突然“糊涂”的王爺爺，讓家屬和醫(yī)生都犯了難

今年85歲的王爺爺，身體一直不錯(cuò)，只是最近一年記性差了些，偶爾會(huì)忘記剛剛說(shuō)過(guò)的話，家人覺得這是“人老了的正?，F(xiàn)象”，沒有太在意。

前不久，王爺爺夜里上廁所時(shí)，不小心被地毯絆倒，摔成了髖部骨折。急診入院、手術(shù)非常成功 。本以為手術(shù)順利，恢復(fù)起來(lái)只是時(shí)間問題。然而，術(shù)后第三天夜里，值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)王爺爺開始“胡言亂語(yǔ)”了 。

他先是說(shuō)床上有小蟲子在爬，接著又掙扎著要下床，說(shuō)自己要趕緊回家去喂雞。家人來(lái)探望時(shí)，他竟然連最疼愛的大孫子都認(rèn)不出來(lái)，情緒時(shí)而焦躁不安，時(shí)而又呆滯木訥。

“醫(yī)生，我爸這是怎么了？是不是本來(lái)就有的老年癡呆癥，因?yàn)檫@次摔跤和手術(shù)，徹底惡化了？”王爺爺?shù)呐畠航辜钡貑枴?/p>

醫(yī)生檢查后搖了搖頭：“這不是單純的癡呆加重，王爺爺這是得了‘譫妄’?！?/p>

譫妄？癡呆？這兩者有什么區(qū)別？王爺爺摔跤住院，是不是還隱藏著其他更危險(xiǎn)的問題？

這個(gè)真實(shí)案例，幾乎每天都在醫(yī)院的病房里上演。它揭示了一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)：對(duì)于像王爺爺這樣的老年人來(lái)說(shuō)，**譫妄（Delirium）、癡呆（Dementia）、和衰弱（Frailty）**這三個(gè)問題，早已不是獨(dú)立存在的個(gè)體，而是纏繞在一起，互相影響的“連鎖陷阱” 。

更令人擔(dān)憂的是，一項(xiàng)針對(duì)歐洲老年醫(yī)學(xué)專家的權(quán)威調(diào)查顯示 ，即使是在醫(yī)療體系相對(duì)完善的歐洲，對(duì)這三個(gè)問題的管理也往往是“各自為政”，缺乏有效的系統(tǒng)整合 。這種“碎片化”的管理模式，正讓無(wú)數(shù)像王爺爺一樣的老年人面臨更大的風(fēng)險(xiǎn) 。

一、分不清的“糊涂”：譫妄 vs 癡呆，后果天差地別

老年人出現(xiàn)認(rèn)知障礙或“糊涂”，最常見的原因就是癡呆和譫妄。但很多人，包括非老年醫(yī)學(xué)?？频尼t(yī)生，都容易將兩者混淆。

譫妄（Delirium）：急性、波動(dòng)的“糊涂”

特點(diǎn)：發(fā)病急，通常在數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)突然出現(xiàn) 。癥狀波動(dòng)大，可能上午清醒，下午就神志不清、胡言亂語(yǔ)。

本質(zhì)：是由身體疾病（如感染、脫水、藥物反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷）引發(fā)的急性腦功能障礙 。它是一個(gè)急癥，是身體在發(fā)出“警報(bào)”。

后果：譫妄不僅折磨病人，還會(huì)增加住院時(shí)間、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致患者長(zhǎng)期認(rèn)知能力下降，是發(fā)展為癡呆的一個(gè)已知風(fēng)險(xiǎn)因素 。對(duì)于王爺爺來(lái)說(shuō)，他的髖部骨折、手術(shù)創(chuàng)傷，以及術(shù)后的疼痛和藥物，都是誘發(fā)譫妄的常見原因。

癡呆（Dementia）：慢性、漸進(jìn)的“糊涂”

發(fā)病慢，是一個(gè)長(zhǎng)期的、持續(xù)漸進(jìn)的認(rèn)知能力下降過(guò)程 。

是一種慢性、進(jìn)行性的腦部疾病，如阿爾茨海默病 。

導(dǎo)致日常生活能力下降，最終造成殘疾 。

最可怕的交集：癡呆疊加譫妄（DSD）

如果一個(gè)本身就有輕度癡呆的老人，因?yàn)楦腥净蚴中g(shù)又患上了譫妄，這被稱為“癡呆疊加譫妄（DSD）” 。王爺爺?shù)耐蝗换靵y，很可能就是DSD。

