小麻花快速入門指南Ver 1.0

入手術(shù)室前準(zhǔn)備工作

假設(shè)你一不小心當(dāng)上了麻醉醫(yī)生，第一天來到手術(shù)室，那么首先建議你提前熟悉從醫(yī)院大門到手術(shù)室的路線，了解電梯擁擠程度，避免交班遲到。

到手術(shù)室后更鞋更衣，帶帽子口罩，妹妹們注意頭發(fā)要全部塞入帽子內(nèi)。帽子有不同花色，根據(jù)盒子上的標(biāo)簽選擇適合自己的。最好帶一支馬克筆和一支簽字筆，可以再帶一個筆記本。

入手術(shù)室后的準(zhǔn)備工作

1. 第一件事永遠(yuǎn)是先檢查氧氣和麻醉機(jī)?。。。▓D1）

先看看鈉石灰顏色需不需要更換。如果鈉石灰變色超過1/3建議更換。每次更換鈉石灰后要再次執(zhí)行麻醉機(jī)自檢，所以建議先看看要不要換鈉石灰再執(zhí)行麻醉機(jī)自檢。Tiro麻醉機(jī)先做流量傳感器校正再做泄漏性測試（APL閥調(diào)到40），Primus和Perseus A500麻醉機(jī)直接把呼吸螺紋管接到Y(jié)頭上啟動自動檢測程序即可（APL閥調(diào)到30）。（圖2）

2. 在等待麻醉機(jī)自檢的時候啟動電腦并打開麥迪斯頓系統(tǒng)（現(xiàn)在基本全國都在用麥迪斯頓，市場占比極大）。

3. 軟件硬件準(zhǔn)備就緒后可以開始準(zhǔn)備氣管插管用品及藥品了。

氣管插管需要準(zhǔn)備7樣物品（若非馬上使用，可以先不拆開包裝，以免浪費(fèi)）：（圖3）

1) 可視喉鏡（提前打開檢查有沒有電）

2) 喉鏡片

3) 氣管導(dǎo)管（成年男性一般選7.5#，成年女性一般選7.0#，嬰幼兒及兒童請查詢專門的公式）

4) 一次性管芯

5) 牙墊

6) 膠布

7) 5ml空注射器（打套囊用，常規(guī)氣管導(dǎo)管套囊打氣5-8ml，雙腔管藍(lán)色小套囊打氣1-2ml，大套囊5-8ml，打氣方法：緩慢給氣囊打氣直至正壓通氣時不漏氣再注射0.3-0.5ml即可，基本上就是正壓通氣時能密閉氣道最小的注氣量，套囊壓力過大容易造成氣管黏膜缺血性損傷）

4. 準(zhǔn)備好氣管插管用品后再開始抽藥，不管全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯都需要備好氣管插管用品，以備萬一。

5. 先準(zhǔn)備搶救藥再抽麻醉藥。常規(guī)備用的搶救藥品包括腎上腺素，去甲腎上腺素，去氧腎上腺素，麻黃堿和阿托品。具體配置方法如下：（圖4）

1) 準(zhǔn)備三袋250ml NS，一袋250ml NS配藥用，一袋250ml NS化一支去甲腎上腺素（2mg化到250ml，濃度為8 ug/ml），一袋250ml NS化一支去氧腎上腺素（10mg化到250ml，濃度為40 ug/ml），各抽出20ml備用，貼上標(biāo)簽，寫上日期和濃度。若術(shù)中有用到搶救藥，下一臺需丟棄，用新的注射器再重新抽。

2) 配一支腎上腺素（1mg）到10 ml，配成1:10的腎上腺素（100 ug/ml），再從里面抽出1ml稀釋到10 ml，配成1:100的腎上腺素（10 ug/ml），貼上標(biāo)簽，寫上日期和濃度。若術(shù)中有用到，下一臺需重新配置。

