編者按

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國居民首要死因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）管理是防治關鍵。當前我國ASCVD患者LDL-C達標率仍不理想,臨床降脂治療面臨更大挑戰(zhàn)[1]。在此背景下，臨床藥師的專業(yè)價值日益凸顯,藥師在血脂全程管理中發(fā)揮著不可替代的作用。 基于此，《藥學瞭望》“心血管藥學”專欄應運而生。

本期作者為上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院藥學部主任林厚文教授。本文系統(tǒng)闡述我國“三高”共存的現(xiàn)狀及其綜合管理策略，并重點探討藥師在其中的專業(yè)作用與實施路徑。

一、我國“三高”疾病的共存現(xiàn)狀與危害

我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異常患病率居高不下，且“三高”常合并存在。2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人的“三高”患病率達10.0%[2]。

“三高”患者三項危險因素常相互影響、相互加重，產(chǎn)生協(xié)同作用，共同誘發(fā)和加速動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能異常、炎癥過程及靶器官損害。因此，對“三高”患者進行綜合管理至關重要。

二、“三高”的診斷標準

目前尚無“三高”共存的統(tǒng)一診斷標準，臨床實踐中仍沿用各單病種的診斷標準[3]。下表匯總了高血壓、糖尿病和血脂異常的主要診斷標準：

需要注意，血脂異常的診斷標準主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD） 低危人群；但對于除低危人群之外的個體，即使血脂水平在檢測正常范圍內(nèi)，也不代表是血脂正常。LDL-C目標值需要根據(jù)ASCVD危險分層評估后確認。

表1 “三高”疾病的診斷標準

HbA1c，糖化血紅蛋白；OGTT 2 h血糖，口服葡萄糖耐量試驗，于口服葡萄糖后2 h采靜脈血檢測血糖；TC，總膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；TG，甘油三酯；a在未使用降壓藥物的情況下；b主要適用于低危的一級預防人群；1 mmHg=0.133 kPa

三、“三高”共管的治療目標與藥物選擇策略

（一）治療目標

“三高”共管的根本目標在于最大限度降低心、腦、腎及血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的整體風險。應根據(jù)患者具體情況制定個體化的控制目標，對合并糖尿病的高血壓患者，較一般的高血壓患者降壓目標更嚴格，降壓目標應在130/80mm Hg。而合并了高血壓和糖尿病，也會進一步增加ASCVD患者的風險，從而需要更嚴格的降脂目標，具體需要根據(jù)危險分層而目標值不同。因此，“三高”危險因素疊加更應嚴格控制血壓、血脂及血糖的管理。

糖尿病患者甘油三酯水平往往較高，此時采用LDL-C作為降脂目標可能低估患者ASCVD風險， 而非HDL-C包含LDL-C和富含甘油三酯的脂蛋白TRL，能更好反映患者致動脈粥樣硬化脂蛋白特征。所以，糖尿病患者推薦采用LDL-C 和非HDL-C 同時作為降脂目標[4]。

表2 “三高”患者臨床指標的控制目標值

注1：CKD，慢性腎臟病；HbA1c，糖化血紅蛋白；ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管病；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；TG，甘油三酯；* 且較基線水平降低幅度>50%；1 mmHg=0.133 kPa

注2：具體控制目標值需結(jié)合患者ASCVD危險分層、合并疾病等因素綜合確定，詳見相關指南。）

（二）治療藥物選擇

“三高”共管的藥物治療需統(tǒng)籌考慮高血壓、糖尿病和血脂異常三方面的用藥策略。

1.降壓藥物

常用藥物分類：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等，以及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、α受體阻滯劑等其他類別[5]。

用藥策略：

應根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，合理選擇降壓藥物。優(yōu)先選用一日一次的長效制劑，以有效控制24小時血壓。

對血壓≥160/100 mmHg、高于目標血壓20/10 mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達標者，應進行聯(lián)合降壓治療。從改善治療依從性和持續(xù)性角度，可優(yōu)先考慮使用單片復方制劑（SPC）[1]。

