近日，福建省、廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布，關(guān)于省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理改個(gè)的通知 。福建省于12月1日開始實(shí)施，廣東省于2026年1月1日開始實(shí)施。

　　門診DRG全面來襲 醫(yī)院如何避免全院虧損

　　2026年門診DRG改革的戰(zhàn)鼓已經(jīng)擂響！國家醫(yī)保局明確要求，2026年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)必須將DRG付費(fèi)從住院延伸到門診，82種常見病將實(shí)行"按病種打包付費(fèi)"。這意味著，醫(yī)院最后一塊"遮羞布"即將被扯下，那些連住院DRG都沒做好的醫(yī)院，將面臨從"局部虧損"滑向"全院虧損"的生死危機(jī)！

　　門診DRG比住院更殘酷 三大差異直擊醫(yī)院命門

　　門診DRG不是住院DRG的簡單延伸，而是一場(chǎng)全新的攻堅(jiān)戰(zhàn)。合肥市試點(diǎn)數(shù)據(jù)顯示，門診DRG實(shí)施后，醫(yī)院次均費(fèi)用下降18.35%，但虧損案例同比增加23%，這組矛盾數(shù)據(jù)背后，藏著門診DRG的三大"致命差異"。

　　即時(shí)結(jié)算沒有緩沖帶。住院DRG還有平均住院日作為調(diào)整空間，而門診DRG是"看完病就結(jié)算"，檢查、用藥、治療的每一分錢都當(dāng)場(chǎng)計(jì)入成本?；幢笔心橙揍t(yī)院試點(diǎn)時(shí)，一個(gè)普通感冒門診病例因多開了一項(xiàng)血常規(guī)檢查，當(dāng)天就產(chǎn)生32元虧損，這種"即時(shí)反饋"讓習(xí)慣了月底算賬的醫(yī)院措手不及。

　　成本透明到每片藥。門診DRG將診療過程拆解到"最小顆粒度"，某試點(diǎn)醫(yī)院的數(shù)據(jù)分析顯示，一片降壓藥的成本誤差會(huì)導(dǎo)致整個(gè)高血壓復(fù)診病組利潤率波動(dòng)4%。江蘇省某三級(jí)老年醫(yī)院在膽囊切除術(shù)DRG病組管控中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)中使用的止血紗每增加1片，就會(huì)吃掉該病例12%的利潤空間。

　　管理精度要求更高。門診患者流量大、病種雜，粗放管理下的浪費(fèi)被瞬間放大。安陽市人民醫(yī)院DRG改革負(fù)責(zé)人算了筆賬："住院DRG是'按天算賬'，門診DRG是'按分鐘算賬'，一個(gè)醫(yī)生的診療習(xí)慣偏差，可能導(dǎo)致整個(gè)科室月度虧損。"

　　住院DRG未過關(guān)的醫(yī)院已暴露三大致命傷

　　門診DRG不是"新考題"，而是住院DRG的"期末補(bǔ)考"。那些住院DRG仍在虧損的醫(yī)院，早已暴露三大管理硬傷，這些問題在門診DRG下將被無限放大。

　　成本核算如同"糊涂賬"。某三甲醫(yī)院"三維度"成本管控案例顯示，未實(shí)施精細(xì)化管理前，醫(yī)院連單病種的真實(shí)成本都算不清。膽囊切除術(shù)DRG病組中，高值耗材占比達(dá)45%卻無人監(jiān)管，這種"成本盲區(qū)"在門診DRG下就是直接虧損。國家醫(yī)保局調(diào)研發(fā)現(xiàn)，78%的住院虧損醫(yī)院存在"成本核算滯后3個(gè)月以上"的問題。

　　臨床路徑形同虛設(shè)。中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院的結(jié)直腸癌病種管理經(jīng)驗(yàn)證明，規(guī)范臨床路徑可使DRG病組利潤率提升11%。但現(xiàn)實(shí)是，某省DRG飛行檢查中，43%的醫(yī)院存在"路徑執(zhí)行率低于50%" 的情況，醫(yī)生仍按"經(jīng)驗(yàn)診療"而非"標(biāo)準(zhǔn)流程"看病，這種隨意性在門診DRG下就是災(zāi)難。

　　數(shù)據(jù)能力停留在"手工統(tǒng)計(jì)"。DRG本質(zhì)是"數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的管理革命"，但某DRG試點(diǎn)城市的調(diào)查顯示，62%的二級(jí)醫(yī)院仍在用Excel手工統(tǒng)計(jì)DRG數(shù)據(jù)。安徽省立醫(yī)院通過SPD系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)耗材實(shí)時(shí)追蹤后，耗材成本同比下降23%，這種"數(shù)字化鴻溝"正在將醫(yī)院分成"生死兩重天"。

