我方當(dāng)事人王先生，因持續(xù)頭痛、視力下降及內(nèi)分泌紊亂就診，經(jīng)檢查確診為“垂體大腺瘤”。腫瘤壓迫視交叉，導(dǎo)致視野缺損，且引起激素分泌異常。醫(yī)生指出，由于腫瘤較大且已產(chǎn)生壓迫癥狀，必須手術(shù)治療以防止視力永久喪失及其他并發(fā)癥。王先生隨后接受了“經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)”。術(shù)后病理證實為良性垂體腺瘤，視力部分恢復(fù)。王先生曾投保重疾險，合同中“神經(jīng)外科手術(shù)”相關(guān)條款主要指向“因腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等腦血管疾病開顱手術(shù)”，或“因良性腦腫瘤開顱手術(shù)并造成特定后遺癥”。

王先生申請理賠后，保險公司提出：第一，其接受的是“經(jīng)鼻蝶”微創(chuàng)手術(shù)，非“開顱手術(shù)”；第二，其腫瘤為良性，且術(shù)后未造成合同約定的永久性神經(jīng)功能缺失（如癱瘓、失語等）。因此，其治療“未達到合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)”，拒付保險金。

爭議焦點

本案的爭議點在于兩個層面：1. 對于位置關(guān)鍵、必須手術(shù)的良性腦腫瘤（垂體瘤），其所行的“經(jīng)鼻蝶手術(shù)”雖名稱非“開顱”，但其風(fēng)險、技術(shù)難度及治療必要性，是否在實質(zhì)上等同于合同所關(guān)注的“重大腦部手術(shù)”？2. 在腫瘤已引起明確神經(jīng)壓迫癥狀（視力損害）并確需手術(shù)干預(yù)的情況下，能否因腫瘤“良性”且未遺留極端后遺癥，就否定此次醫(yī)療事件的“重大”屬性？

法理與實務(wù)分析

1. “重大手術(shù)”的實質(zhì)在于風(fēng)險與必要性，而非單純名稱：合同約定“開顱手術(shù)”旨在保障因腦部嚴(yán)重疾病接受高侵入性、高風(fēng)險手術(shù)的情況。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進步，“經(jīng)鼻蝶手術(shù)”成為治療垂體瘤的主流術(shù)式，它雖不經(jīng)顱骨，但路徑深在，毗鄰頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)、海綿竇等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)風(fēng)險極高（如大出血、腦脊液漏、視力永久喪失等），其技術(shù)復(fù)雜性和潛在危險性絲毫不亞于許多開顱手術(shù)。合同條款若拘泥于“開顱”二字，而未涵蓋此類具有同等“重大”風(fēng)險的現(xiàn)代主流術(shù)式，則其保障范圍可能存在滯后與不周延。
2. 疾病“良性”與否不改變治療事件的“重大”性：重疾險保障的是“因疾病導(dǎo)致的重大財務(wù)風(fēng)險”。垂體瘤雖為良性，但其引起的視力損害、內(nèi)分泌危象等可嚴(yán)重影響健康和生活。為解除這些緊迫風(fēng)險而必須進行的手術(shù)，其本身（包括術(shù)前評估、手術(shù)過程、術(shù)后恢復(fù)及費用）就是一個重大的醫(yī)療事件。將保障僅限于“惡性腫瘤”或必須導(dǎo)致“永久性重度殘疾”的后果，可能不當(dāng)排除了許多同樣需要巨額花費和承受巨大健康風(fēng)險的合理治療情形。
3. “保費豁免”條款的獨立價值：本案中，合同附有“重大疾病保費豁免”條款。該條款的觸發(fā)條件往往與主險賠付相關(guān)聯(lián)，或單獨設(shè)定相對寬泛的“達到重大疾病狀態(tài)”的條件。為王先生爭取保費豁免，意味著其保單持續(xù)有效（保有身故等其他保障），而未來數(shù)十年的保費得以免除，這對于經(jīng)歷手術(shù)后的被保險人是一項至關(guān)重要的長期經(jīng)濟緩沖。

君審律所代理策略與結(jié)果

我們代理王先生，采用了“重塑‘重大’定義，關(guān)聯(lián)豁免權(quán)益”的復(fù)合策略：

• 詳細闡述手術(shù)的實質(zhì)風(fēng)險與高費用：我們向法庭提交手術(shù)記錄、知情同意書（其中詳細列明手術(shù)風(fēng)險）、以及高額的手術(shù)及住院費用清單。我們論證，“經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)”是神經(jīng)外科的高難手術(shù)，其“重大性”體現(xiàn)在風(fēng)險、技術(shù)和費用上，應(yīng)被視同合同約定的重大腦部手術(shù)。
• 論證腫瘤壓迫癥狀的嚴(yán)重性與治療的緊迫性：我們重點展示了王先生術(shù)前視力視野檢查報告，證明腫瘤已造成客觀的神經(jīng)功能損害（視野缺損），手術(shù)具有不可拖延的必要性。這絕非可做可不做的擇期手術(shù)。
• 主張對合同條款進行符合醫(yī)學(xué)發(fā)展的解釋：我們指出，保險合同的疾病定義應(yīng)隨醫(yī)學(xué)進步而作合理拓展解釋。將“重大腦部手術(shù)”限縮于傳統(tǒng)“開顱”，而排除風(fēng)險相當(dāng)?shù)默F(xiàn)代微創(chuàng)入路，不符合保險保障發(fā)展的趨勢。同時，我們明確要求法院在認(rèn)定構(gòu)成保險事故的基礎(chǔ)上，一并支持保費豁免的請求。

濟南市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，支持了我方觀點。法院認(rèn)為，王先生所患垂體瘤已導(dǎo)致明確的視力損害，所接受的經(jīng)鼻蝶手術(shù)是針對該嚴(yán)重病情的必要且高風(fēng)險治療，整個醫(yī)療過程符合重大疾病保險所意圖覆蓋的風(fēng)險情形。保險公司以手術(shù)名稱和腫瘤性質(zhì)為由拒賠，未能充分考慮疾病的實際嚴(yán)重性和治療過程的實質(zhì)性風(fēng)險。判決保險公司向王先生支付重大疾病保險金9萬元，并自確診日起豁免其后續(xù)各期應(yīng)交保費。