肩胛骨骨折較為罕見，通常由高能鈍性創(chuàng)傷引起。研究發(fā)現(xiàn)，肩胛骨骨折常與肋骨骨折同時(shí)發(fā)生，且80%至95%的病例合并其他胸部損傷，如氣胸和肺挫傷。機(jī)動(dòng)車事故是導(dǎo)致肩胛骨骨折的主要原因，占比70%。

肩胛骨手術(shù)適用于骨折、腫瘤或畸形等情況。此類手術(shù)通常首選全身麻醉，主要原因在于手術(shù)入路涉及的周圍結(jié)構(gòu)解剖復(fù)雜，其次是手術(shù)時(shí)患者的體位可能導(dǎo)致必要時(shí)的插管困難。然而，對于胸部創(chuàng)傷患者，全身麻醉所需的正壓通氣可能引發(fā)術(shù)中張力性氣胸，進(jìn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)惡化和突發(fā)缺氧。

由于大多數(shù)創(chuàng)傷病例采用保守治療，肩胛骨骨折固定手術(shù)較為少見，因此區(qū)域麻醉在肩胛骨手術(shù)中應(yīng)用并不廣泛。但對于需要手術(shù)矯正的患者，鎮(zhèn)痛方式僅限于藥物治療或局部浸潤，患者仍會(huì)承受劇烈疼痛。區(qū)域麻醉技術(shù)優(yōu)于阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑，能夠快速緩解急性疼痛，并為損傷部位提供強(qiáng)效麻醉。

區(qū)域麻醉技術(shù)包括軸索阻滯、周圍神經(jīng)阻滯和軸旁平面阻滯。豎脊肌平面阻滯是一種軸旁筋膜間平面阻滯，常用于脊柱手術(shù)。該阻滯在豎脊肌前方、橫突后方進(jìn)行，目的是通過局麻藥向椎旁間隙的潛在擴(kuò)散，作用于脊神經(jīng)背支和腹支。另一種平面阻滯——上后鋸肌肋間平面阻滯，是2023年提出的一項(xiàng)新技術(shù)。該方法在第三肋骨水平、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣與上后鋸肌之間的筋膜平面進(jìn)行穿刺，局麻藥的頭尾向擴(kuò)散可實(shí)現(xiàn)C3至T10節(jié)段胸壁前后側(cè)的鎮(zhèn)痛，其作用靶點(diǎn)是肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支。

2025年12月，來自土耳其伊斯坦布爾梅迪波爾大學(xué)的學(xué)者，在A A Pract刊發(fā)病例報(bào)告，麻醉醫(yī)師將豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯(lián)合應(yīng)用，作為肩胛骨骨折手術(shù)患者的主要手術(shù)麻醉方式。

病例

患者，男性，42歲，體重98kg，對撲熱息痛和蘭索拉唑過敏，因機(jī)動(dòng)車事故被送往急診科。ASA分級II級。患者接受了右側(cè)肩部和胸部CT檢查。肩部CT顯示右側(cè)肩胛骨體粉碎性骨折；胸部CT顯示右側(cè)第2、3肋骨無移位骨折，第4、5、6肋骨移位骨折，右側(cè)肺存在亞厘米級血胸，右肺下葉可見肺實(shí)質(zhì)內(nèi)空洞（圖1）。患者主訴雙側(cè)肩臂疼痛，呼吸時(shí)伴有刺痛感。

圖1 A：胸部 X 線片；B：胸部CT；C：右側(cè)肩胛骨三維 CT 重建。A 圖胸部X線片顯示鈍性創(chuàng)傷表現(xiàn)，伴右側(cè)胸腔積液；B圖胸部CT顯示右側(cè)肺存在亞厘米級血胸，且右肺下葉可見肺實(shí)質(zhì)內(nèi)空洞（紅色虛線標(biāo)注）；C圖顯示右側(cè)肩胛骨體粉碎性骨折，伴骨塊碎裂（紅色箭頭標(biāo)注）

骨科團(tuán)隊(duì)計(jì)劃為患者進(jìn)行右側(cè)肩胛骨體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?？紤]到患者接受全身麻醉存在較高的肺部風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)師采用豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯(lián)合作為主要麻醉方式。已向患者告知全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，并獲得其同意在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下采用聯(lián)合筋膜平面阻滯進(jìn)行清醒手術(shù)。