　　安陽模式破解DRG困局 從基金透支到結(jié)余5億的逆襲

　　面對(duì)DRG改革，有人看到危機(jī)，有人抓住機(jī)遇。作為老工業(yè)城市，安陽曾面臨1.5:1的嚴(yán)峻職退比（全國平均2.8:1），2018年醫(yī)保基金嚴(yán)重透支。但實(shí)施DRG改革5年后，統(tǒng)籌基金結(jié)余5.77億元，住院次均費(fèi)用下降14.79%，成為全國DRG改革標(biāo)桿。

　　基礎(chǔ)病組動(dòng)態(tài)調(diào)整是安陽的破局關(guān)鍵。將基礎(chǔ)病組從39組擴(kuò)大到117組，實(shí)行"同城同病同價(jià)"，有效遏制了大醫(yī)院爭搶輕癥患者的沖動(dòng)。數(shù)據(jù)顯示，政策調(diào)整后，安陽市三級(jí)醫(yī)院基礎(chǔ)病組收治量下降42%，而住院率反而降至全省最低的17.8%。

　　結(jié)余共享機(jī)制激發(fā)內(nèi)生動(dòng)力。安陽創(chuàng)新性建立"單個(gè)病例結(jié)余共享、超支分擔(dān)"機(jī)制，對(duì)結(jié)余病例按比例留用，對(duì)超支病例按"高權(quán)重高補(bǔ)償"原則適當(dāng)分擔(dān)。這種"精準(zhǔn)激勵(lì)"讓某三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科從"虧損大戶"變成"盈利科室"，CMI值從0.98提升至1.0463。

　　數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精細(xì)化管理是核心支撐。安陽市人民醫(yī)院每月分析各科室DRG運(yùn)行數(shù)據(jù)，對(duì)費(fèi)用消耗指數(shù)超過1.2的病組立即干預(yù)。通過SPD系統(tǒng)對(duì)高值耗材實(shí)施"一物一碼"追蹤，將耗材占比從38%壓降至25%，人員經(jīng)費(fèi)占比提升8.91個(gè)百分點(diǎn)，真正實(shí)現(xiàn)了"向管理要效益"。

　　門診DRG survival guide：四步打造精益管理體系

　　留給醫(yī)院的準(zhǔn)備時(shí)間已經(jīng)不足半年，從現(xiàn)在開始，必須用住院DRG的"管理補(bǔ)課"來迎接門診DRG的"生死大考"。四步精益管理法，是醫(yī)院活下去的關(guān)鍵。

　　第一步：算清成本賬。參照江蘇省某三級(jí)老年醫(yī)院的做法，建立"病種成本核算儀表盤"，將直接成本拆解到檢查、藥品、耗材等12個(gè)維度。某三甲醫(yī)院實(shí)施后，單病種成本核算準(zhǔn)確率從62%提升至98%，為門診DRG定價(jià)提供精準(zhǔn)依據(jù)。

　　第二步：再造臨床路徑。借鑒北京協(xié)和醫(yī)院IBD專病管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)門診常見病種制定"成本-質(zhì)量"雙控路徑。例如高血壓復(fù)診病組，明確規(guī)定"必做3項(xiàng)檢查+2類用藥"，將單病種成本波動(dòng)控制在±5%以內(nèi)。某試點(diǎn)醫(yī)院通過路徑優(yōu)化，門診次均費(fèi)用下降12%，同時(shí)患者滿意度提升至92%。

　　第三步：數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控。引入CDSS智能預(yù)警系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)生開具檢查或用藥超出該病組成本閾值時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)彈窗提醒。復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院通過該系統(tǒng)，將醫(yī)保違規(guī)率從18%降至3%，門診DRG病組虧損率下降40%。

　　第四步：績效杠桿調(diào)節(jié)。改革績效考核方案，將DRG關(guān)鍵指標(biāo)與科室獎(jiǎng)金直接掛鉤。安陽市人民醫(yī)院將"CMI值""費(fèi)用消耗指數(shù)""結(jié)余率"納入考核，權(quán)重占比達(dá)40%，實(shí)施后科室主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)顯著增強(qiáng)，高值耗材使用量同比下降15%。

　　一線醫(yī)生口述：從抵觸到擁抱的觀念轉(zhuǎn)變

　　"以前覺得DRG是'緊箍咒'，現(xiàn)在才明白是'導(dǎo)航儀'。"這是許多臨床醫(yī)生經(jīng)歷DRG改革后的心聲轉(zhuǎn)變。北京某三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任的親身經(jīng)歷，或許能給仍在迷茫中的同行帶來啟發(fā)。