3) 配一支麻黃堿（30mg：1 ml）+ 4 ml NS到5 ml，配成6 mg/ml的工作濃度。

4) 抽一支阿托品原液（0.5mg：1 ml）到5 ml注射器。

5) 對于ASA III+、高齡患者（70歲+）及三級以上的手術(shù)需行有創(chuàng)動脈監(jiān)測（ABP）?；?支肝素（12500U）到10ml注射器化成1:10的濃肝素，在500ml NS里加1ml配成2.5U/ml的稀肝素。將500ml稀肝素鹽水裝到輸液加壓袋。對于動脈壓力監(jiān)測加壓袋壓力打至300mmHg，中心靜脈壓力加壓袋壓力打至150mmHg，這樣能保證每小時有4ml的稀肝素流過換能器，避免血栓形成。然后連接換能器并排氣。動脈穿刺后若需做血?dú)夥治龅脑挘瑴?zhǔn)備1個新的5ml注射器和新的10ml注射器，用5ml注射器抽1ml 的1:10肝素用于肝素化注射器，然后打掉肝素，反復(fù)抽打排盡濃肝素，貼上標(biāo)簽備用（最好寫上房間號和患者姓名）。用10ml注射器抽動脈血5-8ml（建議在離病人端最近的三通處抽?。?，然后用肝素化的5ml注射器抽取1-1.5ml的動脈血送血?dú)夥治觯ㄒM快送檢避免血?dú)庾兓?0ml內(nèi)抽取的動脈血建議從靜脈輸回患者體內(nèi)，避免造成醫(yī)源性失血。注意抽血后三通接口處不要?dú)埩粞E避免形成血栓。

6. 麻醉藥品永遠(yuǎn)是最后再抽的，若抽好后手術(shù)取消容易造成浪費(fèi)。根據(jù)藥劑的不同，注射液（即液體形式的藥品）先抽，因為不易降解存放時間較長，針劑（即固體形式的藥品）后抽，比如粉末狀的順阿，溶于液體后即開始發(fā)生霍夫曼代謝，容易失效，最后再抽。

7. 強(qiáng)烈建議抽藥前跟你的上級老師溝通一下，需要準(zhǔn)備什么藥物。優(yōu)化抽藥順序可以提高抽藥效率。先抽誘導(dǎo)藥（1-5）再抽維持藥。一般而言，抽常規(guī)抽藥順序如下，先準(zhǔn)備5ml 注射器2個，10ml 注射器3個：

1) 阿托品0.5mg+地塞米松5mg ：抽到5ml 注射器即可（也可分開抽，也有的上級老師不需要抽，具體和上級老師溝通）；

2) 咪唑2ml：10mg + 8 ml NS ：抽到10ml 注射器；

3) 依托咪酯20mg：10ml：直接抽到10ml 注射器（依托咪酯自帶可粘標(biāo)簽）；

4) 舒芬太尼50ug：1ml+4 ml NS：抽到5ml 注射器（有的醫(yī)院習(xí)慣稀釋到10ml，具體和上級老師溝通）；

5) 順苯磺酸阿曲庫銨（也叫順阿，有針劑和注射液兩種劑型）10mg：1支*2 化到10ml 注射器或者順阿（注射液）10mg：5ml *2支抽到10ml 注射器，若順阿用完了還可以抽維庫4mg：1支*2化到8ml NS；

===以上藥品足夠完成一臺全麻誘導(dǎo)了，實在沒有時間維持藥可以先不抽，術(shù)中再抽。===

6) 丙泊酚500mg：50ml抽到50ml 注射器，因為丙泊酚玻璃瓶內(nèi)是真空，需要先注入空氣才能抽出藥液；

7) 瑞芬太尼1mg 化到20ml NS或2mg 化到40-50 ml NS。抽以上藥品10分鐘足夠了，不必抽藥焦慮，實在沒時間上級老師也會幫著抽藥的。

患者入室后

1. 先簡單核對患者信息，連接監(jiān)護(hù)，基本監(jiān)護(hù)包括ECG，NIBP和SpO2。麻醉前務(wù)必要檢查靜脈通路是否通暢，調(diào)節(jié)流速閥至中速。誘導(dǎo)前需給患者吸純氧?。。≡诼樽碚T導(dǎo)前預(yù)給氧是很重要的一個步驟。