聯(lián)合筋膜平面阻滯操作

術(shù)前，患者取側(cè)臥位，準(zhǔn)備進(jìn)行豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯(lián)合操作。給予患者2mg靜脈咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜。消毒后，使用線陣超聲探頭可視化T5椎體橫突及其上方的斜方肌、菱形肌和豎脊肌。在阻滯區(qū)域局部浸潤1mL 2%利多卡因（20mg）。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，將22G、80mm阻滯針插入豎脊肌深筋膜內(nèi)，注射5mL等滲氯化鈉溶液確認(rèn)平面位置，隨后注入30mL由0.16%布比卡因和0.66%利多卡因組成的混合溶液。

之后，將超聲探頭置于肩胛岡矢狀位并向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)，在肩胛骨內(nèi)側(cè)緣識別第三肋骨后，沿上下方向追蹤斜方肌、菱形肌和上后鋸肌。采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，將阻滯針沿頭尾方向推進(jìn)至接觸肋骨，注射5mL等滲氯化鈉溶液確認(rèn)上后鋸肌與肋間肌之間的平面位置，隨后注入20mL含0.125%布比卡因和0.5%利多卡因的混合溶液。聯(lián)合阻滯共使用50mL局麻溶液，劑量參考現(xiàn)有文獻(xiàn)調(diào)整。選擇上述濃度和容量的依據(jù)是在確保麻醉效果的同時(shí)，最大限度降低局麻藥全身毒性風(fēng)險(xiǎn)，通過利多卡因?qū)崿F(xiàn)快速起效，布比卡因延長作用時(shí)間，且局麻藥總劑量遠(yuǎn)低于毒性閾值。

采用冰袋進(jìn)行皮節(jié)分析，觀察到C7至T7節(jié)段感覺阻滯。確認(rèn)阻滯效果后，患者取半俯臥位開始手術(shù)。術(shù)中給予右美托咪定負(fù)荷劑量1μg/kg靜脈注射，隨后以0.7μg/kg/h持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜。手術(shù)分離過程中，依次切開皮膚、皮下組織和肩胛骨穿透肌組織，患者未出現(xiàn)疼痛反應(yīng)。當(dāng)操作至骨組織時(shí)，因患者出現(xiàn)疼痛，給予0.5mg/kg（50mg）氯胺酮靜脈推注，剩余手術(shù)過程中患者未再出現(xiàn)疼痛。手術(shù)團(tuán)隊(duì)通過8枚螺釘將解剖型接骨板固定于肩胛骨外側(cè)（圖2）。術(shù)中未發(fā)生任何并發(fā)癥。160min手術(shù)結(jié)束后，患者被送至麻醉后恢復(fù)室。

術(shù)后鎮(zhèn)痛管理采用靜脈芬太尼患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）裝置（無背景輸注，單次劑量30μg，鎖定時(shí)間20min），并給予400mg靜脈布洛芬。常規(guī)鎮(zhèn)痛方案為每8h靜脈注射400mg布洛芬；當(dāng)數(shù)字評分法（NRS）評分＞4分時(shí)，給予1mg/kg靜脈曲馬多作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。術(shù)后監(jiān)測患者阿片類藥物使用情況、額外鎮(zhèn)痛需求、不良反應(yīng)、可能的并發(fā)癥以及靜態(tài)和動(dòng)態(tài)（咳嗽時(shí)）NRS評分。

患者術(shù)后2h、4h、8h、12h和24h的NRS評分分別為0、1、2、4和2。因術(shù)后12hNRS評分為4分，給予100mg靜脈曲馬多。24h隨訪期間，患者共使用芬太尼90μg，未需要額外鎮(zhèn)痛藥物。未出現(xiàn)惡心、嘔吐、瘙癢、血腫或全身毒性反應(yīng)。

圖2 A術(shù)后胸部X線片、B肩胛骨體骨折術(shù)中視野。A圖顯示術(shù)后胸部X線片，確認(rèn)解剖型接骨板及用于固定肩胛骨體骨折的8枚螺釘位置正確；B圖顯示術(shù)中將解剖型接骨板通過8枚螺釘固定于肩胛骨外側(cè)的操作視野。

麻案精析的評述

本病例報(bào)告介紹了一名因高能創(chuàng)傷導(dǎo)致肩胛骨粉碎性骨折合并多發(fā)肋骨骨折的患者，接受肩胛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的麻醉管理。麻醉醫(yī)師成功將聯(lián)合筋膜平面阻滯作為該患者的主要麻醉方式，這一案例表明，區(qū)域麻醉技術(shù)可作為一種有效且安全的替代方案，尤其適用于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者——此類患者需避免全身麻醉下正壓通氣相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

本病例中使用的長效布比卡因與利多卡因聯(lián)合，預(yù)計(jì)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間約為6至12h?；颊咝g(shù)后12h接受曲馬多治療，與布比卡因阻滯效果的預(yù)期消退時(shí)間一致，表明阻滯成功覆蓋了術(shù)后即刻最疼痛的階段。