　　"計(jì)算器比聽診器還重要"。剛開始接觸DRG時(shí)，張主任很抵觸："我們是治病救人，不是算賬先生。"但一個(gè)真實(shí)案例改變了他——科室收治的急性心梗患者，因過度使用進(jìn)口支架導(dǎo)致病組虧損，而隔壁科室采用國產(chǎn)支架+標(biāo)準(zhǔn)化治療，不僅節(jié)省1.2萬元/例，患者預(yù)后反而更好。

　　"臨床路徑不是捆住手腳"。剛開始執(zhí)行臨床路徑時(shí)，醫(yī)生們抱怨"失去靈活性"。但半年后數(shù)據(jù)顯示，科室平均診療時(shí)間縮短28%，誤診率下降17%。"路徑不是限制創(chuàng)新，而是避免重復(fù)犯錯(cuò)。"張主任坦言，現(xiàn)在科室討論病例時(shí)，會(huì)主動(dòng)分析"如何在DRG框架內(nèi)提供最優(yōu)治療"。

　　"患者滿意度反而提升了"。讓張主任意外的是，實(shí)施DRG后，患者投訴量下降35%。"以前患者總懷疑我們多開檢查，現(xiàn)在費(fèi)用透明，治療方案標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)患矛盾自然少了。"數(shù)據(jù)顯示，其科室患者滿意度從78分升至93分，推薦就醫(yī)率提升42%。

　　2026年倒計(jì)時(shí) 醫(yī)院必須打贏的三場(chǎng)硬仗

　　距離門診DRG全面實(shí)施還有不到一年時(shí)間，醫(yī)院現(xiàn)在要打的不是"準(zhǔn)備戰(zhàn)"，而是"生死戰(zhàn)"。這三場(chǎng)硬仗，決定著醫(yī)院能否在改革中活下來。

　　成本管控戰(zhàn)要在3個(gè)月內(nèi)見成效。立即開展"全院成本大清查"，重點(diǎn)梳理門診高頻病種的檢查、用藥、耗材成本，建立"紅黃綠"預(yù)警機(jī)制。某醫(yī)院通過集中采購，將門診常用的20種高值耗材價(jià)格平均壓低18%，年節(jié)省成本超800萬元。

　　數(shù)據(jù)治理戰(zhàn)要在半年內(nèi)完成。打通HIS、LIS、PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)壁壘，建立門診DRG實(shí)時(shí)監(jiān)控平臺(tái)。參照安徽省立醫(yī)院的"三維度"管控經(jīng)驗(yàn)，對(duì)門診病組的"時(shí)間消耗指數(shù)""費(fèi)用消耗指數(shù)"實(shí)行日監(jiān)測(cè)、周分析、月考核，數(shù)據(jù)質(zhì)量合格率必須達(dá)95%以上。

　　觀念轉(zhuǎn)變戰(zhàn)要貫穿始終。通過"科室宣講會(huì)+典型案例分析+實(shí)操培訓(xùn)"的組合拳，讓每位醫(yī)生都明白：DRG不是"少花錢"，而是"花對(duì)錢"。某三甲醫(yī)院開展200余場(chǎng)DRG培訓(xùn)后，醫(yī)生主動(dòng)提出的成本優(yōu)化建議達(dá)136條，創(chuàng)造直接經(jīng)濟(jì)效益420萬元。

　　結(jié)語：管理不改變 醫(yī)院沒未來

　　門診DRG不是"洪水猛獸"，而是推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的"催化劑"。從安陽市的"基金結(jié)余5億"到合肥市的"次均費(fèi)用下降18%"，從北京協(xié)和的"IBD病組盈利"到江蘇省老年醫(yī)院的"膽囊切除術(shù)成本管控"，無數(shù)案例證明：DRG改革的本質(zhì)是價(jià)值醫(yī)療的回歸。

　　那些將DRG視為"負(fù)擔(dān)"的醫(yī)院，終將被時(shí)代淘汰；而主動(dòng)擁抱變革、修煉管理內(nèi)功的醫(yī)院，將在這場(chǎng)大浪淘沙中脫穎而出。正如國家醫(yī)保局DRG技術(shù)組專家所言："DRG不是在考驗(yàn)醫(yī)院的'省錢能力'，而是在檢驗(yàn)醫(yī)院的'價(jià)值創(chuàng)造能力'。"

　　留給醫(yī)院的時(shí)間已經(jīng)不多了。是繼續(xù)在粗放管理中走向虧損，還是立即行動(dòng)打造精益體系？這場(chǎng)關(guān)乎生死的選擇題，每個(gè)醫(yī)院管理者都必須給出答案。因?yàn)殚T診DRG的戰(zhàn)鼓已經(jīng)擂響，背水一戰(zhàn)，就在此刻！

　　信息來源：醫(yī)有數(shù)

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