11月16日，安徽宿州一名男子在社交媒體上發(fā)帖稱，自己在宿州市立醫(yī)院所做的腹部CT檢查報(bào)告中，竟出現(xiàn)了“子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見異?！?/strong>的描述。該患者為男性，報(bào)告內(nèi)容明顯與事實(shí)不符，引發(fā)公眾對(duì)醫(yī)院診療規(guī)范性的質(zhì)疑。

據(jù)患者公開的影像報(bào)告單顯示，該報(bào)告由“宿州市立醫(yī)院放射專家會(huì)診團(tuán)隊(duì)”出具，報(bào)告醫(yī)師與審核醫(yī)師均為同一人李某，審核時(shí)間距檢查完成僅半小時(shí)左右。報(bào)告的申請(qǐng)單位為宿州市埇橋區(qū)蒿溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

事件曝光后，蒿溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院回應(yīng)稱，報(bào)告確實(shí)由宿州市立醫(yī)院出具，衛(wèi)生院臨床醫(yī)生未及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，存在工作失誤，并已于11月17日起中止與宿州市立醫(yī)院的合作。

宿州市立醫(yī)院于11月17日晚發(fā)布通報(bào)，承認(rèn)CT影像診斷報(bào)告出現(xiàn)錯(cuò)誤，暴露出醫(yī)院“制度落實(shí)不到位，醫(yī)療質(zhì)量管理不規(guī)范”等問題，并表示已對(duì)涉事醫(yī)生及科室主任停職調(diào)查，將依規(guī)依紀(jì)嚴(yán)肅處理。

病歷書寫非小事，一字一句關(guān)生死

這起事件并非孤立現(xiàn)象。近年來，隨著電子病歷系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，“模板化書寫”雖然提高了工作效率，但也帶來了“復(fù)制粘貼式錯(cuò)誤”的潛在風(fēng)險(xiǎn)。這一問題不僅限于檢查報(bào)告，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，病歷資料涵蓋了檢查報(bào)告單，是醫(yī)療活動(dòng)全過程的詳細(xì)記錄。此前甚至出現(xiàn)過病歷中出現(xiàn)辱罵性詞匯的極端案例，暴露出病歷質(zhì)量管理中的嚴(yán)重漏洞。

而更嚴(yán)重的，是病歷書寫不規(guī)范直接導(dǎo)致的法律后果與經(jīng)濟(jì)賠償。

案例回顧：病歷不規(guī)范，診所賠償42.2萬元

2024年6月，一起醫(yī)療糾紛判決引發(fā)廣泛關(guān)注。天津某中西醫(yī)結(jié)合診所在對(duì)一名高血壓患者進(jìn)行治療時(shí)，未按規(guī)定及時(shí)填寫門診病歷，被當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委處以警告并罰款5萬元。

法院在審理中認(rèn)為，診所未能提供符合《病歷書寫基本規(guī)范》的病歷資料，且未盡到充分的診療義務(wù)，導(dǎo)致患者在輸液過程中發(fā)生昏迷，最終因大面積腦梗死等病情去世。判決該診所承擔(dān)70%責(zé)任，賠償422 012.22元。

病歷書寫基本規(guī)范：醫(yī)生必須牢記這些

病歷不僅是診療依據(jù)，更是法律文書。書寫時(shí)必須嚴(yán)格遵循“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”的原則。

主訴：20字以內(nèi)，癥狀及持續(xù)時(shí)間。

現(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括疾病的誘因、性質(zhì)、陣發(fā)性或持續(xù)性、程度、與進(jìn)食或體位的關(guān)系、是否影響活動(dòng)、伴隨癥狀、緩解方式；有意義的陰性體征、用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應(yīng)加引號(hào)）、效果。做過何種檢查及結(jié)果（時(shí)間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述）。描述患者自發(fā)病以來，神志、精神、睡眠、食欲、大小便、體重改變、體力變化情況。

既往史：平素身體健康狀況，仔細(xì)描述結(jié)核、肝炎、瘧疾等傳染病及傳染病密切接觸史，高血壓病史（時(shí)間、治療及控制情況）、糖尿病病史，心臟病病史，腦血管疾病病史，輸血史，獻(xiàn)血史，手術(shù)、外傷史（何時(shí)、何地及治療情況），藥物過敏史（過敏表現(xiàn)，緩解方式），食物過敏史，預(yù)防接種史等。

個(gè)人史：戶籍地，文化程度，有無外地長(zhǎng)期居住史（地點(diǎn)及居住年限），有無疫區(qū)、疫水接觸史，有無工業(yè)粉塵、毒物、放射性物質(zhì)接觸史，有無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，以及吸毒史、吸煙史（吸煙年限，每日多少支，戒煙多年）、飲酒史（飲酒年限，每日飲酒折合酒精約多少克）及冶游史等。

婚姻史：是否結(jié)婚（結(jié)婚時(shí)間），配偶是否健康。

月經(jīng)生育史：月經(jīng)來潮時(shí)間，月經(jīng)量，有無凝血塊，有無痛經(jīng)（是否影響日常活動(dòng)）孕育情況（孕產(chǎn)次數(shù)，子女具體情況）。

家族史：父、母親身體是否體?。ㄔ技膊〖爸斡闆r、去世原因、年齡），家族有無遺傳病病史。

體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓。一般情況，包括皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

?？茩z查：有則寫，沒有則不寫。

輔助檢查：應(yīng)寫明時(shí)間和地點(diǎn)，如血常規(guī)（20xx-02-22，xx醫(yī)院）。

初步診斷：是指經(jīng)主治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。

患者入院不足24 h出院的，可以書寫24 h內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

患者入院不足24 h死亡的，可以書寫24 h內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。

各科病歷書寫在遵守病歷書寫規(guī)范的大前提下，書寫格式、特點(diǎn)又有所不同，因此各位醫(yī)生應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行仔細(xì)書寫。

在病歷書寫規(guī)范的同時(shí)，各項(xiàng)病歷的完成時(shí)間也有硬性的要求，詳情見下表。

規(guī)范書寫是醫(yī)患雙方的“保護(hù)傘”

病歷是醫(yī)療過程的全程見證，也是糾紛中最關(guān)鍵的證據(jù)。一旦書寫不規(guī)范、不及時(shí)，不僅影響患者治療，更可能導(dǎo)致醫(yī)院及醫(yī)生承擔(dān)不必要的法律風(fēng)險(xiǎn)。

作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)在每一次書寫中保持嚴(yán)謹(jǐn)，審慎核對(duì)，避免模板化失誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部質(zhì)控，完善審核流程，杜絕此類低級(jí)錯(cuò)誤再次發(fā)生。

病歷無小事，下筆須三思。

規(guī)范書寫，既是對(duì)患者的尊重，也是對(duì)自己的守護(hù)。

來源丨現(xiàn)代快報(bào)、安徽省宿州市立醫(yī)院公眾號(hào)、中國(guó)裁判文書網(wǎng)