遺傳性血管性水腫患兒麻醉管理

一例罕見(jiàn)病遺傳性血管性水腫患兒的麻醉管理

疾病概述

遺傳性血管性水腫（Hereditary Angioedema, HAE）是一種罕見(jiàn)的、常染色體顯性遺傳的補(bǔ)體系統(tǒng)缺陷病，因患者體內(nèi)缺乏C1 酯酶抑制劑（C1-INH）或其功能異常，導(dǎo)致血管通透性增加，引起皮膚和黏膜下組織反復(fù)水腫。該病具有家族遺傳傾向，全球發(fā)病率約為1/100000~1/50000，男女發(fā)病率無(wú)顯著差異。

常見(jiàn)病因

01

C1酯酶抑制物基因

C1酯酶抑制物基因出現(xiàn)缺失、插入、異位，產(chǎn)生終止密碼子，這些突變會(huì)影響C1酯酶抑制物功能，出現(xiàn)C1酯酶抑制物水平降低或者功能缺陷。

02

凝血因子12基因

非C1酯酶抑制物缺乏型的患者C1酯酶抑制物濃度和功能均正常，其中部分患者由于凝血因子12基因突變，會(huì)影響凝血與纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致黏膜出血的臨床表現(xiàn)。

03

纖溶酶原基因

纖溶酶是C1酯酶抑制物的靶酶，無(wú)論是C1酯酶抑制物基因突變，還是纖溶酶原基因突變或二者相互作用，都會(huì)引起纖溶系統(tǒng)的異常活躍從而致病。

04

血管生成素-1基因

血管生成素-1的損傷與血管性水腫有關(guān)聯(lián)，并且血管生成素-1的突變體是遺傳性血管性水腫的致病基礎(chǔ)，其致病機(jī)制還有待進(jìn)一步完善。

臨床癥狀

01 皮膚黏膜水腫

02胃腸道水腫

03上呼吸道水腫

01

皮膚黏膜水腫

最常見(jiàn)癥狀，表現(xiàn)為局限性、非凹陷性水腫，多突然發(fā)作，無(wú)瘙癢、無(wú)紅斑（與蕁麻疹不同）。

好發(fā)部位：面部（眼瞼、唇、舌）、四肢、生殖器（如陰囊、外陰）等，水腫可累及皮下或黏膜下組織，持續(xù)2~5 天自行緩解，消退后不留痕跡。

02

胃腸道水腫

腸壁黏膜水腫引發(fā)劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，易被誤診為“急腹癥”（如闌尾炎），但無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞升高，腹痛隨水腫消退而緩解。

03

上呼吸道水腫

最危險(xiǎn)的癥狀，喉頭或咽喉部水腫可導(dǎo)致聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)窒息危及生命，需緊急處理（是HAE 患兒致死的主要原因）。

疾病診斷

01 臨床表現(xiàn)

02家族史

03實(shí)驗(yàn)室檢查

01

臨床表現(xiàn)

核心診斷線(xiàn)索：HAE的典型表現(xiàn)為反復(fù)、突發(fā)、局限性、非凹陷性水腫。

02

家族史

重要參考依據(jù)：HAE 為常染色體顯性遺傳，約75% 的患者有陽(yáng)性家族史（家族中存在類(lèi)似反復(fù)水腫發(fā)作的成員）。但需注意，約25% 的患者為散發(fā)病例（由新發(fā)基因突變導(dǎo)致），因此無(wú)家族史不能排除診斷。

03

實(shí)驗(yàn)室檢查

確診關(guān)鍵： 實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷 HAE 的核心，主要檢測(cè)補(bǔ)體成分及 C1INH 的水平和功能。

04

鑒別診斷

排除其他類(lèi)似疾病：需與以下疾病區(qū)分，避免誤診：

• 獲得性血管性水腫：繼發(fā)于自身免疫病（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡）、淋巴增殖性疾�。ㄈ缌馨土觯┑龋珻1INH水平和功能降低，但C1q 水平也降低。

• 過(guò)敏或藥物性血管性水腫：常伴蕁麻疹、瘙癢，C1INH水平和功能、補(bǔ)體（C4、C1q）均正常，停藥或抗過(guò)敏治療后緩解。

病例資料

基本信息

現(xiàn)病史

既往史

值得一提的是，患兒在2022年于外院行甲狀舌管囊腫切除手術(shù)時(shí)，考慮到遺傳性血管神經(jīng)性水腫可能存在氣道相關(guān)的致命風(fēng)險(xiǎn)，在行甲狀舌管囊腫手術(shù)后為患兒做了預(yù)防性的氣管切開(kāi)處理。安全度過(guò)圍術(shù)期后，拔除了氣切套管，目前氣切造口已痊愈。

麻醉管理

01 多學(xué)科會(huì)診

由于患兒病情特殊，為保障患兒圍術(shù)期安全，術(shù)前普外科邀請(qǐng)了耳鼻喉科、PICU、中醫(yī)科以及麻醉科（患兒既往罕見(jiàn)病診斷以及長(zhǎng)期延續(xù)性治療所在科室）進(jìn)行多學(xué)科討論。

耳鼻喉科

耳鼻喉科值班二線(xiàn)醫(yī)生會(huì)在患者整個(gè)圍手術(shù)期待命，隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。

