隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷進(jìn)展和科普信息的逐漸普及，越來(lái)越多的朋友也開(kāi)始關(guān)心脂蛋白a這個(gè)指標(biāo)了。在文章后臺(tái)，一直有不少讀者朋友咨詢各類關(guān)于脂蛋白a的問(wèn)題，前面雖然也有文章介紹了脂蛋白a的潛在相關(guān)危害和脂蛋白a升高目前的應(yīng)對(duì)策略，但總覺(jué)得還是沒(méi)有說(shuō)的太透徹。

最近有2個(gè)讀者朋友反饋，他們?cè)诜盟☆愃幬锲陂g，發(fā)現(xiàn)脂蛋白a出現(xiàn)了升高的情況，是不是由此可以得出結(jié)論，長(zhǎng)期服用他汀類藥物，雖然降低了低密度脂蛋白膽固醇水平，但卻會(huì)導(dǎo)致脂蛋白a的升高呢？

關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，我近期查閱了相關(guān)的文獻(xiàn)資料，并沒(méi)有明確的臨床證據(jù)證明，吃他汀會(huì)導(dǎo)致脂蛋白a的升高。而脂蛋白a作為一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的，受遺傳因素影響較大的血脂指標(biāo)，它是否會(huì)受到藥物或患者身體狀況的影響呢？

在查找資料的過(guò)程中，正好有一篇新近發(fā)表在在克利夫蘭診所醫(yī)學(xué)雜志上的新綜述文章，系統(tǒng)闡述了關(guān)于脂蛋白a臨床實(shí)踐中的相關(guān)知識(shí)，其中也包括了臨床上常用的降脂藥對(duì)于脂蛋白a的影響，今天就結(jié)合這篇新綜述的內(nèi)容，為大家再詳細(xì)談一下脂蛋白a這個(gè)很多朋友都關(guān)心的血脂指標(biāo)。

吃他汀會(huì)升高脂蛋白a嗎？

對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，該綜述文章中的結(jié)論是，他汀類藥物藥物對(duì)脂蛋白a水平的影響輕微或無(wú)影響。文中匯總的不同研究，對(duì)于他汀對(duì)脂蛋白a的影響也不一致，斯堪的納維亞辛伐他汀生存研究中發(fā)現(xiàn)，服用他汀使脂蛋白a升高了15%，而另一項(xiàng)關(guān)于阿托伐他汀對(duì)糖尿病患者影響的研究中，則發(fā)現(xiàn)他汀用藥者的脂蛋白a下降了13%。

綜述作者認(rèn)為，即使是用藥期間出現(xiàn)脂蛋白a的輕度升高，其風(fēng)險(xiǎn)增加也是微小的，鑒于他汀類藥物強(qiáng)大的低密度脂蛋白膽固醇降低作用，以及在抗炎，預(yù)防心血管疾病方面的多效性作用，也足以抵消這種微小風(fēng)險(xiǎn)。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是目前的研究證據(jù)，不能證明脂蛋白a升高與吃他汀之間存在必然的因果關(guān)系，如果在服用他汀期間，脂蛋白a出現(xiàn)了輕微的升高，也不應(yīng)該因此而停用他汀類藥物，以免帶來(lái)更大的心血管風(fēng)險(xiǎn)。

在這項(xiàng)綜述文章中，不但總結(jié)了相關(guān)降脂藥物對(duì)脂蛋白a的潛在影響，同時(shí)還對(duì)脂蛋白a是否波動(dòng)，脂蛋白a升高的應(yīng)對(duì)策略，脂蛋白a未來(lái)的潛在治療藥物進(jìn)行了全面闡釋，今天也來(lái)和大家共享一下這幾個(gè)方面的相關(guān)知識(shí)。

脂蛋白a是終生不變，還是會(huì)有波動(dòng)？

大多數(shù)的血脂指南都指出，脂蛋白a是一個(gè)受遺傳因素影響較大的指標(biāo)，大多數(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估只需要終生進(jìn)行單次測(cè)量即可，但也已有越來(lái)越多的證據(jù)表明，脂蛋白a水平在某些個(gè)體身上，的確會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)變化。

通常對(duì)于脂蛋白a水平，超過(guò)50mg/dL（125nmol/L）屬于升高的問(wèn)題，應(yīng)該注意其可能帶來(lái)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)；而在30到50mg/dL（75到125nmol/L）的水平，則屬于邊緣升高的情況。研究表明，大約有53%的患者再次檢測(cè)脂蛋白a時(shí)，其脂蛋白a水平由邊緣升高變成了升高，跨越了風(fēng)險(xiǎn)類別，成為了高風(fēng)險(xiǎn)患者，這種個(gè)體的脂蛋白a波動(dòng)性和變異性，值得我們關(guān)注。

在2024年的美國(guó)脂質(zhì)協(xié)會(huì)更新版指南中指出，腎臟或肝臟損傷，以及激素的重大變化（如女性更年期），可能會(huì)導(dǎo)致脂蛋白a水平的波動(dòng)，因此，這種情況下需要重復(fù)檢測(cè)脂蛋白a水平，重新評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。

隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的降低（腎功下降），脂蛋白a的水平會(huì)升高，而且對(duì)于腎衰竭患者，在接受腎臟移植后，其脂蛋白a水平會(huì)恢復(fù)正常，這種情況對(duì)于脂蛋白a邊緣升高的患者關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，脂蛋白a會(huì)在某些情況下會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，對(duì)于一些出現(xiàn)肝腎功能損傷的人群，以及更年期女性，男性低睪酮問(wèn)題患者，應(yīng)該重新檢測(cè)脂蛋白a水平，并結(jié)合情況，進(jìn)一步評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。

脂蛋白a升高應(yīng)該怎么辦？

首先應(yīng)該按心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行分類，綜述中指出，對(duì)于心血管疾病中高危風(fēng)險(xiǎn)的人群來(lái)說(shuō)，如果存在脂蛋白a升高問(wèn)題，目前的應(yīng)對(duì)策略還是強(qiáng)化低密度脂蛋白膽固醇的水平，目標(biāo)是至少在基線水平基礎(chǔ)上降低50%，并至少降低到1.8mmol/L以下。

這個(gè)觀點(diǎn)，和我之間分享的觀點(diǎn)不謀而合，鑒于目前還沒(méi)有針對(duì)性降低脂蛋白a的藥物獲批應(yīng)用于臨床，對(duì)于脂蛋白a升高的問(wèn)題，強(qiáng)化控制低密度脂蛋白膽固醇，是抵消脂蛋白a升高帶來(lái)心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要解決方案。

綜述中明確指出，盡管根據(jù)當(dāng)代治療指南，高脂蛋白(a)本身并不是他汀類藥物的治療指征，但脂蛋白a升高，支持更早或更積極的預(yù)防性降脂治療，當(dāng)然也包括使用他汀等降脂藥物加強(qiáng)低密度脂蛋白膽固醇的控制。

其他降脂藥物對(duì)脂蛋白a的影響

除了他汀類藥物，臨床上其他的常用降脂藥物對(duì)脂蛋白a的影響也不一樣。

依折麥布單獨(dú)使用能夠使脂蛋白a出現(xiàn)輕度的降低，降低幅度約7%左右，但如果與他汀聯(lián)合用藥，則這種效果則更微弱。

膽汁螯合劑（考來(lái)烯胺等）以及貝特類降脂藥，不會(huì)降低脂蛋白a水平，甚至可能會(huì)帶來(lái)輕度的升高。

PCSK9抑制劑類藥物，能夠有助于降低脂蛋白a水平，其降低幅度在30%到50%左右。

相關(guān)臨床試驗(yàn)研究表明，PCSK9抑制劑對(duì)于脂蛋白a基線水平高的患者，心血管益處相對(duì)更大。FOURIER（PCSK9 抑制劑治療高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)一步心血管結(jié)局研究）研究數(shù)據(jù)顯示，依洛尤單抗用于脂蛋白a水平大于120nmol/L的患者，相比低水平患者，其絕對(duì)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，下降了1%。

其他的降脂藥物，貝派地酸對(duì)脂蛋白a水平?jīng)]有顯著影響；煙酸類藥物可降低脂蛋白a水平，降幅在22%左右，但由于其心血管獲益有限且不良反應(yīng)較多，通常不建議作為常規(guī)降脂藥使用。

降低脂蛋白a的新型藥物

脂蛋白a升高并非無(wú)藥可醫(yī)，目前正在進(jìn)行臨床研究的多個(gè)藥物，都具有針對(duì)性降低脂蛋白a的強(qiáng)效作用，降低幅度足以使重度脂蛋白a升高的患者也能夠恢復(fù)到正常水平。

Pelacarsen 是一種反義寡核苷酸，可降解脂蛋白(a)信使 RNA。在 2 期臨床試驗(yàn)中，它將脂蛋白(a)水平降低了 35%至 80%，每周給藥使 98%的參與者的脂蛋白(a)水平降至低于 50 mg/dL。其對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防臨床研究正在進(jìn)行中，預(yù)計(jì)2026年會(huì)公布結(jié)果。

此外，還有多種小干擾RNA藥物正在臨床研究中，其對(duì)脂蛋白a的降幅高達(dá)90%以上，98%到100%的患者患者實(shí)現(xiàn)了脂蛋白a的達(dá)標(biāo)。目前3期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，預(yù)計(jì)2026年完成。

此外，還有小分子口服藥物Muvalaplin正在研究中，可阻斷脂蛋白a和載脂蛋白B的組裝，在2期臨床試驗(yàn)中，脂蛋白a水平降幅可達(dá)86%左右，其安全性良好，與安慰劑類似。其三期臨床也正在進(jìn)行中。

總而言之，脂蛋白(a)是一種普遍存在的、遺傳性的、獨(dú)立的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)因素，基本上不受生活方式改變的影響，目前尚無(wú)獲批的治療方法。

對(duì)于脂蛋白(a)水平升高的人群，通常建議加強(qiáng)已證實(shí)的預(yù)防措施和動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低措施。PCSK9 抑制劑與脂蛋白(a)的適度降低相關(guān)。新興的基于 RNA 的小分子療法顯示出降低脂蛋白(a)的潛力；正在進(jìn)行的 3 期臨床試驗(yàn)正在評(píng)估它們對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病結(jié)局的影響。

參考文獻(xiàn)：

• Lipoprotein(a) in clinical practice: What clinicians need to know, Cleveland Clinic Journal of Medicine November 2025, 92 (11) 679-685.