肩胛骨骨折常合并肋骨骨折、肺挫傷和氣胸，這使得全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)升高。特別是本病例中患者存在肋骨移位骨折，正壓通氣可能加重現(xiàn)有肺損傷并潛在引發(fā)張力性氣胸，因此需要重點(diǎn)關(guān)注。麻醉醫(yī)師的目標(biāo)是通過適度鎮(zhèn)靜讓患者保持清醒，能夠?qū)φZ言刺激做出反應(yīng)并維持自主呼吸，既預(yù)防術(shù)中肺部并發(fā)癥，又避免術(shù)后機(jī)械通氣需求。

所采用的聯(lián)合平面阻滯不僅實(shí)現(xiàn)了手術(shù)麻醉，還有效控制了肋骨骨折相關(guān)的軀體疼痛，從而改善患者呼吸舒適度和分泌物清除能力。與全身麻醉相比，區(qū)域麻醉的已知優(yōu)勢（如血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、提升術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量）在此類患者群體中更具重要意義。

研究表明，在特定患者中，筋膜平面阻滯可能比全身麻醉或軸索阻滯更合適?，F(xiàn)有文獻(xiàn)指出，針對兩個(gè)不同解剖平面進(jìn)行阻滯，相比單一平面注射局麻藥，可增強(qiáng)感覺阻滯效果。本病例成功的關(guān)鍵在于所選兩種筋膜平面阻滯的作用機(jī)制具有互補(bǔ)性。豎脊肌平面阻滯通過局麻藥沿筋膜平面的頭尾向擴(kuò)散及其向椎旁區(qū)域的浸潤，作用于脊神經(jīng)背支和腹支，實(shí)現(xiàn)廣泛區(qū)域的軀體和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，為手術(shù)中后側(cè)切口和深部組織分離提供了麻醉基礎(chǔ)。

但考慮到肩胛骨表面積大且向外側(cè)延伸，麻醉醫(yī)師預(yù)計(jì)單純豎脊肌平面阻滯可能不足以覆蓋手術(shù)區(qū)域。此時(shí)，2023年提出的相對較新技術(shù)——上后鋸肌肋間平面阻滯發(fā)揮了重要作用。該阻滯通過在上后鋸肌與肋間肌之間注射局麻藥，專門靶向肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，可實(shí)現(xiàn)C3-T10節(jié)段胸壁的更廣泛、更強(qiáng)效感覺阻滯。盡管豎脊肌平面阻滯旨在覆蓋脊神經(jīng)腹支，但其擴(kuò)散范圍可能不可預(yù)測，因此選擇上后鋸肌肋間平面阻滯專門靶向肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，以確保對肩胛骨大面積區(qū)域及豎脊肌平面阻滯可能遺漏的胸壁前外側(cè)-后側(cè)（肋骨骨折部位）實(shí)現(xiàn)完全、致密的阻滯覆蓋。這一方案基于上后鋸肌肋間平面阻滯已明確的解剖擴(kuò)散范圍，以及疼痛劇烈的手術(shù)區(qū)域?qū)ψ铚Ч畲蠡男枨?。選擇聯(lián)合阻滯的依據(jù)是解剖學(xué)原理導(dǎo)向的最大化覆蓋，而非單一文獻(xiàn)證實(shí)的必要性，這也是該聯(lián)合方式的創(chuàng)新之處。

近期研究提供了這兩種阻滯單獨(dú)作為主要麻醉方式的案例。筋膜平面阻滯已成功用于胸部手術(shù)的主要麻醉，例如，單純豎脊肌平面阻滯已應(yīng)用于呼吸功能不全患者的胸腔鏡手術(shù)，上后鋸肌肋間平面阻滯也已用于高危患者的胸腔鏡手術(shù)。此外，已有研究將菱形肌肋間阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯(lián)合用于類似肩胛骨手術(shù)。

與這些研究不同，本病例選擇豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯(lián)合。菱形肌肋間阻滯主要用于胸壁后外側(cè)，與上后鋸肌肋間平面阻滯作用范圍相似，而豎脊肌平面阻滯具有獨(dú)特優(yōu)勢——其擴(kuò)散范圍常包括椎旁和硬膜外間隙，可提供更廣泛的軀體和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，這對于大面積創(chuàng)傷和肋骨骨折患者至關(guān)重要。這一本質(zhì)差異凸顯了本聯(lián)合方式的創(chuàng)新性。

