編者按

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）是我國居民首要死因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）管理是防治關(guān)鍵。當(dāng)前我國ASCVD患者LDL-C達(dá)標(biāo)率仍不理想,臨床降脂治療面臨更大挑戰(zhàn)[1]。在此背景下，臨床藥師的專業(yè)價(jià)值日益凸顯,藥師在血脂全程管理中發(fā)揮著不可替代的作用。 基于此，《藥學(xué)瞭望》“心血管藥學(xué)”專欄應(yīng)運(yùn)而生。

本期作者為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部主任林厚文教授。本文系統(tǒng)闡述我國“三高”共存的現(xiàn)狀及其綜合管理策略，并重點(diǎn)探討藥師在其中的專業(yè)作用與實(shí)施路徑。

一、我國“三高”疾病的共存現(xiàn)狀與危害

我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異?；疾÷示痈卟幌?，且“三高”常合并存在。2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上老年人的“三高”患病率達(dá)10.0%[2]。

“三高”患者三項(xiàng)危險(xiǎn)因素常相互影響、相互加重，產(chǎn)生協(xié)同作用，共同誘發(fā)和加速動(dòng)脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮功能異常、炎癥過程及靶器官損害。因此，對“三高”患者進(jìn)行綜合管理至關(guān)重要。

二、“三高”的診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無“三高”共存的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中仍沿用各單病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。下表匯總了高血壓、糖尿病和血脂異常的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：

需要注意，血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要適用于動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD） 低危人群；但對于除低危人群之外的個(gè)體，即使血脂水平在檢測正常范圍內(nèi)，也不代表是血脂正常。LDL-C目標(biāo)值需要根據(jù)ASCVD危險(xiǎn)分層評估后確認(rèn)。

表1 “三高”疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

HbA1c，糖化血紅蛋白；OGTT 2 h血糖，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，于口服葡萄糖后2 h采靜脈血檢測血糖；TC，總膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；TG，甘油三酯；a在未使用降壓藥物的情況下；b主要適用于低危的一級預(yù)防人群；1 mmHg=0.133 kPa

三、“三高”共管的治療目標(biāo)與藥物選擇策略

（一）治療目標(biāo)

“三高”共管的根本目標(biāo)在于最大限度降低心、腦、腎及血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的整體風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化的控制目標(biāo)，對合并糖尿病的高血壓患者，較一般的高血壓患者降壓目標(biāo)更嚴(yán)格，降壓目標(biāo)應(yīng)在130/80mm Hg。而合并了高血壓和糖尿病，也會進(jìn)一步增加ASCVD患者的風(fēng)險(xiǎn)，從而需要更嚴(yán)格的降脂目標(biāo)，具體需要根據(jù)危險(xiǎn)分層而目標(biāo)值不同。因此，“三高”危險(xiǎn)因素疊加更應(yīng)嚴(yán)格控制血壓、血脂及血糖的管理。

糖尿病患者甘油三酯水平往往較高，此時(shí)采用LDL-C作為降脂目標(biāo)可能低估患者ASCVD風(fēng)險(xiǎn)， 而非HDL-C包含LDL-C和富含甘油三酯的脂蛋白TRL，能更好反映患者致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白特征。所以，糖尿病患者推薦采用LDL-C 和非HDL-C 同時(shí)作為降脂目標(biāo)[4]。

表2 “三高”患者臨床指標(biāo)的控制目標(biāo)值

注1：CKD，慢性腎臟?。籋bA1c，糖化血紅蛋白；ASCVD，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管??；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；TG，甘油三酯；* 且較基線水平降低幅度>50%；1 mmHg=0.133 kPa

注2：具體控制目標(biāo)值需結(jié)合患者ASCVD危險(xiǎn)分層、合并疾病等因素綜合確定，詳見相關(guān)指南。）

（二）治療藥物選擇

“三高”共管的藥物治療需統(tǒng)籌考慮高血壓、糖尿病和血脂異常三方面的用藥策略。

1.降壓藥物

常用藥物分類：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等，以及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、α受體阻滯劑等其他類別[5]。

用藥策略：

應(yīng)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，合理選擇降壓藥物。優(yōu)先選用一日一次的長效制劑，以有效控制24小時(shí)血壓。

對血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高?；颊撸騿嗡幹委熚催_(dá)標(biāo)者，應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療。從改善治療依從性和持續(xù)性角度，可優(yōu)先考慮使用單片復(fù)方制劑（SPC）[1]。

對于合并糖尿病或血脂異常的患者，降壓藥物應(yīng)優(yōu)先選擇ACEI或ARB，有助于降低心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及糖尿病患者蛋白尿水平[1]。

