醫(yī)?！半p目錄”

自2026年1月1日起實(shí)施

①首版商保創(chuàng)新藥目錄：19個(gè)藥品

14個(gè)腫瘤治療藥、2個(gè)阿爾茨海默

②納入商保創(chuàng)新藥目錄

需價(jià)格協(xié)商，預(yù)計(jì)降20%-40%

百萬(wàn)元的抗癌藥，5款CAR-T在內(nèi)

③不受DRG/DIP限制

有望推進(jìn)“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算

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醫(yī)?！半p目錄”：自2026年實(shí)施

基本醫(yī)保目錄+商保創(chuàng)新藥目錄

一直以來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)保），可以報(bào)銷50%至80%的醫(yī)療費(fèi)用，一定程度上，解決了大眾 “看病貴” 的問(wèn)題，也減輕了大家的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力。

不過(guò)，只有納入醫(yī)保目錄的藥品，醫(yī)保基金才能按規(guī)定予以支付。因此，哪些藥品能夠納入醫(yī)保進(jìn)行報(bào)銷，就成為大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

2025年12月7日，醫(yī)保局正式印發(fā)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》以及《商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄》（2025年），自2026年1月1日起正式執(zhí)行。

這是2018年以來(lái)，醫(yī)保局第8年開展醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整，值得注意的是，此次醫(yī)保目錄不再是以往單一的基本醫(yī)保目錄，而是，新增了商保創(chuàng)新藥目錄。

當(dāng)前，基本醫(yī)保目錄的本質(zhì)定位在于“?；尽?，但是，對(duì)于很多原研藥、創(chuàng)新藥等，由于價(jià)格高昂，都不能納入基本醫(yī)保目錄。

因此，為了解決大家對(duì)創(chuàng)新藥的需求問(wèn)題，國(guó)家正在建設(shè)包括基本醫(yī)保、惠民保、其他商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的多層次醫(yī)療保障體系，詳見(jiàn)文末。

其中，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，就是要重點(diǎn)納入未被醫(yī)保覆蓋但具有重大臨床價(jià)值的高值藥品。

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首版商保創(chuàng)新藥目錄：19個(gè)藥品

14個(gè)腫瘤治療藥、2個(gè)阿爾茨海默

其實(shí)，從2025年7月，醫(yī)保局明確要“商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄”后，哪些藥品會(huì)最終納入目錄，就備受大家關(guān)注。

根據(jù)醫(yī)保局的通知，一共19款藥品，納入首版“商保創(chuàng)新藥目錄”！

不少人表示，相較初審名單的121個(gè)藥品，最終只有19款納入納入商保創(chuàng)新藥目錄，數(shù)量大幅減少。

但是，一如前文所說(shuō)，商保創(chuàng)新藥目錄設(shè)置的初衷，是重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著，且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥。

因此，哪些才是大眾最需要的高昂藥物，因?yàn)閮r(jià)格限制，不能納入基本醫(yī)保，只能通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷，從而減輕大眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，才是核心。

此次，19個(gè)納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，有14個(gè)是腫瘤治療藥物，有2個(gè)是阿爾茨海默病治療藥物。

還有，3個(gè)是罕見(jiàn)病用藥，比如，戈謝病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等多發(fā)于兒童的罕見(jiàn)病用藥，詳見(jiàn)本節(jié)第一張圖。

一直以來(lái)，惡性腫瘤都是第一高發(fā)重疾，從保險(xiǎn)公司的賠付數(shù)據(jù)看，多數(shù)公司的理賠占比超70%！

詳見(jiàn)《》。

此外，隨著老齡化程度的不斷加深，阿爾茨海默病由于負(fù)擔(dān)沉重，對(duì)于不少家庭來(lái)講，也急需醫(yī)療費(fèi)用支持。

首版創(chuàng)新藥目錄中，囊括14個(gè)腫瘤治療藥物，是聚焦高發(fā)和治療費(fèi)用較高的疾病，囊括阿爾茨海默病等用藥，則是對(duì)體現(xiàn)重點(diǎn)領(lǐng)域的關(guān)注。

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納入商保創(chuàng)新藥目錄

需價(jià)格協(xié)商，預(yù)計(jì)降20%-40%

值得注意的是，在14個(gè)腫瘤治療藥物，不少都是“百萬(wàn)級(jí)”的CAR-T抗癌藥。

比如，針對(duì)淋巴瘤的奕凱達(dá)、源瑞達(dá)，針對(duì)骨髓瘤的倍諾達(dá)等，很多都是100多萬(wàn)一針。

以往，CAR-T作為動(dòng)輒百萬(wàn)的抗癌藥，即使參與醫(yī)保集采，但是，價(jià)格仍舊不符合基本醫(yī)保目錄“保基本”的要求，遲遲未能納入醫(yī)保目錄。

