何帆律師團(tuán)隊(duì)深耕保險(xiǎn)拒賠糾紛領(lǐng)域，擅長(zhǎng)攻克重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)、意外險(xiǎn)等各類(lèi)拒賠難題，近期成功為多位當(dāng)事人挽回?fù)p失。

一、意外險(xiǎn) / 壽險(xiǎn)類(lèi)：意外身故拒賠反轉(zhuǎn)

【案例 1】?jī)扇U(xiǎn)：醉酒摔跌死亡被指 “酗酒” 拒賠，二審改判獲 80 萬(wàn)

• 投保情況
• 2020 年，鄒 XX 投保 “XX 壽險(xiǎn)百萬(wàn)守護(hù)（環(huán)保版）兩全保險(xiǎn)”，保額 80 萬(wàn)元（保終身，受益人為申 XX）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2020 年 9 月，鄒 XX 醉酒后摔跌（俯臥位壓迫胸廓）致呼吸循環(huán)衰竭死亡，血液乙醇含量 284.33mg/100mL。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng) “酗酒” 屬免責(zé)條款，且已盡提示說(shuō)明義務(wù)（條款加黑、投保人簽字確認(rèn)）。
• 勝訴結(jié)果
• 二審改判，保險(xiǎn)公司賠付 80 萬(wàn)元意外身故保險(xiǎn)金。

【案例 2】家庭意外險(xiǎn)：走路倒地死亡未尸檢，二審維持獲 60 萬(wàn)

• 投保情況
• 2024 年 2 月，李 XX 通過(guò)支付寶投保 “XX 支付寶家庭共享意外保險(xiǎn)”，意外身故保額 50 萬(wàn)元（保期 1 年）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2024 年 2 月底，李 XX 推銷(xiāo)產(chǎn)品時(shí)突然倒地死亡，法醫(yī)尸表檢測(cè)無(wú)外傷、排除他殺，家屬未同意尸檢。
• 拒賠理由
• 1. 監(jiān)控顯示 “步行后蹲下倒下”，無(wú)意外特征；2. 家屬《賠償協(xié)議》《土葬申請(qǐng)表》寫(xiě) “因病死亡”；3. 未尸檢致死因不明，舉證不足。
• 勝訴結(jié)果
• 一審勝訴，二審維持原判，保險(xiǎn)公司賠付 60 萬(wàn)元。

【案例 3】駕意險(xiǎn)：醉酒駕車(chē)墜水庫(kù)溺亡，協(xié)商獲賠 23 萬(wàn)

• 投保情況
• 2023 年 5 月，付 XX 為車(chē)輛投保駕意險(xiǎn)（保期 1 年），含意外身故責(zé)任。
• 出險(xiǎn)情況
• 2024 年 1 月，黃 XX（駕駛員）醉酒駕駛墜入水庫(kù)溺亡。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)醉酒駕駛屬法律禁止性規(guī)定，免責(zé)條款已提示（線上投保強(qiáng)制閱讀 + 簽字確認(rèn)）。
• 勝訴結(jié)果
• 協(xié)商達(dá)成一致，保險(xiǎn)公司賠付 23 萬(wàn)元意外死亡賠償金。

【案例 4】意外險(xiǎn)：跌倒溺亡被指 “未告知病史”，全額賠付

• 投保情況
• 梁 XX 投保意外險(xiǎn)，保額 10 萬(wàn)元。
• 出險(xiǎn)情況
• 梁 XX 在小區(qū)因下雨積水跌倒后溺亡。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)梁 XX 未告知既往高血壓、抑郁癥，屬故意不履行如實(shí)告知義務(wù)。
• 勝訴結(jié)果
• 法院調(diào)解，保險(xiǎn)公司全額賠付

二、健康險(xiǎn)類(lèi)：重疾險(xiǎn) / 醫(yī)療險(xiǎn)拒賠突破

【案例 1】學(xué)生意外險(xiǎn)（含住院醫(yī)療）：“巨結(jié)腸” 被指 “先天性疾病” 拒賠，全額獲賠

• 投保情況
• 2023 年，家長(zhǎng)通過(guò)學(xué)校為孩子（毛 XX）投保 “學(xué)生、幼兒意外傷害保險(xiǎn)”，含住院醫(yī)療補(bǔ)償保額 2 萬(wàn)元（免賠額 100 元，保期 1 年）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2024 年 3 月，毛 XX 因頑固性便秘確診巨結(jié)腸，在上海某醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)腸次全切除術(shù)。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)巨結(jié)腸屬 “先天性疾病”，屬免責(zé)范圍；且主張扣減免賠額 100 元 + 自費(fèi) 4050.4 元后，按 90% 計(jì)算賠付金額。
• 勝訴結(jié)果
• 法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司未就 “先天性疾病免責(zé)” 條款盡提示說(shuō)明義務(wù)，條款無(wú)效，支持全額賠付

