中國醫(yī)師協(xié)會心血管分會結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會及中華醫(yī)學(xué)會心血管分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組于2015年發(fā)布了我國首個(gè)TAVR指導(dǎo)性文件《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識》，并于2020年發(fā)布了《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識2020更新版》，這兩個(gè)文件對TAVR我國的初期開展及推廣起到積極引導(dǎo)作用。自2020年更新版發(fā)布以來，國內(nèi)外TAVR在器械研發(fā)、適應(yīng)證開拓、臨床研究及經(jīng)驗(yàn)積累等方面均取得重大進(jìn)展。為及時(shí)更新行業(yè)對TAVR認(rèn)識，推進(jìn)TAVR在我國更廣泛、更規(guī)范、更高質(zhì)量的應(yīng)用，《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)中國專家共識（2025 版）》正式發(fā)布。這一版共識對 2020 版共識進(jìn)行了全面的更新。

在2025心血管健康大會心聞?lì)l道直播間，特地邀請到了吳永健教授（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）、周達(dá)新教授（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）、蘇晞教授（武漢亞心總醫(yī)院）及潘文志教授（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）對該專家共識進(jìn)行解讀，本場訪談?dòng)?strong>張?jiān)唇淌?/strong>（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）主持。

問題一：首先請教吳永健教授，您認(rèn)為驅(qū)動(dòng)本次共識全面修訂的核心改變是什么？能否為我們解讀一下是哪些關(guān)鍵的國內(nèi)外臨床研究（如 Early TAVR、ALIGN-AR 等）為這些改變提供了堅(jiān)實(shí)的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)？

吳永健教授：2025年我們發(fā)布的是第三個(gè)TAVR專家共識，第一個(gè)是在2015年，第二個(gè)是在2020年，所以基本上我們是緊跟國際的通用慣例，對專家共識進(jìn)行五年一次更新。我們過去一直談?wù)摰木褪沁@個(gè)主動(dòng)瓣狹窄必須要有癥狀才能夠進(jìn)行治療，這是一個(gè)明確的治療指征。但是這幾年臨床研究尤其是Early TAVR研究結(jié)果已經(jīng)顯示，在患者出現(xiàn)癥狀之前，如果是診斷重度的主動(dòng)脈瓣狹窄，進(jìn)行及時(shí)的TAVR治療可以明顯改善患者的預(yù)后，這使得TAVR的治療時(shí)機(jī)前移。既往如果重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者沒有癥狀的話，我們還需要做一個(gè)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)，如果運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中誘發(fā)出癥狀來說明也能接受TAVR治療，這一點(diǎn)與冠脈介入治療有相似的地方，但是瓣膜病目前是以老年退行性病變?yōu)橹?，進(jìn)展更快，即使患者現(xiàn)在沒有癥狀，幾個(gè)月后可能就會出現(xiàn)癥狀。另外主動(dòng)瓣反流也是大家一直希望能攻克的疾病，但是他和主動(dòng)脈瓣狹窄有著完全不同這個(gè)病理生理和解剖結(jié)構(gòu)。過去我們要嘗試TAVR進(jìn)行治療，但是有相當(dāng)一部分病人由于解剖原因不能夠接受TAVR治療，隨著器械的發(fā)展，目前有了主動(dòng)脈瓣反流的專用器械，這可以大大改善患者的手術(shù)成功率和臨床預(yù)后。隨著近些年理念的改變和器械的進(jìn)步使得TAVR領(lǐng)域發(fā)生了很大的變化，所以 2025年的這個(gè)專家共識的更新還是很有必要的。

問題二：我們注意到，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）在今年 8 月也發(fā)布了最新的瓣膜病管理指南。周達(dá)新教授，您能否為我們深入比較一下，新版中國共識在 TAVR 適應(yīng)證的界定上，與2025ESC指南有哪些關(guān)鍵的異同？這些差異是否反映了中外臨床實(shí)踐的不同需求？

