在醫(yī)療險理賠中，“未如實告知”是保險公司最常使用的拒賠理由之一。然而，并非所有未告知的病史都能成為合法拒賠的“擋箭牌”，其關(guān)鍵在于審查未告知事項與所患疾病之間是否存在法律所要求的直接因果關(guān)系。君審律所在成都市代理的一起肺癌醫(yī)療險理賠案，通過精準(zhǔn)切割“胃炎”與“肺癌”之間的虛假關(guān)聯(lián)，成功為客戶駁回了保險公司的拒賠決定，獲賠13萬元醫(yī)療費用。

一、 案情回顧：肺癌醫(yī)療費的理賠與未告知的“胃炎”

2021年，王女士（化名）投保了一份住院醫(yī)療保險。在投保時，對于健康告知問卷的詢問，王女士均勾選“否”。2022年，王女士因持續(xù)咳嗽、咳血入院，被確診為“肺腺癌”，并接受了手術(shù)及化療，累計醫(yī)療費用13萬元。

王女士向保險公司申請理賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其在投保前一年曾因“慢性淺表性胃炎”有過門診就診和服藥記錄。保險公司隨即下達(dá)《拒賠通知書》，理由是：王女士未如實告知其“胃炎”病史，該事項足以影響保險公司的承保決定，故解除合同，不予賠付本次肺癌的醫(yī)療費用。

二、 保險公司的拒賠理由與爭議焦點

保險公司的拒賠邏輯試圖建立一個寬泛的關(guān)聯(lián)：存在未告知事項（胃炎）→ 該事項屬于健康異常 → 故影響整體健康狀況評估 → 影響承保決定 → 有權(quán)解約并拒賠。

本案的爭議焦點在于：
被保險人未告知的、位于消化系統(tǒng)的“慢性淺表性胃炎”這一常見良性疾病，與其所患的、位于呼吸系統(tǒng)的“肺癌”之間，是否存在任何醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系？該未告知事項是否足以導(dǎo)致保險公司對本次“肺癌”的醫(yī)療費用做出不同的承保決定？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險公司的論證鏈條脆弱，是對如實告知義務(wù)的濫用。我們的核心策略是進(jìn)行徹底的因果關(guān)聯(lián)切割，并攻擊其程序瑕疵。

1. 論證疾病部位的獨立性與無關(guān)聯(lián)性。
   我們向法庭提交了權(quán)威的消化內(nèi)科學(xué)與腫瘤學(xué)資料，清晰地闡明：“慢性淺表性胃炎”是極為常見的消化系統(tǒng)良性疾病，與飲食、壓力等因素相關(guān)。而“肺腺癌”是起源于呼吸系統(tǒng)上皮的惡性腫瘤，其發(fā)病與吸煙、遺傳、環(huán)境等因素相關(guān)。二者在發(fā)病器官、病理性質(zhì)、病因機(jī)制上毫無關(guān)聯(lián)
2. 緊扣“近因原則”與“因果關(guān)系”。
   我們向法庭重申，《保險法》第十六條的核心在于，未告知的事項必須與發(fā)生的保險事故有直接因果關(guān)聯(lián)。本案的保險事故是“因肺癌接受治療”。保險公司未能也無法提供任何證據(jù)證明，數(shù)年前的胃炎是導(dǎo)致王女士罹患肺癌的原因。因此，該未告知事項對于本案而言，并非法律意義上的“重要事實”。
3. 質(zhì)疑保險公司的核保邏輯與舉證責(zé)任。
   我們尖銳地指出，即使王女士當(dāng)時告知了“慢性淺表性胃炎”，保險公司的合理核保決策會是什么？是標(biāo)準(zhǔn)體承保？還是對胃部相關(guān)疾病作責(zé)任除外？但無論如何，絕無可能因此拒?！胺伟边@一完全獨立的疾病風(fēng)險。保險公司必須為其“會影響承保決定”的主張承擔(dān)嚴(yán)格的舉證責(zé)任。
4. 猛攻保險公司的“明確說明義務(wù)”履行不足。
   我們指出，健康告知問卷屬于免除保險人責(zé)任的格式條款。保險公司必須證明其就“胃炎”需告知及其后果向王女士履行了明確的說明義務(wù)。在實踐中，保險公司幾乎無法提供有效證據(jù)。

四、 法院判決與案件結(jié)果

成都市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，完全采納了君審律所的代理意見。法院認(rèn)為，保險公司未能證明王女士未告知的“慢性淺表性胃炎”與其后罹患的“肺癌”及治療之間存在醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性。該未告知事項對于本案保險事故的發(fā)生而言，并非重要事實，不足以影響保險公司對肺癌醫(yī)療費用的承保決定。保險公司的拒賠理由不能成立。判決保險公司向王女士支付醫(yī)療保險金13萬元。