我方當(dāng)事人G先生因突發(fā)性耳聾及后續(xù)的嚴(yán)重感染，導(dǎo)致雙耳聽力出現(xiàn)不可逆的嚴(yán)重下降。經(jīng)權(quán)威聽力中心多次檢查，其聽力圖顯示雙耳平均聽閾值均大于90分貝，且佩戴最好的助聽設(shè)備后，在安靜環(huán)境下的言語識(shí)別率仍低于50%，這意味著他無法依靠聽力進(jìn)行有效的日常交流，生活與工作受到極大影響。G先生認(rèn)為其狀況已符合其購買的重疾險(xiǎn)中“雙耳聽力永久性不可逆性喪失”的保障條件，遂向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠。

保險(xiǎn)公司在委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行理賠鑒定后，承認(rèn)G先生聽力損傷嚴(yán)重，但提出了一個(gè)技術(shù)性質(zhì)疑：合同條款要求聽力喪失的檢測(cè)需依據(jù)“純音頻率聽力圖”和“聽覺誘發(fā)電位”等特定檢查方法，且要求“在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲這三個(gè)語音頻率上”的平均聽閾大于90分貝。保險(xiǎn)公司的鑒定報(bào)告認(rèn)為，G先生的檢測(cè)雖然覆蓋了這些頻率，但其中一份關(guān)鍵報(bào)告的測(cè)試環(huán)境略有瑕疵（如環(huán)境噪聲略高于理想標(biāo)準(zhǔn)），因此其結(jié)論的“絕對(duì)嚴(yán)謹(jǐn)性”存疑，進(jìn)而主張“不符合合同約定的確診標(biāo)準(zhǔn)”，予以拒賠。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：

本案的爭(zhēng)議核心在于：當(dāng)被保險(xiǎn)人的聽力損傷在醫(yī)學(xué)事實(shí)上已達(dá)到“永久性、不可逆性嚴(yán)重喪失”的實(shí)質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)，但用于證明的檢測(cè)報(bào)告在極細(xì)微的技術(shù)環(huán)節(jié)上被指存在瑕疵時(shí)，能否以“不符合條款約定”為由否定整個(gè)保險(xiǎn)事故的成立？

法理與實(shí)務(wù)分析：

1. 合同目的解釋與條款文義解釋的權(quán)衡：重大疾病保險(xiǎn)的核心目的是補(bǔ)償因身體機(jī)能遭受嚴(yán)重?fù)p害而帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于“雙耳失聰”而言，其保障的本質(zhì)在于被保險(xiǎn)人的聽覺功能實(shí)質(zhì)性喪失，導(dǎo)致其溝通、社交、工作能力嚴(yán)重受損。條款中指定的檢測(cè)方法和頻率，是用于定義和量化這種“喪失”的科學(xué)工具，而非目的本身。當(dāng)醫(yī)學(xué)事實(shí)清晰表明功能已喪失，卻因檢測(cè)工具的細(xì)微操作爭(zhēng)議而否定賠付，是本末倒置，背離了保險(xiǎn)的保障初衷。
2. 對(duì)格式條款中技術(shù)性細(xì)節(jié)的合理性審查：保險(xiǎn)公司提供的合同是格式條款，其中包含大量專業(yè)、技術(shù)性的醫(yī)學(xué)檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)本身應(yīng)當(dāng)清晰、合理且具有可操作性。如果標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定得過于嚴(yán)苛或模糊，以至于在真實(shí)的臨床實(shí)踐中，連權(quán)威機(jī)構(gòu)的檢查都難以“完美”符合，那么這種條款就可能構(gòu)成不合理的限制，排除了被保險(xiǎn)人依法應(yīng)享有的主要權(quán)利。根據(jù)《民法典》第四百九十七條及《保險(xiǎn)法》第十九條精神，此類條款可能被認(rèn)定為無效。
3. “實(shí)質(zhì)性符合”原則的司法適用：在保險(xiǎn)理賠司法實(shí)踐中，逐漸發(fā)展出“實(shí)質(zhì)性符合”原則。即當(dāng)被保險(xiǎn)人的狀況在實(shí)質(zhì)上達(dá)到了合同所保障的風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)，即使與條款的文字描述存在非根本性的、技術(shù)性的出入，也應(yīng)認(rèn)定保險(xiǎn)責(zé)任成立。法官應(yīng)綜合全部病歷資料、多家醫(yī)院的診斷結(jié)論以及被保險(xiǎn)人的實(shí)際生活障礙情況，進(jìn)行綜合判斷，而非淪為保險(xiǎn)條款的“校對(duì)員”。

君審律所代理策略與結(jié)果：

我們代理G先生后，決定不陷入與保險(xiǎn)公司在“分貝數(shù)值”或“測(cè)試環(huán)境噪音”上的技術(shù)糾纏，而是將案件焦點(diǎn)拉回至“功能喪失”這一核心事實(shí)。

• 呈現(xiàn)無可辯駁的功能喪失事實(shí)：我們向法庭提交了G先生在不同時(shí)期、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括保險(xiǎn)公司委托的鑒定機(jī)構(gòu)）所做的多份聽力檢查報(bào)告。這些報(bào)告結(jié)論高度一致：雙耳極重度感音神經(jīng)性聾。同時(shí)，我們提供了其工作單位出具的因聽力障礙無法繼續(xù)原崗位工作的證明，以及其日常生活需要依賴唇讀和文字交流的證言。
• 論證條款技術(shù)要求的非根本性：我們指出，保險(xiǎn)公司質(zhì)疑的測(cè)試環(huán)境瑕疵，并未影響對(duì)“500、1000、2000赫茲平均聽閾大于90分貝”這一核心事實(shí)的認(rèn)定。所有報(bào)告均指向同一結(jié)論。保險(xiǎn)公司的質(zhì)疑是吹毛求疵，意圖利用格式條款的技術(shù)細(xì)節(jié)逃避賠償責(zé)任。
• 主張采用“實(shí)質(zhì)性符合”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裁判：我們懇請(qǐng)法庭超越對(duì)檢測(cè)報(bào)告的形式審查，重點(diǎn)關(guān)注G先生是否已陷入合同意圖保障的“雙耳聽力永久性不可逆喪失”的困境之中。答案顯然是肯定的。

北京市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了我方觀點(diǎn)。法院認(rèn)為，現(xiàn)有證據(jù)已形成完整鏈條，足以證明G先生雙耳聽力已構(gòu)成永久性、不可逆的嚴(yán)重喪失，其狀況在實(shí)質(zhì)上符合保險(xiǎn)合同約定的保障范圍。保險(xiǎn)公司以個(gè)別檢測(cè)細(xì)節(jié)存在非實(shí)質(zhì)性瑕疵為由拒賠，理由不充分，有違誠(chéng)實(shí)信用原則。最終判決保險(xiǎn)公司向G先生支付重大疾病保險(xiǎn)金10.5萬元。