對于合并糖尿病或血脂異常的患者，降壓藥物應優(yōu)先選擇ACEI或ARB，有助于降低心血管病發(fā)病風險及糖尿病患者蛋白尿水平[1]。

2.降糖藥物

常用藥物分類：

包括胰島素、雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）及葡萄糖激酶激活劑（如多格列艾?。┑萚6]。

用藥策略：對于合并ASCVD、心血管病高危、心力衰竭和（或）慢性腎臟疾病（CKD）的患者，治療方案中應納入能降低心腎風險的藥物，如SGLT2i和（或）GLP-1RA[3]。

3.調(diào)脂藥物

主要藥物分類：包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑、貝特類等。

用藥策略：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是降脂治療的首要干預靶點。應根據(jù)危險分層確定LDL-C目標值，基線LDL-C水平高、糖尿病、高血壓均是影響ASCVD危險分層升級的重要因素。對于甘油三酯特別高的患者（TG＞5.6mmol/L），則建議可以使用貝特類藥物。

例如，糖尿病合并ASCVD患者LDL-C目標應＜1.4 mmol/L，不能僅憑實驗室指標在正常范圍內(nèi)判斷達標[1]。降脂治療應首選起始應用中等強度他汀。若LDL-C不能達標，建議聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑；如仍不達標，可加用PCSK9抑制劑。不過需要注意，長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風險，但他汀類藥物對ASCVD的總體益處遠大于新增糖尿病風險，對糖尿病合并血脂異常的患者，需密切關注服用他汀后的血糖變化。

同時，需注意藥物相互作用，尤其是大部分他汀類藥物通過細胞色素P450（CYP450）代謝，合用藥酶誘導劑或抑制劑時可能影響他汀血藥濃度。如依賴CYP3A4酶代謝的他汀和CYP3A4酶抑制劑的CCB類藥物同時服用，可增加他汀血藥濃度，增加橫紋肌溶解等風險[7]。

四、合并ASCVD的綜合治療及其他管理

對于已合并ASCVD的“三高”患者，治療需更加積極和全面，嚴格管控各項危險因素。除藥物治療外，綜合管理還包括控制體重、倡導健康生活方式（如合理膳食、規(guī)律運動、戒煙限酒）等。

五、藥師在“三高”管理中的專業(yè)作用

以糖尿病、高血壓、高血脂“三高”共管為核心，建立多學科三高共管模式是提升三高達標率的重點和難點。在該模式下，醫(yī)生主要負責患者診療，藥師則側(cè)重于系統(tǒng)評估患者的藥物治療方案、識別不合理用藥及潛在藥物相互作用，優(yōu)化治療組合。以及通過用藥教育等工作，幫助患者正確理解疾病知識與藥物治療方案，提升其用藥依從性與自我管理能力，從而提升患者“三高”達標率。

社區(qū)作為“三高”患者管理的重要場所，可通過三級醫(yī)院專家團隊（含醫(yī)生、藥師）與社區(qū)醫(yī)院全科團隊（含醫(yī)生、藥師、護士等）形成的“全-專結(jié)合”團隊，實現(xiàn)對患者的全生命周期管理。

以上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院為例，其專家團隊已在新場社區(qū)衛(wèi)生服務中心、洋涇社區(qū)衛(wèi)生服務中心等地，以多學科團隊形式建立糖心醫(yī)藥聯(lián)合門診，對糖尿病合并心血管疾病患者實施全程化、規(guī)范化管理，可以有效提升三高患者的總體達標率。

小結(jié)