周達(dá)新教授：我們中國的TAVR專家共識是走在世界前列的，比方說我們2020年版本的專家共識，實(shí)際上就已經(jīng)把外科低危的、二葉瓣病人和主動(dòng)脈瓣反流列入了中國專家共識的適應(yīng)癥，緊接著 2021年美國和歐洲的指南也把這些適應(yīng)癥寫進(jìn)了指南。五年以后，我們積累了大量的國內(nèi)外臨床的研究和證據(jù)，在這個(gè)基礎(chǔ)上我們今年更新了2025年中國TAVR專家共識。首先是 Early TAVR研究，提示對于早期的高壓差重度主動(dòng)脈瓣狹窄，或者是鈣化非常嚴(yán)重的無癥狀患者，我們應(yīng)該早期進(jìn)行干預(yù)，改善患者預(yù)后。在這方面，我們中國的專家共識跟國外的指南是同步的。另外關(guān)于主動(dòng)脈瓣反流，我們在2020年版專家共識中提到，推薦在有經(jīng)驗(yàn)的一些中心可以對反流的TAVR進(jìn)行嘗試。之所以進(jìn)行這樣的推薦，是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣反流不是單純的瓣膜病變，而是瓣膜和主動(dòng)脈根部的一個(gè)復(fù)合病變，這在中國老年人的發(fā)病率非常高，臨床需求非常大。今年的 2025年專家共識對主動(dòng)脈瓣反流的TAVR也是進(jìn)行了一般推薦，尤其是隨著反流專用器械的研發(fā)和更新，我們相信主動(dòng)脈瓣反流TAVR的預(yù)后會越來越好。最后還有一個(gè)年齡的問題，我們中國的專家共識也是走在國際前列的，2020年版的專家共識將70歲以上列為TAVR的絕對適應(yīng)癥，60-70之間列為相對適應(yīng)癥，今年的專家共識也是如此，這與真實(shí)世界的臨床情況其實(shí)是高度一致，當(dāng)然這一問題仍然需要大的臨床RCT研究作為支撐，這點(diǎn)非常重要。

問題3：剛才周達(dá)新教授提到了中外患者的差異，這也是臨床醫(yī)生非常關(guān)心的一點(diǎn)。新版共識明確指出了我國 TAVR患者者群體的獨(dú)特性，例如二葉瓣（BAV）比例高、主動(dòng)脈瓣反流（AR）多于狹窄（AS）等。請?zhí)K晞教授為我們具體闡述一下，這些差異在解剖學(xué)上為 TAVR 手術(shù)帶來了哪些獨(dú)特的挑戰(zhàn)，并如何影響我們的術(shù)前評估和策略制定？

蘇晞教授：這個(gè)問題涵蓋了我們這一次專家共識里面的前三個(gè)核心觀點(diǎn)。第一個(gè)就是在流行病學(xué)方面，中國病人的二葉瓣和主動(dòng)脈瓣反流的比例要高于歐美國家，這一特點(diǎn)給中國醫(yī)生在二葉瓣和主動(dòng)脈瓣反流治療方面提出了全新的挑戰(zhàn)。核心觀點(diǎn)二就強(qiáng)調(diào)二葉瓣和三葉瓣的遠(yuǎn)期治療效果無顯著差異。核心觀點(diǎn)三明確提出來對于反流的病人來說是可以采用自膨瓣或者是帶有定位鍵的反流專用瓣膜。第一個(gè)核心觀點(diǎn)是強(qiáng)推薦，第二和第三個(gè)核心觀點(diǎn)是一般推薦。把二葉瓣和主動(dòng)脈瓣反流寫進(jìn)專家共識的核心觀點(diǎn)中是非常重要的，一方面是為了滿足中國的臨床需求，另一方面是中國的醫(yī)生在這塊方面做大量臨床研究，尤其是在二葉瓣方面做了很多探索性的工作，也為全球的二葉瓣治療提供了有力的依據(jù)。二葉瓣、三葉瓣和主動(dòng)脈瓣反流雖然都是主動(dòng)脈瓣疾病，但是他們的手術(shù)特點(diǎn)包括術(shù)前評估和手術(shù)策略的制定還是有所不同。比如說我們現(xiàn)在目前的自膨脹瓣膜或者球擴(kuò)瓣膜都是按照瓣環(huán)是一個(gè)類圓形這樣一個(gè)結(jié)構(gòu)來設(shè)計(jì)，但是對于二葉瓣來說，瓣膜植入后可能是一個(gè)橢圓形結(jié)構(gòu)，那這樣的話就是對瓣膜的選擇定位可能會有一些不同點(diǎn)。當(dāng)然，現(xiàn)在我們目前總結(jié)出來一整套經(jīng)驗(yàn)也在臨床上應(yīng)用取得非常好的結(jié)果，相信中國的醫(yī)生利用他們的智慧和能力將來一定會在國際上的二葉瓣和主動(dòng)脈瓣反流治療方面取到更好的成績。

問題4：新共識中提及國內(nèi)已有十余個(gè)品牌的瓣膜上市，并積累了豐富的臨床研究數(shù)據(jù)。請潘文志教授為我們介紹一下，當(dāng)前國產(chǎn) TAVR 器械形成了怎樣的創(chuàng)新格局？近年來，有哪些標(biāo)志性的“中國研究”為新共識的推薦意見，尤其是針對 BAV、AR 等特殊病變的治療，提供了關(guān)鍵的本土證據(jù)？