DSD患者的病情更復(fù)雜、預(yù)后更差 。遺憾的是，歐洲的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有不到五分之一（19%）的譫妄臨床路徑，能明確區(qū)分和指導(dǎo)管理單純譫妄和DSD。這意味著，有81%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在處理像王爺爺這樣的復(fù)雜情況時(shí)，可能只是“按部就班”地處理譫妄，而忽略了對(duì)他基礎(chǔ)癡呆癥的特殊管理需求。

糾錯(cuò)建議：看到老年人突然“糊涂”，千萬(wàn)別想當(dāng)然地認(rèn)為是“癡呆加重了”，一定要立即請(qǐng)專業(yè)老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行譫妄篩查 。

二、被忽視的“虛弱”：衰弱，比癡呆更早的隱形威脅

除了譫妄和癡呆，還有一個(gè)在老年醫(yī)學(xué)中越來(lái)越被重視，但在普通臨床路徑中卻常常被忽略的問題，那就是衰弱（Frailty）。

衰弱（Frailty）的本質(zhì)：

衰弱是一種與年齡相關(guān)的綜合征，表現(xiàn)為生理儲(chǔ)備和功能下降 。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是身體的“備用電量”快用完了。衰弱的老年人對(duì)外界的壓力（比如一次感冒、一次跌倒、一次手術(shù)）的抵抗力極低，一個(gè)小小的刺激就可能引發(fā)大問題 。王爺爺?shù)牡?，可能就是他身體已進(jìn)入衰弱狀態(tài)的直接信號(hào)。

衰弱與“糊涂雙雄”的關(guān)系：

衰弱是譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素：衰弱的老年人，發(fā)生譫妄的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非衰弱老年人的1.66至2.96倍 。王爺爺若在入院時(shí)就被確認(rèn)為衰弱，醫(yī)生就應(yīng)該在術(shù)前術(shù)后采取更嚴(yán)格的譫妄預(yù)防措施。

衰弱與癡呆密切相關(guān)：衰弱的老年人更容易患上癡呆 。

歐洲調(diào)查的痛點(diǎn)：衰弱 pathways 的嚴(yán)重缺失

譫妄路徑：只有不到一半（46%）的譫妄路徑會(huì)納入衰弱篩查/評(píng)估 。

癡呆路徑：納入衰弱篩查的比例也偏低（61%） 。

這意味著，像王爺爺這樣的衰弱老人，即便走進(jìn)了“譫妄管理”或“癡呆管理”的臨床路徑，他的**“虛弱”這一最本質(zhì)、最危險(xiǎn)的身體狀態(tài)，很可能被漏掉了** 。如果只治譫妄，不改善衰弱，他出院后很快就會(huì)面臨下一次跌倒、下一次住院的風(fēng)險(xiǎn)。

一個(gè)積極信號(hào)：盡管整體不足，但那些少數(shù)擁有衰弱路徑的機(jī)構(gòu)，做得很全面。它們通常會(huì)納入認(rèn)知評(píng)估（81%）和譫妄篩查（75%） 。這說(shuō)明，一旦醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始重視“衰弱”，他們往往會(huì)更傾向于采取全面的、整合的管理方式。

三、歐洲專家的呼吁：停止“碎片化”，開啟“打包”管理時(shí)代

這項(xiàng)泛歐洲的調(diào)查目的，正是要探討在臨床實(shí)踐中，如何評(píng)估和處理這三個(gè)互相交織的老年綜合征 。調(diào)查結(jié)果的核心信息，是對(duì)所有參與老年人護(hù)理的專業(yè)人士發(fā)出的深刻呼吁：

老年人的護(hù)理，不能再“碎片化”了！

目前，老年人從急診（ED）到普通病房（Medical Ward），再到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU） ，他們經(jīng)歷的每一個(gè)臨床科室，可能都有自己獨(dú)立的癡呆、譫妄或衰弱管理方案 。但如果這些方案之間沒有緊密的“接力”和“鏈接”，就會(huì)造成：