高血壓、糖尿病和血脂異常均為可防可控的危險因素，需予以同等關注并實施綜合管理。應通過早期篩查評估“三高”狀況，結(jié)合其他危險因素、靶器官損害及合并臨床疾病，對患者進行心血管總體風險的評估與分層，并據(jù)此制定個體化管理目標。在此過程中，醫(yī)藥聯(lián)合門診可發(fā)揮關鍵作用，藥師與臨床醫(yī)生協(xié)同為患者提供專業(yè)的用藥指導與長期管理支持。構(gòu)建上下聯(lián)動的“三高”共管體系，需有效整合醫(yī)院、社區(qū)與藥店資源，形成篩查、診斷、治療與隨訪的閉環(huán)管理，實施符合我國國情的規(guī)范化全程與分層管理策略。

專家簡介

林厚文教授是長江學者、國家杰青、上海市科技精英、上海市優(yōu)秀學科帶頭人?，F(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院臨床藥學院院長、上海交通大學海洋藥物融創(chuàng)中心主任、醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院藥學部主任。兼任上海市藥學會副理事長、中國生物化學與分子生物學會海洋專業(yè)分會主委、中國藥學會海洋藥物專業(yè)委員會主委等。

研究領域：長期從事藥物創(chuàng)新和臨床藥學研究。形成了從海洋資源挖掘到新藥研發(fā)、從基礎研究到臨床轉(zhuǎn)化的完整鏈條，同時通過臨床藥學創(chuàng)新提升了合理用藥水平。

主持課題：作為海洋藥物與臨床藥學領域的領軍學者，主持了20多項國家級重大科研項目，涵蓋海洋藥物開發(fā)、慢病精準用藥及新藥創(chuàng)制等領域。作為首席科學家牽頭2項國家重點研發(fā)計劃（2018YFC0310900、2022YFC2804100），聚焦深海生物藥源分子挖掘與候選藥物研究，總經(jīng)費超4800萬元。主持8項國家自然科學基金（含3個重點項目和海外合作基金等），抗腫瘤及炎癥性腸病治療分子。承擔3項國家科技重大專項，針對抗耐藥菌感染和抗腫瘤候選藥物開展成藥性研究。

主要成果：建成海洋復雜共生生物資源庫，創(chuàng)建“化學生態(tài)學導向-小分子精準識別-多層次活性指導”的活性分子高效發(fā)現(xiàn)體系，提升特色分子挖掘效率，闡析了3500余種復雜結(jié)構(gòu)，新化合物1500余個，國際熱點化合物63個，推動海洋天然產(chǎn)物研究進入國際前沿。企業(yè)合作與臨床轉(zhuǎn)化成效突出，基于STING-NLRP3等新靶點研發(fā)的1.1類抗風濕新藥艾拉莫德填補國內(nèi)空白，開發(fā)海洋源水溶性醫(yī)用幾丁糖等30余項功能產(chǎn)品，突破海洋生物資源高值化利用瓶頸，獲海洋科學技術獎一等獎（2018、2022）以及自然資源部科技進步一等獎（2023）。擔任中國抗凝藥學聯(lián)盟主席，創(chuàng)建風濕免疫等重大疾病的循證精準用藥體系，22項循證用藥決策證據(jù)獲國內(nèi)外醫(yī)學指南引用，獲教育部科技進步一等獎（2022）和中國醫(yī)院管理獎金獎（2023）。

參考文獻：（可上下滑動查看）

1.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會. 中國血脂管理指南(2023年)[J]. 中國循環(huán)雜志, 2023, 38(3): 237-271.

2.李改云. 我國慢性病共病老年人的健康相關生命質(zhì)量及醫(yī)療服務利用狀況研究［D］. 蘭州：蘭州大學，2023.

3.北京高血壓防治協(xié)會, 等. 成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）. 中國全科醫(yī)學, 2024, 27(28): 3453-3475.

4.糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024 版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4): 383-403.

5.中國高血壓防治指南修訂委員會, 等. 中國高血壓防治指南（2024年修訂版）. 中華高血壓雜志（中英文）. 2024;32(7):603-700.

6.中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.

7. Balasubramanian R, et al. HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and their Drug Interactions Involving CYP Enzymes, P-glycoprotein and OATP Transporters-An Overview. Curr Drug Metab. 2021;22(5):328-341

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