【題記】

醫(yī)改之難，難在解“三角”：醫(yī)院要發(fā)展，醫(yī)保要安全，患者要受益。三者糾纏，常陷兩難。

醫(yī)改，國之大計，民之關(guān)切，政之所為。

“醫(yī)改方程”怎么解？

近年來，湘潭市緊緊圍繞“以人民健康為中心”的目標(biāo)，因地制宜學(xué)習(xí)三明醫(yī)改經(jīng)驗，探索構(gòu)建以“矩陣式醫(yī)聯(lián)體”為路徑、以“三醫(yī)聯(lián)動”為內(nèi)核的系統(tǒng)集成式變革，蹚出一條契合湘潭實際的衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展路子。2022年以來，湘潭先后獲批國家公立醫(yī)院改革與高質(zhì)量發(fā)展示范項目城市、國家緊密型城市醫(yī)療集團(tuán)試點城市等。

這項改革，已見其效：2024年，湘潭在國家醫(yī)改評價中躍居全國第二，全市公立醫(yī)院患者與職工滿意度均居全省第一。這非一時一地的突圍，而是一場以人民健康為中心、“把一個區(qū)域當(dāng)一個醫(yī)院來打造”的深刻治理實驗。

俯瞰湘潭市中心醫(yī)院，該院是湘潭市城市醫(yī)療集團(tuán)的牽頭醫(yī)院。本版照片均為辜鵬博 朱加寧 攝

【蹲點觀察】

一份處方

從“單打獨(dú)斗”到協(xié)同發(fā)展

12月4日，在湘潭市岳塘區(qū)東坪建設(shè)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，患有糖尿病的陳大爺接過處方單時，習(xí)慣性地多問了一句：“這藥，咱這兒有嗎？”“有，和大醫(yī)院的一樣?！贬t(yī)生的回答很篤定。

就在幾年前，許多慢性病常用藥在基層配不齊，患者只能前往上級醫(yī)院開藥。如今，湘潭以城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體為單位，推行藥品目錄、采購、配送“三統(tǒng)一”，讓群眾在家門口就能拿到同樣的藥。

從“向上跑”到“門口取”，這張小小處方的變遷，折射出湘潭醫(yī)改的核心邏輯：將區(qū)域視作一家醫(yī)院，系統(tǒng)重構(gòu)資源布局與服務(wù)流程。

“過去湘潭醫(yī)療資源‘多而不強(qiáng)’，分布不均，百姓無論大病還是小病都涌向大醫(yī)院?！毕嫣妒懈笔虚L陳若楊坦言，改革始于一個理念的落地：“把一個區(qū)域當(dāng)一個醫(yī)院來打造”。

如何打造？湘潭畫了一張“矩陣圖”。

在城區(qū)，湘潭將9家市直公立醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和24家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌起來，組建城市醫(yī)療集團(tuán)；在縣域，全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，直通村衛(wèi)生室?？v向，建立“省—市—縣—鄉(xiāng)—村”的五級聯(lián)動機(jī)制，分級診療；橫向，建設(shè)?？坡?lián)盟，分工協(xié)作，差異發(fā)展。

為此，湘潭市還特意組建了市公立醫(yī)院發(fā)展事務(wù)中心，明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點、優(yōu)勢和特色專科建設(shè)方向，建立分級診療住院病種目錄，織就上下聯(lián)動、左右協(xié)同、資源互濟(jì)、有序轉(zhuǎn)診的就醫(yī)新格局。

“我們就像樞紐?！毕嫣妒兄行尼t(yī)院（湖南大學(xué)附屬醫(yī)院）黨委書記夏紅說。在他身后的屏幕上，全市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、床位數(shù)據(jù)與專家動態(tài)實時變化。作為城市醫(yī)療集團(tuán)牽頭醫(yī)院，其任務(wù)雙軌并行：向上對接省內(nèi)外優(yōu)質(zhì)資源，讓群眾不出市便能享受更優(yōu)的診療服務(wù)；向下輻射技術(shù)、人才與管理模式，夯實基層網(wǎng)底。

12月3日，湘潭市中心醫(yī)院一站式服務(wù)中心。該中心以“一站服務(wù)、一窗受理、一網(wǎng)通辦、一章管理”為目標(biāo)，讓患者享受 “少跑腿、一次辦”的便捷體驗。

為破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“邊緣化”困局，湘潭創(chuàng)新推出“第一書記”制度，通過從二級以上醫(yī)院選派骨干全職下沉基層幫扶兩年，帶動基層醫(yī)療技術(shù)和管理水平的雙重提升，迄今已派駐48人。

“群眾是用‘腳’投票的！”東坪建設(shè)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨委書記周光裕深有感觸。通過“第一書記”派駐與專家工作室落地，該中心年門急診量從幾萬人次躍升至十幾萬人次。

