培養(yǎng)明確致病菌；核酸/抗原檢測(cè)快速定位病毒或耐藥基因。提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)病原學(xué)送檢的重視度，是精準(zhǔn)診療的核心基礎(chǔ)[9]。

（二）合理使用抗菌藥物：避免濫用的關(guān)鍵

中國(guó)CDC 2020年數(shù)據(jù)顯示，兒童感染性腹瀉中病毒性感染占92.67%（輪狀病毒85.74%、腺病毒4.28%、諾如病毒2.82%），細(xì)菌性感染僅占7.20%（沙門菌3.58%、副溶血弧菌1.78%），真菌及其他感染0.13%。但實(shí)際臨床中，部分地區(qū)抗生素使用率超60%[10]，中國(guó)藥學(xué)會(huì)數(shù)據(jù)顯示超七成腹瀉患兒無需使用抗生素。規(guī)范用藥需遵循“兩步原則”：第一步明確病原，僅細(xì)菌性感染（如沙門菌、彎曲菌感染）需用抗生素；第二步根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇藥物，避免經(jīng)驗(yàn)用藥。

（三）優(yōu)先口服補(bǔ)液：安全經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)液方案

脫水是腹瀉患兒的主要死亡原因，補(bǔ)液治療至關(guān)重要。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，口服補(bǔ)液鹽（ORS）療效與靜脈輸液相當(dāng)，且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便[11]，WHO明確建議：輕、中度脫水患兒優(yōu)先使用ORS，減少不必要的靜脈輸液。2019-2020年全國(guó)數(shù)據(jù)顯示，兒童感染性腹瀉ORS使用率僅為42.05%~44.68%，仍有較大提升空間。臨床需加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的宣教，普及ORS使用方法，同時(shí)規(guī)范靜脈輸液指征 。

（四）耐藥應(yīng)對(duì)策略：從治療到預(yù)防

針對(duì)耐藥菌危機(jī)，需采取“精準(zhǔn)治療+疫苗預(yù)防”雙軌策略：治療層面，基于藥敏試驗(yàn)實(shí)施個(gè)體化方案——ESBL-E大腸埃希菌感染優(yōu)先選用碳青霉烯類藥物，CRKP感染采用多黏菌素聯(lián)合碳青霉烯，通過藥物協(xié)同降低耐藥篩選壓力；預(yù)防層面，推廣輪狀病毒疫苗接種，加速諾如病毒疫苗臨床轉(zhuǎn)化，從源頭減少耐藥基因傳播。

結(jié)語

兒童感染性腹瀉的規(guī)范診療需突破傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，構(gòu)建以精準(zhǔn)診斷為基礎(chǔ)、循證用藥為核心、全程管理為保障的現(xiàn)代體系。未來臨床需聚焦三大方向：加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測(cè)與防控，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力，創(chuàng)新疫苗與預(yù)防策略。通過醫(yī)防融合機(jī)制，實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)治療向主動(dòng)預(yù)防的轉(zhuǎn)變，最終降低疾病負(fù)擔(dān)，守護(hù)兒童健康。

參考文獻(xiàn)：

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本文來源：醫(yī)學(xué)界兒科頻道

責(zé)任編輯：葉子

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