【案例 2】少兒重疾險(xiǎn)：確診白血病卻因 “早產(chǎn)兒” 拒賠，主動(dòng)賠付 20 萬(wàn)

• 投保情況
• 2023 年 5 月，家長(zhǎng)（蒲 XX）為孩子投?！督】蹈Ｉ賰禾囟膊”ｋU(xiǎn)》，保額 20 萬(wàn)元（含白血病保障，保期 1 年）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2023 年 8 月，孩子在貴陽(yáng)某醫(yī)院確診急性白血病，申請(qǐng)理賠。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司查知孩子為 35 周早產(chǎn)兒（出生孕周＜36 周），稱(chēng)投保時(shí)未如實(shí)告知，違反健康告知義務(wù)。
• 勝訴結(jié)果
• 保險(xiǎn)公司主動(dòng)與當(dāng)事人協(xié)商，賠付 20 萬(wàn)元重疾理賠金，當(dāng)事人撤訴。

【案例 3】好醫(yī)保醫(yī)療險(xiǎn)：一審敗訴后二審翻盤(pán)，全額賠付 + 恢復(fù)保單

• 投保情況
• 2019-2021 年，秦 XX 三次投保 “好醫(yī)?！?長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)，2021 年保單保期 1 年。
• 出險(xiǎn)情況
• 2022 年 8 月，秦 XX 因便血住院，確診右半結(jié)腸低分化腺癌，自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用未獲賠。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)秦 XX 未告知 2019 年 11 月的住院記錄（便血查因），違反如實(shí)告知義務(wù)，解除合同并拒賠。
• 勝訴結(jié)果
• 二審調(diào)解，保險(xiǎn)公司全額賠付，并恢復(fù)保單效力（支持后續(xù)續(xù)保）。

【案例 4】好醫(yī)保醫(yī)療險(xiǎn)：I 型糖尿病含外購(gòu)藥費(fèi)用，全額賠付

• 投保情況
• 2022 年 11 月，陶 XX 投保好醫(yī)保醫(yī)療險(xiǎn)（一般醫(yī)療保額 300 萬(wàn)元，重大疾病津貼 1 萬(wàn)元）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2023 年 7 月，陶 XX 確診 I 型糖尿病，累計(jì)花費(fèi) 38080.35 元（含住院自費(fèi) 5280.35 元、基因檢測(cè) 3000 元、外購(gòu)胰島素泵 29800 元）。
• 拒賠理由
• 1. 基因檢測(cè)、外購(gòu)胰島素泵非住院費(fèi)用，不屬保障范圍；2. I 型糖尿病不屬重疾，拒付 1 萬(wàn)元津貼；3. 主張已盡條款提示義務(wù)。
• 勝訴結(jié)果
• 法院支持全部訴求，判決保險(xiǎn)公司全額賠付（含外購(gòu)藥及重大疾病津貼）。

【案例 5】百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)：乳腺癌外購(gòu)靶向藥拒賠，獲賠 90% 費(fèi)用

• 投保情況
• 當(dāng)事人通過(guò)支付寶投保某保險(xiǎn)公司百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。
• 出現(xiàn)情況
• 確診乳腺癌后，因醫(yī)院無(wú)適配靶向藥，通過(guò)海外渠道購(gòu)買(mǎi)，花費(fèi) 13 萬(wàn)余元。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)該靶向藥未列入國(guó)家藥監(jiān)局（NMPA）批準(zhǔn)的乳腺癌治療適應(yīng)癥范圍，不符理賠條件。
• 勝訴結(jié)果
• 法院調(diào)解，保險(xiǎn)公司賠付 90% 購(gòu)藥費(fèi)用（約 11.7 萬(wàn)元）。

【案例 6】百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)：“艾加莫德 α 注射液” 外購(gòu)藥拒賠，全額賠付

• 投保情況
• 重慶江北當(dāng)事人通過(guò)支付寶投保某保險(xiǎn)公司百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)。
• 出險(xiǎn)情況
• 住院治療期間，遵醫(yī)囑外購(gòu) “艾加莫德 α 注射液”，申請(qǐng)理賠時(shí)被拒。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥不包含本次住院疾病，不屬理賠范圍。
• 勝訴結(jié)果
• 法院調(diào)解，保險(xiǎn)公司全額賠付全部外購(gòu)藥費(fèi)用。

