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治療不充分導(dǎo)致的梅毒進(jìn)展……

梅毒的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期容易漏診，在臨床上，這病就是個(gè)麻煩事。The Lancet Infectious Diseases曾發(fā)布的一個(gè)梅毒病例，患者多次治療不好，甚至還有腦膜炎癥狀，這究竟是怎么一回事？我們一起來看看梅毒的復(fù)雜面孔！

圖1：文獻(xiàn)截圖

5次入院，曲折的梅毒治療過程

某年6月，一名28歲男性因全身皮疹伴手足掌側(cè)受累前來急診就診。

詢問患者得知，他早在一個(gè)月前，就因陰囊無痛性潰瘍在外院急診看過病，當(dāng)時(shí)查螺旋體抗體陽性，快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR）1:2，診斷為原發(fā)性梅毒，隨即給予肌肉注射芐星青霉素治療，同時(shí)給予了頭孢曲松治療淋病。治療后潰瘍很快愈合。

然而，3周后，患者又因出現(xiàn)全身瘙癢性斑丘疹，累及手足而入院。同時(shí)還出現(xiàn)口腔潰瘍和肌肉酸痛?；颊咔巴T診就診，醫(yī)生考慮為過敏性皮炎，給予口服抗組胺藥物和激素軟膏外用，癥狀無緩解。

隨后患者又出現(xiàn)新癥狀！陣發(fā)性頭痛、頸部疼痛，無畏光、怕聲，無嘔吐。由于8年前有病毒性腦膜炎病史，患者擔(dān)心顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)，遂來就診。否認(rèn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)癥狀，否認(rèn)視聽覺異常。

查體：生命體征平穩(wěn)。皮膚科檢查見散在于全身的環(huán)狀斑丘疹，手足見結(jié)節(jié)樣皮疹（圖1）。口腔見數(shù)個(gè)潰瘍，基底紅腫（圖2）。血常規(guī)示白細(xì)胞10.0×109/L。生化提示肌酐由基線0.8mg/dL升至1.33mg/dL，尿常規(guī)未查，肝功能正常。HIV抗體陰性，HIV RNA檢測(cè)未見異常。梅毒螺旋體抗體陽性，RPR 1:8。

圖1：患者全身環(huán)狀黃斑丘疹和手部結(jié)節(jié)性皮疹

圖2：口腔見數(shù)個(gè)潰瘍

腰穿檢查：腦脊液常規(guī)示W(wǎng)BC 2/μL，單核細(xì)胞占100%，葡萄糖72mg/dL，蛋白31mg/dL。腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（VDRL）陰性。

進(jìn)一步詢問病史，患者回憶起初次就診時(shí)注射了三針?biāo)幬铮簝舍樇绮考∽?，藥液呈琥珀色透明；一針臀部肌注，為乳白色渾濁液體。

除此之外未再進(jìn)行其他治療。之后患者再無高危性行為。綜合分析，我們?cè)\斷患者一個(gè)月前在他院就診時(shí)已為原發(fā)性梅毒，梅毒進(jìn)展為繼發(fā)期。遂給予2.4MU芐星青霉素肌注，即刻出院。

奇怪的是，24小時(shí)內(nèi)，患者皮疹輕度加重，自訴發(fā)熱，伴畏寒、頭痛加重、全身肌肉酸痛加重，四肢末梢出現(xiàn)神經(jīng)病理性疼痛。患者再次來我院急診就診。

讀到這里，你是不是腦海里也產(chǎn)生了一些問題：為什么治療后卻出現(xiàn)了一系列癥狀？患者梅毒為什么會(huì)進(jìn)展為繼發(fā)期？為什么要對(duì)患者進(jìn)行腦脊液檢查？

不要著急，留個(gè)懸念~保留這3個(gè)問題，我們繼續(xù)往下看。

本例梅毒面臨五大挑戰(zhàn)，這些要點(diǎn)你必須知道！

▌1. 早期梅毒潰瘍表現(xiàn)不典型，容易誤診漏診

原發(fā)性梅毒發(fā)病時(shí)間為感染后10-90天，平均21天。原發(fā)性梅毒的特征性表現(xiàn)是在梅毒螺旋體侵入部位出現(xiàn)的硬下疳。但臨床上硬下疳的表現(xiàn)可以多種多樣，除了典型表現(xiàn)，還可表現(xiàn)為多發(fā)、疼痛、起膿皰等，極易與皰疹、淋病、外傷等混淆。因此臨床上要提高警惕，對(duì)所有可疑皮損進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測(cè)以避免漏診。

▌2. 繼發(fā)梅毒皮損表現(xiàn)多樣，易與其他皮膚病混淆

繼發(fā)梅毒皮損的特點(diǎn)是對(duì)稱性、多形性，以軀干、四肢近端及手足為主要受累部位，一般無自覺癥狀。皮疹可迅速泛發(fā)全身，對(duì)稱分布，形態(tài)多樣，可為斑疹、丘疹、壞疽、膿皰、濕疣等。

本例患者初始表現(xiàn)為瘙癢性斑丘疹，就診時(shí)被誤診為過敏性皮炎。此外繼發(fā)梅毒還可出現(xiàn)脫發(fā)、粘膜損害等表現(xiàn)，極易與銀屑病、藥疹、紅斑狼瘡等混淆。

▌3. 單次芐星青霉素肌注是早期梅毒的首選方案

原發(fā)性、繼發(fā)性及早期隱性梅毒的首選治療方案是單次2.4MU芐星青霉素肌肉注射。

本例患者如在初診時(shí)即給予足量規(guī)范的芐星青霉素治療，可避免繼發(fā)梅毒的發(fā)生。因此我們建議，所有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房都應(yīng)常備足量規(guī)格的芐星青霉素，一旦診斷梅毒，即刻給予規(guī)范治療，避免病情進(jìn)展。

▌4. 腦脊液檢查在排除神經(jīng)梅毒中的應(yīng)用

本例患者由于頭痛癥狀以及治療不規(guī)范病史，治療組進(jìn)行了腰穿檢查。腦脊液VDRL陰性，排除了神經(jīng)梅毒。事實(shí)上，對(duì)存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征者，或晚期梅毒（心血管梅毒、晚期良性梅毒）患者，均應(yīng)常規(guī)行腦脊液檢查，因?yàn)橛?0%-40%的患者可合并無癥狀性神經(jīng)梅毒。值得注意的是，HIV感染者合并梅毒時(shí)神經(jīng)梅毒發(fā)生率明顯增高，需要警惕。

▌5.赫氏反應(yīng)反應(yīng)的識(shí)別與處理

10%-25%的梅毒患者在接受青霉素治療后的12-24小時(shí)內(nèi)可出現(xiàn)JHR，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹加重、頭痛、肌痛等全身癥狀。多見于早期梅毒，可能與治療前梅毒螺旋體負(fù)荷較高有關(guān)。JHR反應(yīng)多為自限性，對(duì)癥支持治療即可，但臨床醫(yī)生需向患者說明，以免引起恐慌。

參考文獻(xiàn)：

[1] Lorenz Z, Rybolt L, Ghanem KG, Shiroky-Kochavi J. A patient with secondary syphilis following incomplete treatment of primary infection. Lancet Infect Dis. 2023;23(11):e497-e504. doi:10.1016/S1473-3099(23)00211-6.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界皮膚頻道

責(zé)任編輯：葉子

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