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心源性哮喘和支氣管哮喘如何鑒別？

“醫(yī)生！快！喘不上氣了！”家屬的喊聲里帶著哭腔。一位60多歲的男性患者，面色灰白，額頭沁滿冷汗，上半身被迫前傾坐著，每一次吸氣都伴隨著尖銳的哨音和深深的肋間凹陷。護(hù)士急促匯報(bào)：“血氧85%，心率135次/分，雙肺滿布哮鳴音……”

“支氣管哮喘急性發(fā)作？”你的第一反應(yīng)是不是這個(gè)？當(dāng)你正準(zhǔn)備下達(dá)激素和支氣管擴(kuò)張劑的醫(yī)囑時(shí)，被一旁主任打斷，讓你再聽診患者心臟，做心電圖和超聲！

呼吸困難是臨床最常見的主訴之一，而心源性呼吸困難更是最險(xiǎn)峻、最考驗(yàn)醫(yī)生基本功的“雷區(qū)”。能否快速識別并正確處理，直接關(guān)系到患者的生死存亡。今天小界邀請了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的蒲鵬老師，為我們講解心源性呼吸困難總論，帶大家了解其相關(guān)基礎(chǔ)理論知識，鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘等。

一、定義與本質(zhì)

1. 定義：心源性呼吸困難是因心臟泵血功能下降，導(dǎo)致肺循環(huán)淤血和氧合不足，引起呼吸不適。與勞力、體位、夜間陣發(fā)性呼吸困難密切相關(guān)，需與肺源性、血液性呼吸困難鑒別。

二、臨床特征

根據(jù)肺淤血和水腫的嚴(yán)重程度，呼吸困難可以有不同的表現(xiàn)形式：

1

勞力性呼吸困難：

• 呼吸困難發(fā)生在體力活動時(shí)，休息后自行緩解。

• 體力活動時(shí)四肢血流量增加，回心血量增多，肺淤血加重。

• 體力活動時(shí)心率加快，舒張期縮短，左室充盈減少，肺循環(huán)淤血加重。

• 機(jī)體需氧量增加，但衰竭的左心室不能相應(yīng)地提高心輸出量，因此機(jī)體缺氧進(jìn)一步加重，刺激呼吸中樞，使呼吸加深加快，出現(xiàn)呼吸困難。

2

夜間陣發(fā)性呼吸困難：

• 發(fā)生在夜間，患者突然憋醒，需要30分鐘或更長時(shí)間方能緩解。

• 患者入睡后由端坐位改為臥立位，下半身靜脈回流增加，水腫液吸收入血液循環(huán)也多，加重肺淤血。

• 入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，使小氣管收縮，氣道阻力增大。

• 熟睡后中樞對傳入神經(jīng)的敏感性減低，只有當(dāng)肺淤血較為嚴(yán)重、動脈血氧分壓降低到一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，使患者感到呼吸困難而驚醒。（若患者在氣促咳嗽的同時(shí)伴有哮鳴音，稱心源性哮喘。）

3

端坐呼吸：

• 平臥幾分鐘后出現(xiàn)呼吸困難，需要坐位，仍然氣喘。

（1）端坐位時(shí)下肢血液回流減少，肺淤血減輕。

（2）膈肌下移，胸腔容積增大，肺活量增加，通氣改善。

（3）端坐位可以改善下肢水腫液的吸收，使血容量減低，減輕肺淤血。

4

心源性休克：

• 持續(xù)性低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，且持續(xù)30min以上，需要循環(huán)支持。

• 血流動力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟指數(shù)≤2.2L·min?1·m?2（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L·min?1·m?2（無循環(huán)支持時(shí)）。

• 組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺；尿量顯著減少（<30ml/h），甚至無尿；意識障礙；代謝性酸中毒。

三、支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別診斷

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責(zé)任編輯：銀子

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