如今，湘潭超三分之二的患者首選基層就醫(yī)，超九成患者留在市域內(nèi)治療。一份處方“旅程”的縮短，背后是一張健康守護(hù)網(wǎng)愈織愈密。

一個賬本

從“各自算賬”到“打包”共贏

12月5日，湘潭市中心醫(yī)院普外三科，剛做完膽囊切除手術(shù)的鐘女士正在辦理出院手續(xù)。得益于該院創(chuàng)新打造的“日間手術(shù)”模式，她從入院到出院只花了24小時。

湘潭市中心醫(yī)院日間手術(shù)項目執(zhí)行人周昕介紹，醫(yī)院將膽囊切除術(shù)等274個術(shù)種納入日間手術(shù)范疇，通過開通檢查檢驗“綠色通道”，“一站式”高效解決病人入院準(zhǔn)備問題?！耙阅懩仪谐g(shù)為例，通過流程再造，患者住院時間由1周縮短為1天，費(fèi)用下降約三成?！敝荜空f。

這張變薄的賬單，源于“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”的深層聯(lián)動改革。

首要是擠掉藥品耗材的“價格水分”。近年來，湘潭累計集采藥品773種、耗材27類，價格平均降幅60%，節(jié)約費(fèi)用16.51億元。

“擠出的‘水分’，成了改革的‘空間’?！毕嫣妒嗅t(yī)保局黨組書記周復(fù)明解釋。此空間被用于“騰籠換鳥”——提高診查、手術(shù)、護(hù)理等體現(xiàn)實力價值的服務(wù)價格，同時降低大型設(shè)備檢查費(fèi)，確保患者總體負(fù)擔(dān)不增、醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化、醫(yī)生勞動價值彰顯。

更深層的機(jī)制變革在于醫(yī)保支付方式。湘潭對城市醫(yī)療集團(tuán)實行醫(yī)保基金“總額預(yù)算、結(jié)余留用”。通俗講，就是醫(yī)保部門根據(jù)服務(wù)人口提前核定“總預(yù)算包”。

12月4日，湘潭市中心醫(yī)院，呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任蔣明彥（前排左二）與科室同事齊聚，共同討論患者病情。

“這就好比給全家人一個月的伙食費(fèi)，怎么吃、吃什么，自己規(guī)劃?！敝軓?fù)明打了個比方。集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院自此結(jié)為“利益共同體”，主動控成本、提效率、推動康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)，因結(jié)余可留用，超支需分擔(dān)。

為確保“三醫(yī)”真聯(lián)真動，湘潭還推出了關(guān)鍵機(jī)制：衛(wèi)生健康委和醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)干部“交叉任職”，雙方各派一名副職到對方單位兼任黨委（黨組）成員，參與核心決策。

12月4日，湘潭市雨湖區(qū)姜畬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的一站式服務(wù)站內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員為村民測量血壓。

“過去我們出政策，醫(yī)保局說醫(yī)保費(fèi)用壓力大；醫(yī)保局控費(fèi)用，我們又擔(dān)心影響治療?，F(xiàn)在坐在一個會議室，用同一套數(shù)據(jù)說話，政策就能同向發(fā)力，避免‘各唱各的調(diào)’。”市衛(wèi)生健康委的同志說。

改革壓力也精準(zhǔn)傳導(dǎo)至醫(yī)院管理。湘潭市中心醫(yī)院黨委副書記、院長吳勇軍表示，醫(yī)院每周召開專題會，數(shù)據(jù)驅(qū)動下，臨床路徑管理不斷強(qiáng)化，倒逼醫(yī)院從“擴(kuò)張式發(fā)展”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵式發(fā)展”。

數(shù)據(jù)印證了變化：改革后，湘潭參保群眾住院均次費(fèi)用下降超20%，平均住院日縮短1.5天，個人自付比例持續(xù)降低；而醫(yī)院體現(xiàn)技術(shù)價值的收入占比從28.9%升至38.0%；醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，年度收支基本平衡。

一本總賬，算清了患者、醫(yī)院、醫(yī)保的共贏關(guān)系。

一張網(wǎng)絡(luò)

從“孤島求醫(yī)”到全域互通

“醫(yī)生，我胸悶?！?2月5日上午，雨湖區(qū)姜畬鎮(zhèn)塔嶺村村民劉阿姨來到鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。全科醫(yī)生丁詩為患者完成心電圖檢查，并將數(shù)據(jù)上傳至系統(tǒng)。

幾分鐘后，湘潭市中心醫(yī)院心電診斷共享中心的報告?zhèn)骰兀骸癝T段輕度抬高，建議盡快轉(zhuǎn)診排查。”綠色通道隨即啟動，救護(hù)車將劉阿姨直送市中心醫(yī)院胸痛中心。從發(fā)現(xiàn)到入院，不到1小時。

“過去遇到這類情況，我們只能建議患者轉(zhuǎn)往市級醫(yī)院。病人不僅奔波，還可能需要接受重復(fù)檢查。”丁詩說。如今，她的診室已接入全域醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。

