“保費(fèi)漲得快，賠錢跟不上”，這是很多人對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的固有印象。
過去十年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)迎來爆發(fā)式增長(zhǎng)，保費(fèi)從2014年的1587.18億元飆升至2024年的9774億元，足足翻了5.2倍；賠付支出也從571.16億元增長(zhǎng)到4037.77億元，增幅達(dá)6.1倍。

但即便如此，“賠付率僅40%左右”、“遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平”的質(zhì)疑聲始終縈繞行業(yè)。

這份“低賠付”的結(jié)論，是否能真實(shí)反映健康險(xiǎn)的保障能力？最新一期《保險(xiǎn)理論與實(shí)踐》刊發(fā)了北京工商大學(xué)與人保壽險(xiǎn)研究人員聯(lián)合撰寫的研究文章——《商業(yè)健康保險(xiǎn)的真實(shí)賠付率分析》。該研究從商業(yè)健康險(xiǎn)不同險(xiǎn)種的結(jié)構(gòu)差異與特性出發(fā)，對(duì)這一問題展開了深入剖析，并給出了相應(yīng)的分析結(jié)論。

兩類主力險(xiǎn)，不宜“一鍋算”

要厘清賠付率的真實(shí)情況，首先需明確健康險(xiǎn)的“基本盤”。

根據(jù)監(jiān)管規(guī)定，商業(yè)健康險(xiǎn)主要涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)等類別，其中以重疾險(xiǎn)為核心的疾病保險(xiǎn)和用于報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，合計(jì)占全行業(yè)95%以上的保費(fèi)份額，是絕對(duì)的“主力險(xiǎn)種”。

分析中指出，這兩類保險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)邏輯存在顯著差異：2023年數(shù)據(jù)顯示，重疾險(xiǎn)貢獻(xiàn)了健康險(xiǎn)56.4%的保費(fèi)，但賠付占比僅為36.4%；而醫(yī)療險(xiǎn)保費(fèi)占比不足30%，賠付占比卻高達(dá)61.59%。

若用同一套賠付率標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩類保險(xiǎn)進(jìn)行衡量，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)行業(yè)真實(shí)情況的誤判。

重疾險(xiǎn)不適合算“賠付率”

重疾險(xiǎn)從產(chǎn)品屬性來看，并不適合用賠付率作為核心評(píng)估指標(biāo)。

作為健康險(xiǎn)市場(chǎng)的重要產(chǎn)品，重疾險(xiǎn)的核心功能是“收入補(bǔ)償”，而非直接報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。其多為保終身的長(zhǎng)期產(chǎn)品，年輕人投保時(shí)繳納的保費(fèi)會(huì)進(jìn)行長(zhǎng)期積累，帶有一定的儲(chǔ)蓄屬性，類似為未來潛在風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備的“備用金”。

在賠付邏輯上，重疾險(xiǎn)采用“確診即付”模式：只要被保險(xiǎn)人查出合同約定的疾病，保險(xiǎn)公司便會(huì)按保額支付理賠金，這筆資金可用于康復(fù)護(hù)理、彌補(bǔ)誤工損失、償還房貸等多種用途，并非局限于醫(yī)療費(fèi)用支出，因此難以直接與醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷類支出劃等號(hào)。

更關(guān)鍵的是，重疾險(xiǎn)存在“投保期”與“理賠期”錯(cuò)配的特點(diǎn)。30至45歲是重疾險(xiǎn)的投保黃金年齡，而41至60歲才進(jìn)入理賠高峰期，目前市面上大量保單仍處于“繳費(fèi)階段”，尚未進(jìn)入集中理賠期。

同時(shí)，早期簽發(fā)的保單保額普遍偏低，平安人壽數(shù)據(jù)顯示，2015至2019年期間，10萬元以下的重疾理賠案占比高達(dá)73.3%，這在一定程度上拉低了當(dāng)前的整體賠付規(guī)模。

從行業(yè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來看，重疾險(xiǎn)的核心考核指標(biāo)是“實(shí)際發(fā)生率與定價(jià)發(fā)生率的比值”，而非賠付率。該指標(biāo)若接近1，通常說明產(chǎn)品定價(jià)與實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)基本匹配，與外界理解的“低賠付”并無直接關(guān)聯(lián)。

醫(yī)療險(xiǎn)真實(shí)賠付率，其實(shí)不低

將重疾險(xiǎn)從賠付率計(jì)算體系中剔除后，醫(yī)療險(xiǎn)的真實(shí)賠付率呈現(xiàn)出較為樂觀的態(tài)勢(shì)。

2023年，人身險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入2163.01億元，賠付支出達(dá)1588.18億元，整體簡(jiǎn)單賠付率從2022年的64.18%提升至73.42%，一年內(nèi)增長(zhǎng)9個(gè)多百分點(diǎn)。