2.降糖藥物

常用藥物分類：

包括胰島素、雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）及葡萄糖激酶激活劑（如多格列艾汀）等[6]。

用藥策略：對于合并ASCVD、心血管病高危、心力衰竭和（或）慢性腎臟疾?。–KD）的患者，治療方案中應(yīng)納入能降低心腎風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如SGLT2i和（或）GLP-1RA[3]。

3.調(diào)脂藥物

主要藥物分類：包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑、貝特類等。

用藥策略：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是降脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)分層確定LDL-C目標(biāo)值，基線LDL-C水平高、糖尿病、高血壓均是影響ASCVD危險(xiǎn)分層升級的重要因素。對于甘油三酯特別高的患者（TG＞5.6mmol/L），則建議可以使用貝特類藥物。

例如，糖尿病合并ASCVD患者LDL-C目標(biāo)應(yīng)＜1.4 mmol/L，不能僅憑實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)在正常范圍內(nèi)判斷達(dá)標(biāo)[1]。降脂治療應(yīng)首選起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀。若LDL-C不能達(dá)標(biāo)，建議聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑；如仍不達(dá)標(biāo)，可加用PCSK9抑制劑。不過需要注意，長期服用他汀類藥物有增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但他汀類藥物對ASCVD的總體益處遠(yuǎn)大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，對糖尿病合并血脂異常的患者，需密切關(guān)注服用他汀后的血糖變化。

同時(shí)，需注意藥物相互作用，尤其是大部分他汀類藥物通過細(xì)胞色素P450（CYP450）代謝，合用藥酶誘導(dǎo)劑或抑制劑時(shí)可能影響他汀血藥濃度。如依賴CYP3A4酶代謝的他汀和CYP3A4酶抑制劑的CCB類藥物同時(shí)服用，可增加他汀血藥濃度，增加橫紋肌溶解等風(fēng)險(xiǎn)[7]。

四、合并ASCVD的綜合治療及其他管理

對于已合并ASCVD的“三高”患者，治療需更加積極和全面，嚴(yán)格管控各項(xiàng)危險(xiǎn)因素。除藥物治療外，綜合管理還包括控制體重、倡導(dǎo)健康生活方式（如合理膳食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒）等。

五、藥師在“三高”管理中的專業(yè)作用

以糖尿病、高血壓、高血脂“三高”共管為核心，建立多學(xué)科三高共管模式是提升三高達(dá)標(biāo)率的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在該模式下，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)患者診療，藥師則側(cè)重于系統(tǒng)評估患者的藥物治療方案、識別不合理用藥及潛在藥物相互作用，優(yōu)化治療組合。以及通過用藥教育等工作，幫助患者正確理解疾病知識與藥物治療方案，提升其用藥依從性與自我管理能力，從而提升患者“三高”達(dá)標(biāo)率。

社區(qū)作為“三高”患者管理的重要場所，可通過三級醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)（含醫(yī)生、藥師）與社區(qū)醫(yī)院全科團(tuán)隊(duì)（含醫(yī)生、藥師、護(hù)士等）形成的“全-專結(jié)合”團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)對患者的全生命周期管理。

以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院為例，其專家團(tuán)隊(duì)已在新場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、洋涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等地，以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)形式建立糖心醫(yī)藥聯(lián)合門診，對糖尿病合并心血管疾病患者實(shí)施全程化、規(guī)范化管理，可以有效提升三高患者的總體達(dá)標(biāo)率。

小結(jié)

高血壓、糖尿病和血脂異常均為可防可控的危險(xiǎn)因素，需予以同等關(guān)注并實(shí)施綜合管理。應(yīng)通過早期篩查評估“三高”狀況，結(jié)合其他危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并臨床疾病，對患者進(jìn)行心血管總體風(fēng)險(xiǎn)的評估與分層，并據(jù)此制定個(gè)體化管理目標(biāo)。在此過程中，醫(yī)藥聯(lián)合門診可發(fā)揮關(guān)鍵作用，藥師與臨床醫(yī)生協(xié)同為患者提供專業(yè)的用藥指導(dǎo)與長期管理支持。構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)的“三高”共管體系，需有效整合醫(yī)院、社區(qū)與藥店資源，形成篩查、診斷、治療與隨訪的閉環(huán)管理，實(shí)施符合我國國情的規(guī)范化全程與分層管理策略。

