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對(duì)于高血壓合并頸動(dòng)脈中-重度狹窄的患者，降壓治療應(yīng)兼顧患者腦供血、耐受程度等情況進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。

撰文丨呂雄

對(duì)于高血壓合并頸動(dòng)脈中-重度狹窄的患者，降壓治療應(yīng)兼顧患者腦供血、耐受程度等情況進(jìn)行個(gè)體化設(shè)定。因此盡早發(fā)現(xiàn)及干預(yù)對(duì)延緩甚至逆轉(zhuǎn)血管損傷進(jìn)展，從而預(yù)防心腦血管事件發(fā)生具有重要意義 [ 1 ] 。

高血壓對(duì)頸動(dòng)脈血管損害如何評(píng)估[1]？

高血壓對(duì)頸動(dòng)脈血管損害的評(píng)估項(xiàng)目主要包含兩類：血管結(jié)構(gòu)評(píng)估和血管功能評(píng)估，具體的評(píng)估項(xiàng)目、推薦級(jí)別及診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表。

表：高血壓對(duì)頸動(dòng)脈血管損害的評(píng)估項(xiàng)目、推薦級(jí)別與診斷標(biāo)準(zhǔn)

頸部大血管狹窄患者降壓治療后會(huì)增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)嗎？

頸動(dòng)脈閉塞外科研究（COSS）對(duì)91例癥狀性頸動(dòng)脈閉塞和低血流動(dòng)力性腦缺血且未接受手術(shù)治療的患者進(jìn)行了分析，比較平均血壓≤130/85 mmHg或血壓更高組之間同側(cè)缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，血壓＞130/80 mmHg患者同側(cè)腦缺血復(fù)發(fā)比例更高，提示降低血壓可能會(huì)降低此類患者腦缺血復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn) [ 2 ] 。

椎動(dòng)脈血流評(píng)估短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和卒中風(fēng)險(xiǎn)（VERiTAS）研究是一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究，入組對(duì)象為發(fā)病60d內(nèi)、伴有顱內(nèi)外椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈狹窄（狹窄率≥50%）或閉塞的TIA或缺血性卒中患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，椎基底動(dòng)脈腦血流量下降患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高，且對(duì)于低血流量患者，降低血壓可能會(huì)增加缺血風(fēng)險(xiǎn) [ 3 ] 。

國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)單中心隊(duì)列研究表明，在合并高血壓和頸動(dòng)脈狹窄的急性缺血性卒中早期階段，血壓變異性低可能改善預(yù)后，而較低的血壓水平（收縮壓/舒張壓<140/90 mmHg）是有害的，尤其是對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄程度≥50%的患者 [ 4 ] 。

頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行降壓治療時(shí)要注意什么[5]？

對(duì)于合并頸動(dòng)脈狹窄的TIA或卒中患者，建議加強(qiáng)抗血小板治療、降脂治療和高血壓治療以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者卒中后快速降壓可能會(huì)增加梗死面積、加重神經(jīng)功能缺損，推薦遵循個(gè)體化、慎重及適度的原則對(duì)其進(jìn)行血壓調(diào)控?！栋Y狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈狹窄管理規(guī)范——中國(guó)卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明》推薦：對(duì)于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者，進(jìn)行降壓治療可能降低腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于發(fā)病機(jī)制為低血流動(dòng)力學(xué)的人群，需制訂個(gè)體化的降壓方案。對(duì)癥狀性顱內(nèi)外大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的高血壓患者，建議先進(jìn)行重要器官（腦、心臟和腎臟）血流灌注狀態(tài)評(píng)估，對(duì)于不伴有明顯腦灌注受損的患者，推薦收縮壓目標(biāo)<130 mmHg；對(duì)于伴有明顯腦灌注受損的患者，建議收縮壓降壓目標(biāo)為<140 mmHg；對(duì)于嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（狹窄率>70%）的患者，需警惕較低血壓可能增加卒中風(fēng)險(xiǎn)。

頸動(dòng)脈狹窄患者如何制定降壓目標(biāo)和選擇藥物[5，6]？

對(duì)于伴有頸動(dòng)脈狹窄的高血壓患者，血壓控制目標(biāo)尚存在爭(zhēng)議。目前多數(shù)指南推薦，血壓控制在<140/90mmHg范圍內(nèi)，如果患者同時(shí)合并糖尿病或CKD，血壓應(yīng)控制在<130/80 mmHg。薈萃分析顯示，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度<70%時(shí)，血壓的升高與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是成正比的。老年雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度>70%時(shí)，過(guò)度降壓可能增加腦缺血風(fēng)險(xiǎn)，宜適當(dāng)放寬血壓目標(biāo)值。

降壓藥種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮藥物、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)和患者血壓調(diào)節(jié)能力三方面因素。對(duì)于合并癥狀性顱外頸動(dòng)脈狹窄的患者，除非患者處于腦卒中超急性期，降壓治療可能是合理的。降壓藥物治療應(yīng)從小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用并遵循個(gè)體化原則。常用的降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 （ ACEI）、 血管緊張素II受體阻滯劑 （ ARB）、β受體阻滯劑、利尿劑等，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。CCB和ACEI在延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及控制血壓方面有肯定療效。對(duì)于高血壓合并頸動(dòng)脈狹窄，多項(xiàng)研究表明長(zhǎng)期應(yīng)用CCB、ACEI治療可降低患者的IMT，降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在頸動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓患者，CCB和ACEI應(yīng)該優(yōu)先選用來(lái)延緩頸動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]高血壓患者靶器官動(dòng)態(tài)評(píng)估與長(zhǎng)程管理專家共識(shí)[J/OL].中華高血壓雜志(中英文),1-14[2025-11-14].

[2]POWERS W J，CLARKE W R，GRUBB R L，et al. Lower stroke risk with lower blood pressure in hemodynamic cerebral ischemia[J]. Neurology，2014，82（12）：1027-1032.

[3]A M I N - H A N JA N I S，RO SE - F I N N E L L L，RICHARDSON D，et al. Vertebrobasilar flow evaluation and risk of transient ischaemic attack and stroke study（VERiTAS）：rationale and design[J]. Int J Stroke，2010，5（6）：499-505.

[4]HE M L，CUI B，WANG J E，et al. Focus on blood pressure levels and variability in the early phase of acute ischemic stroke with hypertension and carotid stenosis[J]. Clin Hypertens（Greenwich），2021，23（12）：2089-2099.

[5]中國(guó)卒中患者高血壓管理專家共識(shí)[J].中國(guó)卒中雜志，2024，19(6):672-698.

[6]中國(guó)高血壓臨床實(shí)踐指南[J]. 中華心血管病雜志,2024,52(9):985-1032.

責(zé)任編輯：老豆芽

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