2. 在麥迪斯頓系統(tǒng)里找到患者信息，填寫入室時間，自動彈出監(jiān)護(hù)儀選擇界面，選擇監(jiān)護(hù)儀后點(diǎn)擊確定，選擇條變綠表示系統(tǒng)開始采集監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)。（圖5）

3. 再次確認(rèn)：檢查麻醉同意書有沒有簽字，確認(rèn)手術(shù)術(shù)式，手術(shù)部位有沒有標(biāo)記，及麻醉方式，麻醉設(shè)備是否準(zhǔn)備就緒，和護(hù)士老師、外科老師核對患者信息及手術(shù)信息（麻醉前三方核對，尤其是手術(shù)涉及左右的部位，千萬千萬千萬不能弄錯?。。。?。

4. 再次檢查1氧氣和麻醉機(jī)、2監(jiān)護(hù)儀、3插管用品、4搶救藥品和誘導(dǎo)藥品、5觸手可及的吸引設(shè)備（可記憶為五指法則）都齊備后，由你的上級老師開始誘導(dǎo)。原則上沒有獨(dú)立的小麻花還沒有獨(dú)立給藥權(quán)限，在沒有取得你的上級老師的許可之前，強(qiáng)烈建議不要自作主張給予任何藥物?。。”热?，當(dāng)你在做椎管內(nèi)麻醉的時候，臺上手術(shù)醫(yī)生說有點(diǎn)緊，此時的你千萬千萬千萬不能給肌松藥?。?！

5. 氣管插管后固定氣管導(dǎo)管前，先確定有無呼末二氧化碳波形，再檢查插管深度，不要太深或太淺。原則上插管前后都需要聽診雙肺，聽診雙肺呼吸音是否對稱、有無啰音等異常呼吸音。如果插管后雙側(cè)呼吸音不一致，有可能是導(dǎo)管插得太深。

6. 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)氧濃度和機(jī)械通氣模式、潮氣量、通氣頻率等參數(shù)。一般我科誘導(dǎo)時輔助呼吸采用壓力控制的機(jī)械通氣模式（Pressure Control），壓力設(shè)置為12-15，呼吸頻率12-15，氧濃度為100，當(dāng)完成氣管插管之后切換為容量控制的機(jī)械通氣模式（Volume Control），Primus和A500有auto flow（AF）功能，優(yōu)先選擇帶有AF的VC模式，潮氣量按8ml/kg計算，呼吸頻率設(shè)置為10-15，依據(jù)呼末二氧化碳調(diào)整，吸入氧氣濃度設(shè)置在50%（對沒有肺損傷的患者而言）。Drager麻醉機(jī)的AF模式可以理解為對應(yīng)GE (Datex-Ohmeda)麻醉機(jī)的壓力控制容量保證模式（PCV-VG）。

7. 設(shè)置微量泵持續(xù)給予維持麻醉藥。在誘導(dǎo)之后切皮之前，因為麻醉藥物的擴(kuò)血管作用，會有一段時間的血壓降低，此時可適當(dāng)給予血管活性藥提高平均動脈壓，若心率慢、血壓低可靜注麻黃素3-6mg;心率快、血壓低可靜注去氧腎上腺素40ug;若心率低于45次或伴長RR間期等心律失?？伸o注阿托品0.5mg，同時立即呼叫上級老師。若手術(shù)期間血流動力學(xué)發(fā)生劇烈波動，需同時告知外科醫(yī)生并建議暫停手術(shù)操作。未經(jīng)你的上級老師許可禁止進(jìn)一步使用腎上腺素、高濃度去甲等其他藥物。

8. 減淺麻醉深度來換取血壓的上升是新手容易產(chǎn)生的一個誤區(qū)，為了避免術(shù)中知曉，在有BIS監(jiān)測儀的房間均推薦監(jiān)測BIS。如果誘導(dǎo)之后持續(xù)血壓偏低（MAP<60 mmHg），務(wù)必呼叫主麻。一般患者M(jìn)AP>60 mmHg即可，對于65歲以上的中老年人，可以簡單記憶為MAP>患者年齡，比如70歲的患者麻醉后MAP需要>70 mmHg。近年來也有觀點(diǎn)認(rèn)為，麻醉中對于中青年患者建議MAP/HR>1.0，老齡患者建議MAP/HR>1.2，該比值常被用作評估心肌氧供需平衡的一個簡易指標(biāo)。