專家簡介

林厚文教授是長江學(xué)者、國家杰青、上海市科技精英、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人。現(xiàn)任上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床藥學(xué)院院長、上海交通大學(xué)海洋藥物融創(chuàng)中心主任、醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部主任。兼任上海市藥學(xué)會副理事長、中國生物化學(xué)與分子生物學(xué)會海洋專業(yè)分會主委、中國藥學(xué)會海洋藥物專業(yè)委員會主委等。

研究領(lǐng)域：長期從事藥物創(chuàng)新和臨床藥學(xué)研究。形成了從海洋資源挖掘到新藥研發(fā)、從基礎(chǔ)研究到臨床轉(zhuǎn)化的完整鏈條，同時(shí)通過臨床藥學(xué)創(chuàng)新提升了合理用藥水平。

主持課題：作為海洋藥物與臨床藥學(xué)領(lǐng)域的領(lǐng)軍學(xué)者，主持了20多項(xiàng)國家級重大科研項(xiàng)目，涵蓋海洋藥物開發(fā)、慢病精準(zhǔn)用藥及新藥創(chuàng)制等領(lǐng)域。作為首席科學(xué)家牽頭2項(xiàng)國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃（2018YFC0310900、2022YFC2804100），聚焦深海生物藥源分子挖掘與候選藥物研究，總經(jīng)費(fèi)超4800萬元。主持8項(xiàng)國家自然科學(xué)基金（含3個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目和海外合作基金等），抗腫瘤及炎癥性腸病治療分子。承擔(dān)3項(xiàng)國家科技重大專項(xiàng)，針對抗耐藥菌感染和抗腫瘤候選藥物開展成藥性研究。

主要成果：建成海洋復(fù)雜共生生物資源庫，創(chuàng)建“化學(xué)生態(tài)學(xué)導(dǎo)向-小分子精準(zhǔn)識別-多層次活性指導(dǎo)”的活性分子高效發(fā)現(xiàn)體系，提升特色分子挖掘效率，闡析了3500余種復(fù)雜結(jié)構(gòu)，新化合物1500余個(gè)，國際熱點(diǎn)化合物63個(gè)，推動(dòng)海洋天然產(chǎn)物研究進(jìn)入國際前沿。企業(yè)合作與臨床轉(zhuǎn)化成效突出，基于STING-NLRP3等新靶點(diǎn)研發(fā)的1.1類抗風(fēng)濕新藥艾拉莫德填補(bǔ)國內(nèi)空白，開發(fā)海洋源水溶性醫(yī)用幾丁糖等30余項(xiàng)功能產(chǎn)品，突破海洋生物資源高值化利用瓶頸，獲海洋科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)一等獎(jiǎng)（2018、2022）以及自然資源部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)（2023）。擔(dān)任中國抗凝藥學(xué)聯(lián)盟主席，創(chuàng)建風(fēng)濕免疫等重大疾病的循證精準(zhǔn)用藥體系，22項(xiàng)循證用藥決策證據(jù)獲國內(nèi)外醫(yī)學(xué)指南引用，獲教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)（2022）和中國醫(yī)院管理獎(jiǎng)金獎(jiǎng)（2023）。

參考文獻(xiàn)：（可上下滑動(dòng)查看）

1.中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會. 中國血脂管理指南(2023年)[J]. 中國循環(huán)雜志, 2023, 38(3): 237-271.

2.李改云. 我國慢性病共病老年人的健康相關(guān)生命質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)利用狀況研究［D］. 蘭州：蘭州大學(xué)，2023.

3.北京高血壓防治協(xié)會, 等. 成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異?；鶎臃乐沃袊鴮＜夜沧R（2024年版）. 中國全科醫(yī)學(xué), 2024, 27(28): 3453-3475.

4.糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024 版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4): 383-403.

5.中國高血壓防治指南修訂委員會, 等. 中國高血壓防治指南（2024年修訂版）. 中華高血壓雜志（中英文）. 2024;32(7):603-700.

6.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.

7. Balasubramanian R, et al. HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and their Drug Interactions Involving CYP Enzymes, P-glycoprotein and OATP Transporters-An Overview. Curr Drug Metab. 2021;22(5):328-341

添加藥學(xué)瞭望管理員

進(jìn)入學(xué)術(shù)交流群

《藥學(xué)瞭望》征稿邀請

01.投稿內(nèi)容

征稿內(nèi)容不限于：研究進(jìn)展、團(tuán)隊(duì)科研成果、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)分享、典型病例解讀、疾病診治經(jīng)驗(yàn)、人文故事等

02.聯(lián)系人

投稿 | 學(xué)術(shù)報(bào)道 | 合作

投稿聯(lián)系人：劉老師 15201320201（微信同號）

投稿郵箱：contact@siri.ntesmail.com

（來源：藥學(xué)瞭望）