潘文志教授：國產(chǎn)的器械應(yīng)該還是值得我們驕傲的，接著蘇院長的話，我們在主動(dòng)脈瓣反流方面有五款國產(chǎn)自主研發(fā)的器械，已經(jīng)完成臨床實(shí)驗(yàn)，準(zhǔn)備進(jìn)入拿證的階段，國外目前僅一款適用于反流的器械—JenaValve，國內(nèi)就有包括HanchorValve、DOCSValve還有J-Valve在內(nèi)的總共有五款反流專用的器械，呈現(xiàn)百花齊放的盛況，第二個(gè)就是二葉瓣的病人往往合并有主動(dòng)脈的擴(kuò)張以及橫位心，針對這種情況，我們的國產(chǎn)的器械都研發(fā)了可調(diào)彎+可回收的瓣膜，這其實(shí)很有技術(shù)難度，我們本土的工程師通過自己的智慧做出了這樣的系統(tǒng)，這些特色跟創(chuàng)新的方法在國際上也是領(lǐng)先的。另外，我們中心聯(lián)合其他多中心提出的NCPI方法已經(jīng)證實(shí)可以顯著提高主動(dòng)脈瓣反流患者的手術(shù)成功率，并且改善預(yù)后，所以我們就把它列入我們的專家共識的核心觀點(diǎn)里面。當(dāng)前，我們國內(nèi)在高質(zhì)量RCT臨床研究方面與國際上還是存在不小的差距，這需要我們大家共同努力！

問題五：隨著 TAVR 適應(yīng)證向年輕患者延伸，“全生命周期管理策略”被提到了前所未有的高度，新版共識中核心觀點(diǎn) 12 也將其列為研究熱點(diǎn)。請教吳永健教授，對于一位可能面臨數(shù)十年生命期的年輕患者，其首次 TAVR 手術(shù)的考量，與傳統(tǒng)高齡患者有何根本不同？為了給未來的 Redo-TAVR 或外科手術(shù)保留通路和可能性，新共識在瓣膜選擇、植入深度方面，向我們傳遞了哪些關(guān)鍵的技術(shù)信息？

吳永健教授：我覺得這是一個(gè)特別值得注意的問題。臨床上我們會碰到很多的病人，他們因?yàn)門AVR創(chuàng)傷小，不愿意接受這個(gè)外科的開胸手術(shù)，但是微創(chuàng)的手術(shù)都是生物瓣，使用壽命都是10年左右，那么在這種情況下就要考慮患者隨后的20年甚至更長的時(shí)間，當(dāng)這個(gè)瓣膜毀損了怎么辦，出現(xiàn)其他合并癥比如冠心病怎么辦？所以當(dāng)你做當(dāng)下這個(gè)決策的時(shí)候，一定要考慮到未來的情況，給未來留空間，而不是這次做完了就完事了。因此，這就提出了一個(gè)全生命周期的理念，我們一定要根據(jù)病人的實(shí)際情況去制定一個(gè)最適合他的治療方案，尤其是對于一個(gè)五六十歲的病人來說，如果出現(xiàn)了主動(dòng)瓣膜疾病的話一定要考慮到未來二三十年甚至更長時(shí)間的再治療，要制定一個(gè)有利于病人整個(gè)全生命周期的治療方案。

問題六：要實(shí)現(xiàn)“全生命周期管理”，離不開一個(gè)強(qiáng)大的 MDT 團(tuán)隊(duì)，新版共識在核心觀點(diǎn) 8 中再次強(qiáng)調(diào)了MDT 及規(guī)范化培訓(xùn)。請問周達(dá)新教授，對于許多已經(jīng)初步建立 MDT的中心，您認(rèn)為他們從“形式上的 MDT”走向“實(shí)質(zhì)性的 MDT”，最關(guān)鍵的瓶頸是什么？如何才能真正實(shí)現(xiàn)從術(shù)前評估、術(shù)中協(xié)作到術(shù)后管理的無縫銜接，從而安全度過學(xué)習(xí)曲線，提升整體治療質(zhì)量？

周達(dá)新教授：一個(gè)主動(dòng)脈瓣疾病的手術(shù)需要超聲、放射科、心內(nèi)科、心外科、護(hù)理、康復(fù)科等多個(gè)學(xué)科共同參與，我們就叫MDT。隨著老齡化社會的到來，病人常常會合并多種合并癥，各種各樣的臨床需求也增多，因此就需要我們以疾病為中心，通過 MDT討論來為病人制定最佳的治療策略。目前很多的中心包括中山醫(yī)院都在嘗試以疾病為中心進(jìn)行疾病的管理。新版的專家共識也在推動(dòng)這個(gè) MDT模式，使得我們更有效地對疾病進(jìn)行診斷和治療。從“形式上的 MDT”走向“實(shí)質(zhì)性的 MDT”最關(guān)鍵的瓶頸我認(rèn)為還是對疾病本身的認(rèn)識不夠，我相信隨著醫(yī)生還有醫(yī)院的管理者對這個(gè)以疾病為中心的理念上轉(zhuǎn)變，這個(gè)實(shí)質(zhì)性的MDT一定會真正能夠在臨床上得到實(shí)現(xiàn)。