手術(shù)開始后

1. 除了常規(guī)循環(huán)監(jiān)測（ECG，血壓，SpO2）之外，還應(yīng)特別留意呼末二氧化碳，麻醉機(jī)參數(shù)的設(shè)置，以及麻醉機(jī)監(jiān)測數(shù)據(jù)（潮氣量，分鐘通氣量，氣道壓力）。手術(shù)時間超過1h的全麻患者建議監(jiān)測體溫（目標(biāo)體溫36-36.5℃）。除觀察監(jiān)護(hù)儀各項參數(shù)的數(shù)值外，尚需關(guān)注其相應(yīng)的波形，當(dāng)波形出現(xiàn)異常，需排查原因明確其數(shù)值的準(zhǔn)確性，如動脈波形變平坦，首先要沖洗管路排除管路是否有堵塞。

2.要留意手術(shù)操作步驟和出血量，雖然難以做到時刻觀察術(shù)野，但是可以隨時留意外科醫(yī)生和護(hù)士老師之間的交流，如果語氣突然變得不對，一定是手術(shù)出現(xiàn)問題了，有情況隨時匯報主麻。

3. 麻醉平穩(wěn)后一定要留意出入量，對于超過2小時的手術(shù)每半小時要觀察尿量。一般上午手術(shù)的患者容量稍微有點(diǎn)欠，手術(shù)時間小于2小時無明顯出血的手術(shù)給予500ml 晶體足夠了；傍晚手術(shù)的患者由于禁食水時間太長，有的甚至超過了24小時，容量欠得比較多，可提前補(bǔ)充300-500的液體；高齡、有心肺等重要臟器功能病變、手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多的患者需要升級監(jiān)測手段（比如ABP，CVP），具體咨詢你的上級老師。個別外科醫(yī)生常常有誤解，認(rèn)為手術(shù)短就不需要導(dǎo)尿，這是不正確的觀點(diǎn)，只要全身麻醉都需要導(dǎo)尿，實際情況有時不導(dǎo)尿，只是一種妥協(xié)的做法。

4. 提前詢問主麻術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式，是硬膜外鎮(zhèn)痛，還是神經(jīng)阻滯，還是給予靜脈鎮(zhèn)痛藥物，還是給予PCIA。配方及參數(shù)詢問你的上級老師。

5. 雖然監(jiān)護(hù)儀的心率聲音帶有脈氧相關(guān)的調(diào)頻功能，即脈氧越高音調(diào)越高，脈氧越低音調(diào)越鈍，但并不意味著術(shù)中只靠聽聲音就足夠了，還需要時不時關(guān)注監(jiān)護(hù)儀上心電圖的節(jié)律、ST段有無變化、指脈氧波形，呼末二氧化碳波形，血壓，液體通路是否通暢，患者頭頸部是否位置正常，皮膚黏膜是否有皮疹，頸部有無皮下氣腫，麻醉機(jī)上的呼吸波形是否正常，長時間的手術(shù)別忘記每隔一小時記錄和統(tǒng)計出入量。另外別只顧看監(jiān)護(hù)，也要經(jīng)常關(guān)心一下外科兄弟的工作進(jìn)度，以及外科兄弟聊天的語氣，用于判斷術(shù)中是否有特殊情況，比如大出血，手術(shù)方式改變等等。