精力浪費(fèi)和重復(fù)工作：護(hù)士和醫(yī)生在不同科室可能會(huì)重復(fù)進(jìn)行相似的評(píng)估和記錄 。

遺漏關(guān)鍵信息：正如王爺爺?shù)陌咐朐汉笾魂P(guān)注了譫妄，但他的衰弱狀態(tài)和潛在癡呆風(fēng)險(xiǎn)卻被遺忘在某個(gè)“碎片”里。

不一致的護(hù)理質(zhì)量：同一個(gè)病人在不同科室得到的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。

整合路徑應(yīng)該怎么做？

癡呆路徑必須嵌入譫妄的篩查和預(yù)防 ，同時(shí)明確鏈接到衰弱評(píng)估 。

特別是針對(duì)癡呆和譫妄的區(qū)分，專家們強(qiáng)調(diào)，任何包含了譫妄篩查和評(píng)估的臨床路徑，都應(yīng)該鏈接到癡呆診斷路徑或譫妄后續(xù)服務(wù)，以便在急性期過(guò)后重新評(píng)估認(rèn)知功能，并回顧患者發(fā)病前的認(rèn)知?dú)v史 。

給老年人和家屬的行動(dòng)清單

王爺爺?shù)墓适?，最終的結(jié)局是，得益于老年醫(yī)學(xué)科專家的介入，他的譫妄得到了控制，醫(yī)生和家屬開始正視他潛在的癡呆和衰弱問題，并為他制定了全面的康復(fù)計(jì)劃。他康復(fù)出院后，定期接受專業(yè)的隨訪，以評(píng)估他在譫妄后的認(rèn)知功能是否永久下降 。

對(duì)于我們每一個(gè)人來(lái)說(shuō)，無(wú)論是作為家屬，還是醫(yī)療工作者，我們都必須認(rèn)識(shí)到：譫妄、癡呆、衰弱是老年健康路上“捆綁銷售”的三個(gè)難題。

給老年人及家屬的建議：

不只是看“糊涂”：當(dāng)家中老人發(fā)生跌倒、感染、生病住院時(shí)，除了看病，請(qǐng)主動(dòng)向醫(yī)生提及**譫妄（急性糊涂）、癡呆（慢性糊涂）、衰弱（虛弱無(wú)力）**這三個(gè)問題 。

打破科室壁壘：如果醫(yī)生只針對(duì)其中一個(gè)問題給出了方案，你可以禮貌地詢問：“這個(gè)方案里，有沒有同時(shí)考慮到我老伴/爸爸/媽媽的衰弱狀況和潛在的認(rèn)知問題？”

重視出院后的隨訪：如果老年人經(jīng)歷了一次譫妄，請(qǐng)務(wù)必在康復(fù)期（如3-6個(gè)月后）安排認(rèn)知功能的復(fù)查 。一次譫妄的發(fā)生，會(huì)顯著增加未來(lái)患癡呆的風(fēng)險(xiǎn) 。

給醫(yī)療管理者的建議：

這項(xiàng)歐洲調(diào)查發(fā)出的最強(qiáng)信息，是呼吁醫(yī)療系統(tǒng)管理者，盡快建立和推廣整合照護(hù)路徑（ICPs）。證據(jù)顯示，整合路徑能夠減少院內(nèi)并發(fā)癥，提高文件記錄的規(guī)范性 ，對(duì)于衰弱老人而言，甚至能降低譫妄發(fā)生率和30天再入院率 。

整合，是提升老年人護(hù)理質(zhì)量、最大化醫(yī)療資源效益的必由之路 。只有將這三個(gè)看似獨(dú)立的“老年綜合征”打包管理，我們才能真正保障老年人的健康與尊嚴(yán)。

參考資料：Faherty M, O'Connor A, Curtin C, Brunetti E, Bo M, Morandi A, Cherubini A, Fedecostante M, Ferrara MC, Coin A, Shenkin SD, Soysal P, Bellelli G, Timmons S. Prevalence and interconnectedness of delirium, dementia, and frailty pathways in clinical settings: a survey of geriatricians across Europe. Eur Geriatr Med. 2025 Dec 13. doi: 10.1007/s41999-025-01375-w. Epub ahead of print. PMID: 41389178.

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