問題七：新共識用大量篇幅更新了并發(fā)癥防治策略，尤其是冠狀動(dòng)脈阻塞，雖然發(fā)生率低于 1%，但卻是致命性的。請?zhí)K晞教授談?wù)?，面對這一類解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、冠脈阻塞風(fēng)險(xiǎn)較高的患者群體，我們應(yīng)如何根據(jù)新共識的建議，進(jìn)行系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)分層？從瓣膜類型的選擇考量、新興技術(shù)（如 BASILICA）的應(yīng)用時(shí)機(jī)，到不同冠脈保護(hù)策略的部署，共識為我們提供了怎樣的“防治策略工具箱”？

蘇晞教授：這是一個(gè)非常關(guān)鍵的問題，我們這次共識拿了很多的篇幅來描述或者闡述這個(gè)并發(fā)癥的預(yù)防，在這個(gè)過去的十年的時(shí)間里或者更長的時(shí)間里主動(dòng)瓣的介入治療飛速發(fā)展，很多并發(fā)癥已經(jīng)完全可以避免了，但是冠狀動(dòng)脈阻塞這個(gè)并發(fā)癥是主動(dòng)脈瓣介入治療面臨的一個(gè)問題和挑戰(zhàn)，因?yàn)楣诿}就長在主動(dòng)脈瓣手術(shù)的操作區(qū)域，這是一個(gè)避不開的話題。這次的新版專家共識對冠脈阻塞強(qiáng)調(diào)了重在預(yù)防，術(shù)前CT評估應(yīng)從瓣葉情況、主動(dòng)脈竇解剖、擬置入的瓣膜特性三個(gè)方面綜合考慮，并且專門列出了一個(gè)表格，羅列了冠脈阻塞的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括自身瓣葉過長，靠近冠狀動(dòng)脈開口的瓣葉存在鈣化或增厚團(tuán)塊等等。一旦出現(xiàn)了冠脈阻塞，我們也應(yīng)該要知道如何去處理，包括瓣葉切割技術(shù)BASILICA 等?？傮w來說，冠脈阻塞的預(yù)防是核心，不要等到已經(jīng)發(fā)生了再去處理，當(dāng)然醫(yī)生也要學(xué)會發(fā)生以后的處理技巧，這樣的話能夠最大限度的降低手術(shù)并發(fā)癥帶來的危害。

問題八：新共識的核心觀點(diǎn) 12 同樣將“簡化式 TAVR”和“人工智能輔助”列為發(fā)展熱點(diǎn)這似乎與我們之前討論的復(fù)雜病例處理形成一種有趣的對比。我們應(yīng)如何看待 TAVR 技術(shù)“極簡化”與“極限化”（處理極端復(fù)雜病例）這兩個(gè)并行的發(fā)展趨勢？人工智能輔助的影像分析是如何幫助我們更自信地去挑戰(zhàn)那些傳統(tǒng)意義上的“禁區(qū)”病例的？請潘文志教授分享您的觀點(diǎn)。

潘文志教授：極簡化的發(fā)展趨勢是因?yàn)槲覀兊钠餍翟絹碓胶?，尺寸越來越小，器械越來越柔順，這樣的話它就越來越安全，可以做到極簡化手術(shù)的推廣，其次就是臨床經(jīng)驗(yàn)的積累也很關(guān)鍵，我們能知道哪些病人是簡單的病例，哪些是復(fù)雜的病例，對于簡單的病例就可以用極簡化手術(shù)去做，這樣可以避免病人長時(shí)間的麻醉，更快的恢復(fù)。另外，極限化的發(fā)展是因?yàn)橐恍┘韧J(rèn)為具有挑戰(zhàn)的病例，隨著我們經(jīng)驗(yàn)的積累，發(fā)現(xiàn)并沒有那么挑戰(zhàn)性，或者我們采取一些措施比如說煙囪支架也可以去處理一些冠脈風(fēng)險(xiǎn)高的病例，所以這兩個(gè)并行發(fā)展并不矛盾。人工智能不僅在主動(dòng)脈瓣領(lǐng)域，在整個(gè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也是處于飛速發(fā)展的階段，各種技術(shù)層出不窮，可以幫助醫(yī)生大大縮短術(shù)前影像資料的分析時(shí)間，尤其是對解剖復(fù)雜的病人更具有優(yōu)勢，提高臨床的工作效率，這也是未來發(fā)展的研究方向之一。

總結(jié)

這份 2025 版新共識，不僅是臨床操作的指導(dǎo)，更是推動(dòng)中國 TAVR 事業(yè)邁向更高水平的宣言。相信在這份新共識的指引下，我國的 TAVR 技術(shù)將更加規(guī)范、創(chuàng)新，造福更多患者。