6. 術(shù)中有以下情況請立即呼叫你的上級老師：

a) 血壓心率突然變化

b) 術(shù)中突然出血

c) 體溫持續(xù)升高或持續(xù)降低

d) 指脈氧持續(xù)降低

e) 氣道壓突然升高

f) 呼末二氧化碳突然降低

g) 過敏/類過敏

h) 手術(shù)間內(nèi)失火/用電故障

i) 外科醫(yī)生口頭要求給予麻醉藥或血管活性藥

手術(shù)結(jié)束后

1. 手術(shù)結(jié)束后患者一般有三個去向：病房，ICU或PACU。絕大部分的擇期手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入PACU復(fù)蘇，之后再返病房。如果患者術(shù)后送往PACU，先在麥迪斯頓系統(tǒng)上點(diǎn)擊手術(shù)結(jié)束時間，系統(tǒng)狀態(tài)轉(zhuǎn)為手術(shù)結(jié)束，然后點(diǎn)擊“申請復(fù)蘇”，PACU護(hù)士接到申請后會返回批準(zhǔn)信息，留意是同意還是拒絕。如果去復(fù)蘇室的話，在點(diǎn)擊“出室時間”后，在其上紅色的小燈泡上右鍵點(diǎn)擊彈出菜單，選擇“轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室”，否則復(fù)蘇室的老師無法書寫復(fù)蘇記錄。如果返回病房或轉(zhuǎn)入ICU，也需要在“出室時間”上右鍵選擇相應(yīng)的去向。（圖5）

2. 不是所有手術(shù)PACU都是無條件接受的，以下幾種情況除外：

a) 體重小于25kg的氣管插管患者，拔管后才可以送；

a) 插喉罩的患者，需要在手術(shù)室內(nèi)拔掉才能送PACU；

b) 計劃送ICU的患者原則上不可送到PACU過渡；

c) 循環(huán)不穩(wěn)定，需要大劑量血管活性藥維持的患者；

d) 痰液標(biāo)本有耐藥菌或者飛沫隔離的患者（只能在手術(shù)室復(fù)蘇）；

e) 若有接觸隔離的患者PACU可以收但要提前和PACU說明；

3. 如果術(shù)中一直在用泵注小劑量去甲/去氧腎上腺素維持血壓，在手術(shù)快結(jié)束時要逐漸減少劑量直至停用，突然停用會導(dǎo)致血壓明顯降低。

4. 在3樓手術(shù)的患者基本都是送往3樓PACU，但是在2樓手術(shù)的患者有時候是送往2樓PACU，有時候是送往3樓PACU。假如在2樓手術(shù)的患者術(shù)后送往3樓PACU，建議不要提前停丙泊酚，在轉(zhuǎn)運(yùn)之前可再備5-10ml 丙泊酚（老年患者例外），避免轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突然出現(xiàn)嗆咳和不耐氣管導(dǎo)管的情況。嗆咳和躁動容易導(dǎo)致高血壓，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)腦出血等并發(fā)癥。建議轉(zhuǎn)運(yùn)病人前告知你的老師，切記過床有風(fēng)險！?。?/p>

5. 如果手術(shù)時間太短，肌松藥作用效果還沒消退，這時患者送PACU的話一定要帶上丙泊酚在PACU繼續(xù)泵注，直到時間足夠肌松藥效果消退（不同肌松藥半衰期不一樣，具體翻書）。如果要使用肌松拮抗藥，一定要詢問你的上級老師，不可擅自使用。警惕患者在深度肌松下意識恢復(fù)但無法體動產(chǎn)生的術(shù)中知曉?。。。ㄓ泻芏噙@樣的電影可以了解一下）

6. 把患者從手術(shù)床抬到轉(zhuǎn)運(yùn)床的時候，可以暫時斷開ECG，NIBP袖帶的充氣管以及指脈氧夾頭，過床后再迅速重新連上。但如果患者有ABP的話，切記過床的過程中不能斷開ABP傳感器！！！以往其他醫(yī)院發(fā)生過過床的時候心跳驟停且沒有及時發(fā)現(xiàn)的情況，一定要警惕。

7. 過床的時候建議斷開氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)螺紋管接頭，避免過床時螺紋管把氣管導(dǎo)管拖出氣管。

