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最近，上海正式啟動(dòng)2026年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中繳費(fèi)工作，繳費(fèi)時(shí)點(diǎn)定在2025年底前，2026年開始享受醫(yī)保待遇。自費(fèi)部分按年齡分檔，具體如下：

與全國(guó)大多數(shù)地區(qū)400元的基準(zhǔn)相比，這四檔自費(fèi)金額在上海顯著偏高。對(duì)大多數(shù)農(nóng)村居民、低收入家庭來說，這是一筆不小的開支。值得一提的是，特困人員、低保對(duì)象、重殘人員和高齡老人等幫扶對(duì)象，政府會(huì)對(duì)個(gè)人繳費(fèi)部分給予補(bǔ)貼，農(nóng)村居民也會(huì)獲得適當(dāng)補(bǔ)貼。這些扶助政策的存在，成為一些家庭可能選擇繳費(fèi)的理由之一。

上海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在報(bào)銷結(jié)構(gòu)上具有明顯優(yōu)勢(shì)。門診、急診覆蓋全面，住院報(bào)銷比例貫穿一級(jí)到三級(jí)醫(yī)院，介于50%至70%之間，且在門診階段就以一定比例進(jìn)行報(bào)銷。更重要的是，部分情形下門診報(bào)銷可達(dá)到80%，且沒有起付線，意思是以全部門診費(fèi)用作為基數(shù)來報(bào)銷。

一個(gè)直觀的例子，假設(shè)40歲參保人在二級(jí)醫(yī)院就診的一年里累計(jì)門診費(fèi)用為4500元，自費(fèi)部分為500元。剩余的4000元按60%的比例報(bào)銷，醫(yī)保統(tǒng)籌賬戶支付2400元，個(gè)人還需自付1600元。這種情形下，全年門診報(bào)銷額度與自付之間的平衡，能顯著緩解日?？床≈С鰤毫?。

若參保人符合兩類優(yōu)惠情形中的任一一類——在村衛(wèi)生室就診，或是大學(xué)生在學(xué)校醫(yī)務(wù)部門就診——門診報(bào)銷比例可以達(dá)到80%，且不存在起付線。以4500元的年度門診費(fèi)用為例，全額80%報(bào)銷意味著3600元由醫(yī)保覆蓋，個(gè)人僅需承擔(dān)900元。這種差異化的執(zhí)行，顯著提升了基層就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)可及性。

把這兩種情形放在一起看，門診報(bào)銷的靈活性與覆蓋面成為上海醫(yī)保相較于其他地區(qū)的一大亮點(diǎn)。住院治療通常是較為剛性的支出，門診藥費(fèi)和治療的報(bào)銷在實(shí)際生活中占比更大，這也是為何“門急診報(bào)銷”成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。

自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)較高，尤其在生活成本本已不低、收入水平偏低的城鄉(xiāng)接合部，繳費(fèi)壓力不容忽視?？砂岩暯欠旁诒Ｕ狭Χ壬?，上海的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在門診報(bào)銷、急診覆蓋和無起付線等方面的優(yōu)勢(shì)，能在很多日常疾病、慢性病藥費(fèi)開支上提供實(shí)際幫助。比如高血壓、糖尿病等慢性病用藥頻繁的情形，門診開藥費(fèi)用的報(bào)銷空間往往直接關(guān)系到家庭藥費(fèi)的月度壓力。

有補(bǔ)貼政策的存在，雖然無法完全抵消繳費(fèi)壓力，卻在一定程度上緩解了困難群體的負(fù)擔(dān)。對(duì)比全國(guó)其他地區(qū)，上海的高覆蓋、廣范圍和多檔次的報(bào)銷機(jī)制，確實(shí)能夠在重大疾病風(fēng)險(xiǎn)管理、長(zhǎng)期用藥可負(fù)擔(dān)性方面體現(xiàn)出明顯的制度優(yōu)勢(shì)。

不過，費(fèi)用與保障并非簡(jiǎn)單的對(duì)立。高自費(fèi)并不自動(dòng)轉(zhuǎn)化為高保障的公平性，仍需要兼顧收入層級(jí)差異、地區(qū)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財(cái)政持續(xù)性等因素。公眾關(guān)注的核心在于：繳費(fèi)的長(zhǎng)期性、家庭可承受度，以及在“日常看病”與“突發(fā)大病”兩端，醫(yī)保能否真正穩(wěn)定、持續(xù)地提供支撐。這些問題需要政策層面持續(xù)完善，也需要基層與公眾之間的持續(xù)對(duì)話。

作為一名長(zhǎng)期關(guān)注民生的記者，我更看重的是“實(shí)際收益”與“可持續(xù)性”的平衡。上海的門診和急診覆蓋、80%高額報(bào)銷的潛在可能，以及無起付線的安排，給了普通家庭一個(gè)可預(yù)期的支出容納區(qū)間。對(duì)很多在外打工、農(nóng)村地區(qū)的居民而言，這樣的保障水平，值得理解與嘗試。

同時(shí)，繳費(fèi)壓力仍是現(xiàn)實(shí)。400元/年對(duì)未成年、在校學(xué)生可以接受；但對(duì)19歲至59歲成年人，1040元的自費(fèi)，對(duì)月收入僅兩三百元的農(nóng)村老人來說，負(fù)擔(dān)確實(shí)不小。政府的補(bǔ)貼、低保等幫扶措施很關(guān)鍵，未來能否進(jìn)一步擴(kuò)大覆蓋面和補(bǔ)貼額度，將直接影響到公平性與普惠性。

如果你問我到底應(yīng)不應(yīng)該提高自費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，我的判斷是：在保障面擴(kuò)大的前提下，盡量把差異化給到最需要的人群。上海的模式提示我們，門診和急診的覆蓋，是降低“日常小病”經(jīng)濟(jì)壓力的重要抓手。同時(shí)，需持續(xù)監(jiān)測(cè)繳費(fèi)與受益之間的實(shí)際關(guān)系，避免出現(xiàn)高繳費(fèi)但低獲益的錯(cuò)配。

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