上后鋸肌肋間平面阻滯（SPSIPB）示意圖將超聲探頭置于肩胛岡上方，呈矢狀斜位，向內(nèi)側(cè)移動(dòng)以清晰顯示斜方?。═m）、大菱形肌（RMm）及上后鋸?。⊿PSm）。將阻滯針于第三肋骨正上方插入上后鋸肌內(nèi)，隨后在上后鋸肌與肋骨之間注射局麻藥（LA）。A：阻滯前解剖視圖；B：阻滯操作開始時(shí)的水分離視圖；C：在上后鋸肌下方、第三肋骨上方注射局麻藥溶液；D：阻滯操作結(jié)束時(shí)局麻藥溶液的擴(kuò)散視圖。

A：上后鋸肌肋間平面阻滯操作時(shí)的患者體位、探頭及針尖位置；B：上后鋸肌肋間平面阻滯操作時(shí)的超聲解剖結(jié)構(gòu)及局麻藥擴(kuò)散情況，白色箭頭指示針尖；C、D：第三肋骨水平的示意圖，展示上后鋸肌肋間平面阻滯操作時(shí)的針尖/探頭位置及注射劑擴(kuò)散情況。

基于尸體的上后鋸肌肋間平面阻滯操作后染料分布。A：可見染料在斜方?。═m）和大菱形肌（RMm）周圍擴(kuò)散；B、C：可見染料在肩胛骨下方的上后鋸?。⊿PSm）周圍擴(kuò)散，黃色箭頭指示肋頸支（LCBI）；D、E：可見染料在大菱形肌（RMm）下方的肋間?。↖Cm）周圍擴(kuò)散，黃色箭頭指示肋間肌（ICm）。

創(chuàng)傷患者的抗凝狀態(tài)通常未知或快速變化，根據(jù)美國區(qū)域麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)指南，這可能成為軸索/軸旁阻滯的禁忌證。此外，選擇非軸索阻滯有助于保留自主呼吸，相比硬膜外/椎旁阻滯具有顯著優(yōu)勢——后者交感神經(jīng)阻滯風(fēng)險(xiǎn)更高，且可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥。另外，若要實(shí)現(xiàn)肩胛骨手術(shù)麻醉，硬膜外導(dǎo)管需置于高位胸椎，該部位因技術(shù)難度和解剖復(fù)雜性，血管損傷風(fēng)險(xiǎn)和穿刺失敗率較高。目前文獻(xiàn)中尚未見將這兩種阻滯聯(lián)合用于手術(shù)麻醉的相關(guān)報(bào)道。

此外，骨操作時(shí)需要使用氯胺酮，這表明聯(lián)合阻滯未覆蓋肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)（臂叢神經(jīng)分支，支配骨/關(guān)節(jié)囊），因?yàn)槠矫孀铚饕邢蚣股窠?jīng)分支和肋間神經(jīng)。這一結(jié)果支持在未來類似病例中添加補(bǔ)充性肩胛上神經(jīng)阻滯的結(jié)論。

在安全性與局限性方面，聯(lián)合筋膜平面阻滯中，局麻藥使用容量增加會(huì)帶來全身毒性風(fēng)險(xiǎn)。因此，麻醉醫(yī)師通過關(guān)注毒性劑量限值、制備盡可能低的有效濃度稀釋溶液，最大限度降低了這一風(fēng)險(xiǎn)。此外，在椎旁區(qū)域附近進(jìn)行此類阻滯時(shí)，氣胸始終是潛在風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中持續(xù)超聲可視化針尖位置和方向是預(yù)防該并發(fā)癥的最關(guān)鍵步驟。最后，對于半俯臥位等氣道管理困難的體位，術(shù)前通過皮節(jié)分析仔細(xì)驗(yàn)證阻滯效果至關(guān)重要。本報(bào)告最顯著的局限性在于其基于單一病例，需更多病例系列研究來證實(shí)該技術(shù)的普適性。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯與上后鋸肌肋間平面阻滯聯(lián)合是一種新穎且具有前景的麻醉方式，可為全身麻醉肺部風(fēng)險(xiǎn)較高的特定肩胛骨手術(shù)患者提供有效的手術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛。該技術(shù)作為多模式和阿片類藥物節(jié)約麻醉策略的一部分，有望在創(chuàng)傷患者的麻醉管理中發(fā)揮重要作用。

原始文獻(xiàn)：

Günsaldi AN, Yüksel ?, Var C, Ciftci B. Combined Regional Anesthesia with Supplemental Sedation for Scapula Fracture Surgery in a High-Risk Patient: Anesthetic Management with Erector Spinae Plane and Serratus Posterior Superior Intercostal Plane Blocks. A A Pract. 2025;19(12):e02108. doi: 10.1213/XAA.0000000000002108.