如今，此類產(chǎn)品納入到商保創(chuàng)新藥目錄，大家有望購(gòu)買通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)，進(jìn)行報(bào)銷。

更重要的是，納入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，需要通過(guò)“醫(yī)保局-商保公司-藥企”三方議價(jià)，價(jià)格還有望大幅降低。

此前，為期五天的醫(yī)保談判工作，已于11月3日結(jié)束，隨后，多位藥企人士表示，在創(chuàng)新藥目錄的價(jià)格協(xié)商環(huán)節(jié)，醫(yī)保部門面對(duì)藥企給出的降價(jià)建議區(qū)間是15%至50%。

考慮，當(dāng)前商保創(chuàng)新藥目錄是首版，下降幅度可能會(huì)相對(duì)溫和，專業(yè)人士表示預(yù)計(jì)最終價(jià)格降幅，或在20%-40%之間。

值得注意的是，商保創(chuàng)新藥目錄的藥品價(jià)格下降，是只對(duì)保險(xiǎn)公司的折扣價(jià)格。

對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)講，隨著創(chuàng)新藥品價(jià)格的降低，也將有利于健康險(xiǎn)賠付金額的下降，從而有望帶動(dòng)保費(fèi)下降！

當(dāng)然，這背后還涉及出險(xiǎn)率等變化因素，這些也會(huì)影響保費(fèi)的變化...

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對(duì)于消費(fèi)者的三個(gè)利好

不受DRG/DIP限制、基礎(chǔ)清單

有望推進(jìn)“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算

從消費(fèi)者的角度看，首版“商保創(chuàng)新藥目錄”的下發(fā)，有三方面“利好”。

一是，商保創(chuàng)新藥，不受DRG/DIP支付方式的限制，而且，支持醫(yī)保定點(diǎn)藥店，配備相關(guān)藥品。

近年來(lái)，受DRG/DIP改革的全面落地，醫(yī)保支付邏輯轉(zhuǎn)變。但是，此次下發(fā)的商保創(chuàng)新藥目錄，按照醫(yī)保局的要求，將給予“三除外”支持。

即，不納入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)；不納入集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)等。

也就是說(shuō)，醫(yī)院開出這類高價(jià)藥的制約，將不存在。

而且，醫(yī)保局還在通知中，明確各省醫(yī)保部門，要探索支持醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店，配備商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品，詳見(jiàn)上圖。

二是，醫(yī)保局還鼓勵(lì)有條件的地區(qū)，打通醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)間的壁壘，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保+商?！币徽臼浇Y(jié)算。

7月3日，首個(gè)“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心，在全國(guó)范圍內(nèi)正式上線運(yùn)行，并在北京協(xié)和醫(yī)院率先實(shí)現(xiàn)了支付寶醫(yī)保商保一站付、投保人“免材料、秒報(bào)銷”的直賠服務(wù)試點(diǎn)落地。

因此，若未來(lái)購(gòu)買相應(yīng)商保的患者，能在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端實(shí)現(xiàn)雙險(xiǎn)同步結(jié)算，將極大程度的減少患者的負(fù)擔(dān)、時(shí)間。

三是，醫(yī)保局表示將會(huì)同有關(guān)部門，積極支持普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，商保創(chuàng)新藥目錄推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。

當(dāng)前，保險(xiǎn)公司的惠民保產(chǎn)品、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)等，都通過(guò)特藥清單的模式，納入創(chuàng)新藥品再按照比例進(jìn)行報(bào)銷。

但是，很多保險(xiǎn)公司的特藥清單都有200個(gè)甚至300個(gè)，而且，不同保險(xiǎn)公司之間，特藥清單各有不同，尚未統(tǒng)一。

因此，將商保創(chuàng)新藥目錄納入特藥清單，可以讓險(xiǎn)企間的基礎(chǔ)特藥目錄保持一致性。

這一點(diǎn)，類似于重疾定義，只規(guī)定了重度疾病28種、輕度疾病3種。

雖然，很多重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的疾病種類上百種，但是，都必須包括這31種重疾這些疾病。

其實(shí)，當(dāng)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的保障和服務(wù)逐漸規(guī)范化，讓消費(fèi)者更加信任醫(yī)療險(xiǎn)，才能助力行業(yè)的醫(yī)療險(xiǎn)持續(xù)健康發(fā)展。

最終，通過(guò)醫(yī)院開出更多的創(chuàng)新藥，滿足患者的健康保障需求，通過(guò)降低的創(chuàng)新藥費(fèi)用，讓消費(fèi)者享受更合理的保費(fèi)，購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)，去報(bào)銷這部分高昂的創(chuàng)新藥費(fèi)用。

從而，通過(guò)醫(yī)保、商保的結(jié)合，借助多層次醫(yī)療保障體系優(yōu)勢(shì)，讓大眾享受到更好的醫(yī)療服務(wù)！

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