PICU

若患兒術(shù)后出現(xiàn)喉頭水腫，拔管困難，可帶管送PICU進(jìn)一步治療，必要時(shí)氣管切開(kāi)。

中醫(yī)科

術(shù)前一天皮下注射拉那利尤單抗1支，術(shù)前2小時(shí)輸注新鮮冰凍血漿，術(shù)前1小時(shí)皮下注射艾替班特。

麻醉科

麻醉誘導(dǎo)盡量避免應(yīng)激反應(yīng)，減少氣道刺激，術(shù)中注意觀(guān)察有無(wú)水腫變化，術(shù)后根據(jù)喉頭有無(wú)水腫決定是否拔管，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。

普外科

結(jié)合各科意見(jiàn)，跟家屬交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如出現(xiàn)喉頭水腫，緊急情況下為保證患兒生命安全可行氣管切開(kāi)。

02 術(shù)前準(zhǔn)備

為防止手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)喉頭水腫等情況，術(shù)前我們進(jìn)行了充分的討論與評(píng)估，做好多方準(zhǔn)備，盡量避免氣管切開(kāi)，除了全院多學(xué)科會(huì)診，耳鼻喉科醫(yī)生也全程待命。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一天，皮下注射拉那利尤單抗1支，術(shù)前2小時(shí)輸注新鮮冰凍血漿，術(shù)前1小時(shí)皮下注射艾替班特并備用。同時(shí)，麻醉誘導(dǎo)前備好纖支鏡、困難氣道搶救車(chē)、聯(lián)系耳鼻喉科醫(yī)生待命。

麻醉誘導(dǎo)：完善術(shù)前以及誘導(dǎo)前相關(guān)物品準(zhǔn)備后，予以咪達(dá)唑侖4mg、芬太尼0.2mg，順苯磺阿曲庫(kù)銨7mg，吸入七氟烷，甲強(qiáng)龍40mg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，到達(dá)合適麻醉深度后，置入可視喉鏡充分暴露聲門(mén)，聲門(mén)顯露尚可，未見(jiàn)明顯上呼吸道黏膜水腫癥狀，可視下置入氣管導(dǎo)管并妥善固定。

麻醉維持：術(shù)中予以瑞芬太尼+七氟烷維持麻醉。

03 術(shù)中管理

術(shù)中使用纖支鏡檢查上呼吸道情況，未見(jiàn)明顯黏膜水腫征象。整個(gè)麻醉過(guò)程生命體征平穩(wěn)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1h13min，出血量2ml，尿量200ml，術(shù)中共輸注350ml復(fù)方電解質(zhì)。

04 術(shù)后轉(zhuǎn)歸

術(shù)后再次用纖支鏡檢查主氣道及聲門(mén)無(wú)水腫，按計(jì)劃進(jìn)行拔管，拔管后無(wú)聲門(mén)水腫及聲音沙啞。為防止術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)急性呼吸道梗阻、窒息等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，回PICU繼續(xù)觀(guān)察和治療。第二天轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后第三天順利出院。

詳細(xì)病例管理過(guò)程見(jiàn)PPT（可上下滑動(dòng)）

總 結(jié)

1

?詳細(xì)病史采集：明確患者發(fā)病頻率、誘因（如手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等）、既往發(fā)作時(shí)的癥狀（尤其是氣道受累情況）及治療史（如使用C1酯酶抑制劑等）。

?藥物審查：避免使用可能誘發(fā)發(fā)作的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等。

?預(yù)防性治療：術(shù)前根據(jù)患者情況，遵醫(yī)囑使用C1酯酶抑制劑、激肽釋放酶抑制劑等預(yù)防發(fā)作。

?備齊搶救設(shè)備：準(zhǔn)備好氣管插管工具、纖維支氣管鏡、環(huán)甲膜穿刺套件等，以備氣道梗阻時(shí)緊急使用。

2

?麻醉方式選擇：優(yōu)先選擇局部麻醉或區(qū)域麻醉，若需全身麻醉，盡量避免使用可能誘發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的藥物。

?氣道管理：密切監(jiān)測(cè)氣道情況，保持氣道通暢，避免氣道刺激（如喉鏡操作、氣管插管過(guò)深等）。

?循環(huán)監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率等循環(huán)指標(biāo)，及時(shí)處理低血壓等情況（避免使用可能加重水腫的藥物）。

?避免誘因：減少手術(shù)創(chuàng)傷，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免低體溫、感染等誘發(fā)因素。

3

?密切監(jiān)測(cè)：術(shù)后至少觀(guān)察24-48小時(shí)，監(jiān)測(cè)有無(wú)血管性水腫發(fā)作跡象（如面部、口唇、咽喉腫脹，呼吸困難等）。

?疼痛管理：選擇對(duì)HAE影響小的鎮(zhèn)痛藥物，避免使用NSAIDs。

?及時(shí)處理發(fā)作：若出現(xiàn)血管性水腫發(fā)作，立即給予C1酯酶抑制劑等針對(duì)性治療，同時(shí)保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管切開(kāi)或環(huán)甲膜穿刺。

結(jié) 語(yǔ)

總之，遺傳性血管性水腫的麻醉管理需術(shù)前充分準(zhǔn)備，多學(xué)科協(xié)作，術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)，全程警惕氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，確保患者安全。