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調(diào)查報(bào)告披露:在事故搶險(xiǎn)救援關(guān)鍵時(shí)刻,不想著如何救人,竟組織集體補(bǔ)簽材料

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廣東省應(yīng)急管理廳官網(wǎng)11月24日消息:近日,省政府批復(fù)同意了深江鐵路“12·4”重大坍塌事故調(diào)查報(bào)告。

經(jīng)省政府事故調(diào)查組認(rèn)定,深江鐵路“12·4”重大坍塌事故是一起參建單位違規(guī)施工掘進(jìn)引發(fā)掌子面上方局部塌方,異常工況處置時(shí)未能采取有效的工程處理措施導(dǎo)致地面塌陷,造成地面人員隨地面塌陷墜亡的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2024年12月4日23時(shí)18分,深圳市寶安區(qū)航城街道洲石路新建深圳至江門鐵路5標(biāo)段施工現(xiàn)場發(fā)生地面坍塌,造成13人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約7261萬元。

事故直接原因

隧道施工至高環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)地段時(shí),圍巖由原勘察設(shè)計(jì)的Ⅲ級(jí)變?yōu)榉€(wěn)定性差的Ⅳ級(jí),未停止掘進(jìn),未變更為可靠的開挖和支護(hù)方式,致使掌子面上前方拱頂產(chǎn)生局部塌方;險(xiǎn)情發(fā)生后,未能及時(shí)采取有效的工程處理措施,掌子面上方發(fā)生多次塌方,地面塌陷;地面應(yīng)急處置不當(dāng),地面作業(yè)人員隨塌陷墜亡。


調(diào)查查明

施工單位中鐵四局組織管理不到位,過程風(fēng)險(xiǎn)管控不力,應(yīng)急體系不完善,現(xiàn)場搶險(xiǎn)處置不當(dāng);

代建單位廈深鐵路廣東有限公司變更設(shè)計(jì)不規(guī)范,現(xiàn)場搶險(xiǎn)處置不當(dāng),應(yīng)急體系不健全,安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)管理不到位;

勘察、設(shè)計(jì)單位鐵四院工程風(fēng)險(xiǎn)提示不足,未及時(shí)發(fā)起變更設(shè)計(jì)建議,未按規(guī)定程序開展變更設(shè)計(jì),未按高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境措施要求開展變更設(shè)計(jì);

監(jiān)理單位北京現(xiàn)代通號(hào)工程咨詢有限公司(以下簡稱“北京通號(hào)公司”)項(xiàng)目組織管理不到位,履行監(jiān)理職責(zé)不到位,壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。


調(diào)查認(rèn)定中鐵四局、廈深公司、鐵四院、北京通號(hào)公司對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由應(yīng)急管理部門依法給予行政處罰;并責(zé)令作出深刻書面檢查。調(diào)查組按規(guī)定將事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)企業(yè)、單位及公職人員涉嫌失職失責(zé)問題線索及相關(guān)材料,移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。對(duì)上述涉事企業(yè)、單位及公職人員,按照黨組織隸屬關(guān)系和干部管理權(quán)限由有關(guān)單位按規(guī)定處理。

六個(gè)方面主要教訓(xùn)

風(fēng)險(xiǎn)防范失守,監(jiān)測預(yù)警失靈;

長期“先施工后變更設(shè)計(jì)”,冒險(xiǎn)掘進(jìn)釀成惡果;

制度機(jī)制流于形式,現(xiàn)場管理形同虛設(shè);

應(yīng)急救援體系先天不足,異常工況處置混亂無序;

簡單套用山嶺隧道建設(shè)標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)入城市地下空間頻頻出事;

同類事故反復(fù)發(fā)生,背后是對(duì)安全的漠視。

調(diào)查報(bào)告總結(jié)披露的同類事故

廣東省自2018年以來發(fā)生的3起重大生產(chǎn)安全事故,全部都發(fā)生在隧道施工領(lǐng)域。重大安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足、安全機(jī)制不健全不落實(shí)、未按地質(zhì)情況及時(shí)調(diào)整施工工法、支護(hù)加固措施不匹配、應(yīng)急準(zhǔn)備不充分等問題,都是2018年佛山地鐵“2·7”和2021年珠海石景山隧道“7·15”重大事故揭示出的,又在本次事故重演。

各關(guān)鍵參建單位均視血淋淋的事故教訓(xùn)如無物,安全防范意識(shí)拋之腦后,安全規(guī)章制度束之高閣,理應(yīng)采取的超前防護(hù)措施被僥幸心理取代;各關(guān)鍵崗位人員工作指望別人代勞,風(fēng)險(xiǎn)指望別人盯守,慢作為、不作為、亂作為等現(xiàn)象比比皆是。甚至在發(fā)生事故后,在事故搶險(xiǎn)救援的關(guān)鍵時(shí)刻,不想著如何救人,竟組織集體補(bǔ)簽材料。

“12·4”事故發(fā)生后,深江鐵路廣州南沙、深圳寶安等標(biāo)段在2025年1月3日、4日又接連發(fā)生房屋開裂、地面沉降等險(xiǎn)情。

查看報(bào)告全文:http://yjgl.gd.gov.cn/gk/zdlyxxgk/sgdcbg/content/post_4802837.html

素材來源:綜合自廣東省應(yīng)急管理廳官網(wǎng)、深江鐵路“12·4”重大坍塌事故調(diào)查報(bào)告

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