其中，短期醫(yī)療險(xiǎn)的賠付表現(xiàn)尤為直觀。這類保險(xiǎn)保障期限多為一年，費(fèi)用結(jié)算相對(duì)集中，2023年賠付率升至82.2%，三年累計(jì)提升10.2個(gè)百分點(diǎn)，已接近發(fā)達(dá)國(guó)家相關(guān)水平。

不同類型醫(yī)療險(xiǎn)的賠付表現(xiàn)各有特點(diǎn)：作為長(zhǎng)期醫(yī)療險(xiǎn)的重要參考樣本，稅優(yōu)健康險(xiǎn)2024年有30款在售產(chǎn)品，除個(gè)別公司外，多數(shù)產(chǎn)品綜合賠付率穩(wěn)定在80%左右的較高水平；

團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)中，大病保險(xiǎn)作為政策性業(yè)務(wù)，自2014年全面推行以來，多數(shù)經(jīng)營(yíng)主體面臨虧損壓力，2020年人保、國(guó)壽等6家頭部險(xiǎn)企的大病保險(xiǎn)平均賠付率突破100%，2023年人身險(xiǎn)公司團(tuán)體健康險(xiǎn)賠付率更是達(dá)到122%，部分公司因虧損壓力已裁撤相關(guān)業(yè)務(wù)條線。

針對(duì)個(gè)人短期醫(yī)療險(xiǎn)，有觀點(diǎn)提及其中位數(shù)賠付率僅40.3%，這一數(shù)據(jù)或受“數(shù)據(jù)陷阱”影響。該中位數(shù)未充分考慮市場(chǎng)集中度因素——人身險(xiǎn)公司中，平安、國(guó)壽等4家頭部企業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)占比接近50%，國(guó)壽、太保壽險(xiǎn)的賠付率均在57%以上，新華人壽更是達(dá)到70.4%；財(cái)險(xiǎn)公司里，人保財(cái)險(xiǎn)一家占據(jù)50.33%的市場(chǎng)份額，與太保產(chǎn)險(xiǎn)合計(jì)占比超60%。

在這些大體量險(xiǎn)企的業(yè)務(wù)拉動(dòng)下，個(gè)人短期醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)際綜合賠付率大致處于50%至70%之間，整體水平并不低。

保險(xiǎn)公司多處于保本微利狀態(tài)

關(guān)于行業(yè)普遍關(guān)注的盈利問題，多數(shù)保險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)上處于保本微利狀態(tài)。

評(píng)判保險(xiǎn)業(yè)務(wù)盈利水平，不能僅看賠付情況，還需考慮銷售傭金、人工成本、技術(shù)投入等“綜合費(fèi)用”。

行業(yè)常用“綜合成本率”作為核心衡量指標(biāo)，該指標(biāo)超過100%通常意味著業(yè)務(wù)面臨虧損。以行業(yè)標(biāo)桿中國(guó)人壽為例，2023年其健康險(xiǎn)綜合費(fèi)用率降至18.09%，但受綜合賠付率剛性上漲影響，綜合成本率突破101.15%，僅能維持保本微利。

個(gè)人短期醫(yī)療險(xiǎn)的盈利壓力更為明顯，35%左右的費(fèi)用率疊加50%至70%的賠付率，使得不少經(jīng)營(yíng)主體處于虧損邊緣。

推動(dòng)健康險(xiǎn)回歸保障本質(zhì)

要客觀看待健康險(xiǎn)的“保障賬本”，首先需要構(gòu)建分險(xiǎn)種的賠付率評(píng)估體系，推動(dòng)保險(xiǎn)公司單獨(dú)公示醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)等細(xì)分險(xiǎn)種的賠付數(shù)據(jù)，避免數(shù)據(jù)籠統(tǒng)導(dǎo)致的認(rèn)知偏差。

對(duì)行業(yè)而言，應(yīng)將發(fā)展重心更多放在醫(yī)療險(xiǎn)領(lǐng)域，針對(duì)老年慢性病、失能護(hù)理等民生痛點(diǎn)，開發(fā)“保險(xiǎn)+服務(wù)”一體化產(chǎn)品，例如為高血壓患者設(shè)計(jì)包含定期隨訪服務(wù)的醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品。

同時(shí)，可通過深化醫(yī)保商保數(shù)據(jù)共享、推廣AI核保等技術(shù)手段降低運(yùn)營(yíng)成本，將節(jié)約的成本通過保費(fèi)優(yōu)惠、保障責(zé)任升級(jí)等方式反哺消費(fèi)者。

商業(yè)健康險(xiǎn)并非“暴利工具”，而是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充。2023年，商業(yè)健康險(xiǎn)賠付支出僅占直接醫(yī)療費(fèi)用的7%，仍有較大提升空間。

只有走出“賠付率越低越賺錢”的認(rèn)知誤區(qū)，讓各類險(xiǎn)種回歸自身保障本質(zhì)，商業(yè)健康險(xiǎn)才能更好地發(fā)揮分擔(dān)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用。