【案例 7】終身重疾險(xiǎn)：交界性甲狀腺腫瘤拒賠，二審維持勝訴

• 投保情況
• 2012 年，徐 XX 為王 XX 投保 “國(guó)壽康寧終身重大疾病保險(xiǎn)”，保額 10 萬(wàn)元（保終身）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2023 年 2 月，王 XX 在江蘇某醫(yī)院手術(shù)，病理診斷為 “惡性潛能未定的（交界性）甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤”。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)腫瘤分惡性、良性、交界性，交界性非惡性，不符重疾 “惡性腫瘤” 定義。
• 勝訴結(jié)果
• 一審勝訴，二審維持原判，保險(xiǎn)公司賠付 10 萬(wàn)元。

【案例 8】重疾險(xiǎn)：未告知 “肺結(jié)節(jié)” 卻確診肺癌，協(xié)商獲賠

• 投保情況
• 北京當(dāng)事人投保某重疾險(xiǎn)。
• 出險(xiǎn)情況
• 確診肺惡性腫瘤后申請(qǐng)理賠。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司查知投保前肺部 CT 提示肺結(jié)節(jié)，稱(chēng)未如實(shí)告知，影響核保決策。
• 勝訴結(jié)果
• 律師團(tuán)隊(duì)介入后，與保險(xiǎn)公司協(xié)商達(dá)成一致，保險(xiǎn)公司賠付大部分重疾保險(xiǎn)金。

【案例 9】終身重疾險(xiǎn)：肝豆?fàn)詈俗冃晕催_(dá) “重疾條件”，獲賠 50 萬(wàn) + 退保費(fèi)

• 投保情況
• 2020 年 2 月，家長(zhǎng)（林 XX）為孩子（曾 XX）投保 “XX 惠健康重大疾病保險(xiǎn)”，保額 50 萬(wàn)元（保終身）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2023 年 11 月，曾 XX 在福建某醫(yī)院確診肝豆?fàn)詈俗冃?，伴肝腫大、脾腫大等癥狀。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)合同要求肝豆?fàn)詈俗冃孕铦M(mǎn)足 “帕金森綜合征 / 失代償性肝硬化 / 腎透析 / 器官移植” 四項(xiàng)之一，孩子未達(dá)標(biāo)。
• 勝訴結(jié)果
• 法院判決保險(xiǎn)公司賠付 50 萬(wàn)元重疾保險(xiǎn)金，并退還保費(fèi) 9000 元。

【案例 10】重疾險(xiǎn)：甲狀腺乳頭狀癌超期確診？獲賠 30 萬(wàn)

• 投保情況
• 2020 年 12 月，陳 XX 所在公司為其投保重疾險(xiǎn)，保額 30 萬(wàn)元（保期 2021 年 1 月 1 日 - 12 月 31 日）。
• 出現(xiàn)情況
• 2021 年 11 月體檢提示甲狀腺結(jié)節(jié)（可疑惡性），2022 年 1 月手術(shù)確診甲狀腺乳頭狀癌。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)確診時(shí)間（2022 年 1 月）超保險(xiǎn)期，且甲狀腺乳頭狀癌屬輕癥，僅同意賠付輕癥保額。
• 勝訴結(jié)果
• 法院支持按重疾賠付，保險(xiǎn)公司支付 30 萬(wàn)元。

【案例 11】癌癥醫(yī)療險(xiǎn)：未告知 “囊腫 / 結(jié)節(jié)”，調(diào)解全額賠付 + 恢復(fù)保單

• 投保情況
• 2021 年 3 月，李 XX 女兒為其投?！禭X 長(zhǎng)期個(gè)人癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)》（保額 400 萬(wàn)元，保證續(xù)保終身），后續(xù)續(xù)保至 2023-2024 年。
• 出險(xiǎn)情況
• 2023 年 4 月，李 XX 確診右上肺癌，自費(fèi) 43169.73 元。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)投保前未告知肝囊腫、腎囊腫、甲狀腺結(jié)節(jié)等病史，解除合同并拒賠。
• 勝訴結(jié)果
• 調(diào)解達(dá)成一致，保險(xiǎn)公司全額賠付，恢復(fù)保單效力（除外甲狀腺、肝部相關(guān)腫瘤責(zé)任）。