8. 患者送出手術(shù)室前，切記關(guān)掉揮發(fā)罐，退出麻醉機(jī)的機(jī)械通氣模式，切換為手動通氣狀態(tài)，關(guān)閉監(jiān)護(hù)儀上NIBP的自動循環(huán)，避免袖帶過度充氣降低使用壽命。把ECG，指脈氧夾頭掛在輸液架上，不要直接扔在地上，避免損壞。（圖6）如果是帶管送PACU，記得把螺紋管一并帶到PACU。麻醉圈內(nèi)著名的星期一綜合癥就是指麻醉醫(yī)生周五下班的時候忘記關(guān)麻醉機(jī)的氧氣，在接下來的48小時氧氣或壓縮空氣持續(xù)流過鈉石灰罐，導(dǎo)致星期一的時候鈉石灰罐失效。

9. 如果是拔管送PACU的患者，轉(zhuǎn)運(yùn)路上一定要密切觀察患者口唇顏色及胸廓呼吸動度，避免呼吸遺忘或舌后綴導(dǎo)致的低氧血癥。

10. 患者送到PACU之后或送病房之前，檢查文書工作有沒有完整。

11. 如果患者送往PACU，返回手術(shù)室時記得把自張呼吸氣囊拿回來。

其他重要注意事項

1. 不要擅自關(guān)閉各類報警設(shè)置。

2. 要有預(yù)警意識，發(fā)現(xiàn)問題要及時呼叫你的上級老師而不是自己悶頭處理。

3. 原則上小麻花還不得隨意使用各類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物和血管活性藥，用藥要取得你的上級老師的許可。

4. 所有有創(chuàng)操作均需你的上級老師的許可才操作。除動脈穿刺以外的各類有創(chuàng)操作均需你的上級老師在場指導(dǎo)。

5. 手術(shù)后血流動力不穩(wěn)定的患者不得轉(zhuǎn)運(yùn)至病房或PACU。

6. 全麻患者在手術(shù)室清醒送病房必須要有麻醉醫(yī)師護(hù)送并與病區(qū)護(hù)士交接。

7. 所有麻醉文書均需記錄完整，不留空白項。

8.記錄單上有些電腦采集的錯誤需要打印前人為修正。常見比如：1）做血?dú)鈺r自動采集到的不正確的血壓；2）手術(shù)結(jié)束取下體溫探頭后記錄到的體溫，記錄單上會出現(xiàn)體溫驟降；3）搬動病人時換能器掉落采集到的驟升血壓等等均需在打印前修正。

通關(guān)

完成

好了，未來的麻醉藝術(shù)家，恭喜你完成了《小麻花快速入門》的沉浸式體驗。請記住，你的核心使命不是讓患者“睡一覺”，而是讓他們“睡個好覺，并且還能醒過來”。

本指南雖好，但請在上級老師的指導(dǎo)下食用，切勿盲目“自我攻略”。畢竟，實踐出真知，但有些“知”，還是讓別人先出比較好。

祝你早日從“手忙腳亂找膠布”進(jìn)化到“氣定神閑調(diào)參數(shù)”。記住，在麻醉的世界里，最好的喜劇，就是沒有意外。我們手術(shù)室見！

浙大一院總部麻醉科

浙大一院總部麻醉科

浙大一院總部麻醉科（余杭院區(qū)麻醉科）現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員80余人，其中醫(yī)生61人，護(hù)士24人（含?？谱o(hù)士4名）。教授1名，高級職稱19名（正高7名），博士生導(dǎo)師2名，碩士生導(dǎo)師5名，博士后5名?？剖覔碛姓憬÷樽韺W(xué)科帶頭人、教育部長江學(xué)者特聘教授、教育部科技進(jìn)步一等獎獲得者、國家自然科學(xué)基金杰出青年獲得者、國之名醫(yī)、第三批國家“萬人計劃”科技創(chuàng)新領(lǐng)軍人才、浙江大學(xué)求是特聘教授、TWAS-TWOWS亞洲青年女科學(xué)家、中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會常委、浙江省醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會主委等諸多優(yōu)秀人才。榮獲國家科技進(jìn)步二等獎 4人次，國家教育部科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎一等獎7人次，浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技獎特等獎9人次。

期待與您有緣相見于杭州！