這正是湘潭醫(yī)改構(gòu)建的“全域一張網(wǎng)”——打破醫(yī)院“圍墻”，讓資源、數(shù)據(jù)、服務(wù)順暢流動。

“核心是實現(xiàn)‘三個統(tǒng)一’?！毕嫣妒行l(wèi)生健康委主任馬金輝介紹，統(tǒng)一醫(yī)療集團(tuán)核心系統(tǒng)，實現(xiàn)“一個號、一張床、一個庫”；統(tǒng)一基層云平臺；統(tǒng)一接入健康中樞，打通醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥數(shù)據(jù)壁壘。

在此基礎(chǔ)上，湘潭建成了心電、影像、檢驗、病理、消毒供應(yīng)、后勤總務(wù)六大共享中心。心電診斷云平臺接入34家單位，提供24小時遠(yuǎn)程診斷；病理診斷中心整合4家公立醫(yī)院病理科，甚至用無人機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)本；消毒供應(yīng)中心可對器械進(jìn)行全流程閉環(huán)監(jiān)控……資源在“云端”高效共享，質(zhì)量在線上統(tǒng)一把控。

在湘潭市健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心，巨屏之上，一張“區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生全息數(shù)據(jù)圖”實時躍動。它匯聚全市2422家醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，就診熱點、病種分布、資源調(diào)配、基金流向一目了然。醫(yī)保智能監(jiān)控平臺可對異常診療行為實時預(yù)警，讓監(jiān)管從“人防”變?yōu)椤凹挤馈薄?/p>

對市民而言，這張“智慧網(wǎng)”化身為“健康一碼通”。“過去看病，大包小包病歷資料拎很多。如今一碼通行，數(shù)據(jù)跟著人走?！痹谑兄行尼t(yī)院，帶父親復(fù)診的李先生調(diào)出父親的電子健康卡二維碼，便完成了就醫(yī)全流程。

一張網(wǎng)絡(luò)，用制度創(chuàng)新和技術(shù)賦能，提供了高效協(xié)同有質(zhì)量的健康保障，讓健康服務(wù)更可及、更公平、更優(yōu)質(zhì)。

“一份處方”打通了服務(wù)脈絡(luò)，“一個賬本”理順了利益關(guān)系，“一張網(wǎng)絡(luò)”統(tǒng)合了數(shù)據(jù)資源。湘潭醫(yī)改的系統(tǒng)變革，正重新定義“看病”這件事——讓醫(yī)院回歸公益、醫(yī)生回歸角色、藥品回歸功能。

這一變革，正從湘中一域，映照出破解全局性難題的星火之光。

【改革啟示】

改革深處是治理體系和治理能力現(xiàn)代化

湖南省衛(wèi)生健康委體制改革處處長 劉軍

湘潭醫(yī)改之路，其內(nèi)核遠(yuǎn)不止于醫(yī)療技術(shù)的提升或費(fèi)用的降低，而是一場深刻的治理變革。

從“三角博弈”到“協(xié)同作戰(zhàn)”，從“單兵突圍”到“系統(tǒng)集成”，湘潭的醫(yī)改實踐表明，唯有以人民健康為中心，敢于觸碰體制機(jī)制的核心，以久久為功的韌勁，用系統(tǒng)的思維、集成的辦法，才能蹚過深水區(qū)，讓改革成果真正惠及每一位百姓。

黨政主導(dǎo)的系統(tǒng)集成是根本。從省委領(lǐng)導(dǎo)審定醫(yī)改總體方案，提出“五可”總目標(biāo)，到市委領(lǐng)導(dǎo)部署“做強(qiáng)龍頭、科學(xué)布局”，再到“三醫(yī)”部門交叉任職、多部門定期會商，高位推動打破了部門藩籬，凝聚了改革合力。

“三醫(yī)聯(lián)動”的真聯(lián)真動是關(guān)鍵。醫(yī)療改革“優(yōu)服務(wù)”、醫(yī)保改革“優(yōu)支付”、醫(yī)藥改革“騰空間”，三者不再是“獨(dú)輪自轉(zhuǎn)”，而是“齒輪連轉(zhuǎn)”，共同驅(qū)動體系向“以健康為中心”轉(zhuǎn)型。

以人為本的價值導(dǎo)向是歸宿。無論是薪酬改革讓醫(yī)生價值得到陽光體現(xiàn)，還是支付方式改革讓醫(yī)院與患者利益對齊，抑或是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)讓群眾就近就便就醫(yī)，信息化建設(shè)讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿，最終都指向了人的獲得感與健康福祉。

改革只有進(jìn)行時。從“小處方”里的悉心守護(hù)，到“一本賬”的體系重構(gòu)，再到“一張網(wǎng)”的智慧互聯(lián)，湘潭醫(yī)改正以一座城市為單元，探索著一條符合地方實際、回應(yīng)百姓期盼的衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展之路。這條路，關(guān)乎制度，更關(guān)乎人心。

（劉建光 白培生 周陽樂 彭婷）

來源：湖南日報