【案例 12】醫(yī)療險(xiǎn) + 重疾險(xiǎn)：未告知 “支氣管擴(kuò)張”，全額賠付

• 投保情況
• 2021 年 11 月，梁 XX 女兒通過(guò)支付寶為其投保 “好醫(yī)?！保ㄡt(yī)療險(xiǎn) 400 萬(wàn)元 + 重疾險(xiǎn) 1 萬(wàn)元），2022 年續(xù)保。
• 出險(xiǎn)情況
• 2022 年 11 月，梁 XX 確診大腦中動(dòng)脈瘤破裂，花費(fèi) 40275.42 元（含外購(gòu)藥 9370 元）。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司查知梁 XX2017 年曾診斷 “支氣管擴(kuò)張并感染”，稱(chēng)投保時(shí)未告知，解除合同。
• 勝訴結(jié)果
• 法院判決保險(xiǎn)公司全額賠付（含醫(yī)療險(xiǎn)及重疾險(xiǎn)費(fèi)用）。

三、機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn) / 學(xué)平險(xiǎn)類(lèi)：高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景獲賠

【案例 1】機(jī)動(dòng)車(chē)保險(xiǎn)：酒駕逃逸致人死亡，獲賠 109 萬(wàn)

• 投保情況
• 涉案車(chē)輛投保交強(qiáng)險(xiǎn) + 第三者責(zé)任險(xiǎn)（100 萬(wàn)元）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2022 年 4 月，劉 XX 飲酒后超速（超 50%）行駛，撞行人鄧 XX 致當(dāng)場(chǎng)死亡，后逃逸，交警認(rèn)定劉 XX 全責(zé)。
• 拒賠理由
• 保險(xiǎn)公司稱(chēng)酒駕 + 肇事逃逸屬免責(zé)條款，且已盡提示義務(wù)（投保人簽字確認(rèn)）。
• 勝訴結(jié)果
• 一審勝訴，二審維持原判，保險(xiǎn)公司賠付 109 萬(wàn)元（交強(qiáng)險(xiǎn) 14 萬(wàn)元 + 第三者責(zé)任險(xiǎn) 94.6329 萬(wàn)元）。

【案例 2】學(xué)平險(xiǎn)：孩子身故被指 “證據(jù)瑕疵”，全額賠付

• 投保情況
• 2017 年 9 月，杜 XX 為孩子投保 “XX 學(xué)生一年定期壽險(xiǎn)”，身故保額 5 萬(wàn)元（保期 1 年）。
• 出險(xiǎn)情況
• 2018 年 2 月，孩子身故，公安未作刑事案件處理，家屬申請(qǐng)理賠。
• 拒賠理由
• 1. 保險(xiǎn)公司不認(rèn)可公安死亡證明，稱(chēng) “證據(jù)瑕疵”；2. 主張?jiān)V訟時(shí)效超 3 年（按意外險(xiǎn)時(shí)效計(jì)算）。
• 勝訴結(jié)果
• 法院判決保險(xiǎn)公司全額賠付身故保險(xiǎn)金。

四、合同效力類(lèi)：保險(xiǎn)公司單方解約無(wú)效

【案例】健康險(xiǎn)：因 “甲胎蛋白偏高” 解約，法院認(rèn)定解約無(wú)效

• 投保情況
• 江蘇太倉(cāng)當(dāng)事人投保某健康險(xiǎn)，2023 年 9 月補(bǔ)充告知痔瘡、肝血管瘤等病史。
• 爭(zhēng)議情況
• 保險(xiǎn)公司以 “投保前甲胎蛋白偏高” 為由解除合同，但 2023 年 10 月發(fā)《核保通知書(shū)》后，仍于 11 月扣取保費(fèi)。
• 勝訴結(jié)果
• 法院認(rèn)定保險(xiǎn)公司單方解除合同無(wú)效，維持保險(xiǎn)合同效力。

何帆律師本人曾擔(dān)任法院?jiǎn)T額法官，審理過(guò)大量保險(xiǎn)糾紛案件，熟悉法官裁判思維；曾擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)，熟悉保險(xiǎn)公司內(nèi)部核賠流程；畢業(yè)于985大學(xué)法學(xué)專(zhuān)業(yè)，碩士研究生；全網(wǎng)粉絲上百萬(wàn)；團(tuán)隊(duì)專(zhuān)注保險(xiǎn)拒賠案件，成功案件真實(shí)可核查；保險(xiǎn)拒賠案件全風(fēng)險(xiǎn)代理，比例8%-18%，收費(fèi)方式公開(kāi)透明，免差旅費(fèi)，部分案件可墊資訴訟費(fèi)。