保單效力中止后辦理復(fù)效，是保險(xiǎn)合同的常見情形。保險(xiǎn)公司通常會(huì)在復(fù)效時(shí)重新設(shè)置“等待期”，旨在防范被保險(xiǎn)人帶病復(fù)效的道德風(fēng)險(xiǎn)。然而，當(dāng)被保險(xiǎn)人在這個(gè)“復(fù)效等待期”內(nèi)確診重大疾病，而該疾病的征兆在保單失效前就已存在時(shí)，關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任起算時(shí)點(diǎn)的認(rèn)定便會(huì)產(chǎn)生激烈爭(zhēng)議。君審律所在濟(jì)南市代理的一起案件，成功挑戰(zhàn)了保險(xiǎn)公司對(duì)“復(fù)效等待期”的機(jī)械適用，為客戶贏得22萬元重疾保險(xiǎn)金。

一、 案情回顧：復(fù)效等待期內(nèi)的乳腺癌確診

2017年，李女士（化名）投保了一份重疾險(xiǎn)。后因個(gè)人原因，李女士未能及時(shí)繳納續(xù)期保費(fèi)，導(dǎo)致保單于2019年某日效力中止。2020年，李女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保單復(fù)效，并補(bǔ)交了保費(fèi)。保險(xiǎn)公司同意復(fù)效，并在批單中載明“自復(fù)效之日起重新計(jì)算90日等待期”。

復(fù)效后第85天，李女士因乳房不適就醫(yī)，被確診為乳腺癌。然而，理賠調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在李女士保單失效前約半年的一次體檢中，其乳腺B超已提示有“BI-RADS 3類結(jié)節(jié)”，但當(dāng)時(shí)并未引起她的足夠重視，也未確診。保險(xiǎn)公司據(jù)此認(rèn)為，李女士的乳腺癌在保單失效前就已存在相關(guān)體征，其在復(fù)效等待期內(nèi)確診，正是“復(fù)效等待期”條款所要防范的風(fēng)險(xiǎn)，故拒絕賠付。

二、 保險(xiǎn)公司的拒賠理由與爭(zhēng)議焦點(diǎn)

保險(xiǎn)公司的拒賠邏輯基于合同約定：復(fù)效后重新計(jì)算等待期 → 在等待期內(nèi)確診重大疾病 → 不符合賠付條件。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于：
對(duì)于一份長(zhǎng)期保險(xiǎn)合同，當(dāng)被保險(xiǎn)人在復(fù)效前已存在某種疾病體征，但未確診，后在復(fù)效等待期內(nèi)被明確診斷為重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司是否可以絕對(duì)地依據(jù)“復(fù)效等待期”條款免除其保險(xiǎn)責(zé)任？

三、 君審律所的法律分析與訴訟策略

我們認(rèn)為，保險(xiǎn)公司的決定忽視了疾病的連續(xù)發(fā)展過程，并試圖利用格式條款規(guī)避責(zé)任。我們制定了多層次的法律應(yīng)對(duì)策略。

1. 論證保險(xiǎn)責(zé)任應(yīng)追溯至首次投保的保障基礎(chǔ)。
   我們向法庭強(qiáng)調(diào)，保單復(fù)效是原保險(xiǎn)合同效力的恢復(fù)與延續(xù)，而非訂立一份新合同。被保險(xiǎn)人已經(jīng)承擔(dān)了首次投保時(shí)的初始等待期，并持續(xù)繳納了多年保費(fèi)。復(fù)效等待期條款的本意，是防范被保險(xiǎn)人在保單失效期間罹患疾病并惡意復(fù)效的風(fēng)險(xiǎn)。而本案中，李女士的疾病線索存在于原合同有效期內(nèi)，其風(fēng)險(xiǎn)本就在保險(xiǎn)公司最初承保時(shí)便已接受評(píng)估的范圍之內(nèi)。
2. 揭示“復(fù)效等待期”條款的適用不公。
   我們指出，將該條款適用于本案情形，會(huì)導(dǎo)致極不公平的結(jié)果：一個(gè)在合同有效期內(nèi)就已出現(xiàn)疾病苗頭、但因故保單中止的被保險(xiǎn)人，在恢復(fù)合同效力后，反而失去了其對(duì)原有疾病進(jìn)展的保障。這實(shí)質(zhì)上是保險(xiǎn)公司利用格式條款，在投保人最需要保障時(shí)，單方面免除了本應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。
3. 運(yùn)用“不利解釋原則”攻堅(jiān)格式條款。
   我們主張，對(duì)于“復(fù)效等待期”條款的理解存在爭(zhēng)議。一種解釋是，它免除一切在等待期內(nèi)確診的疾病責(zé)任（保險(xiǎn)公司的解釋）；另一種更公平的解釋是，它僅免除被保險(xiǎn)人在保單失效期間新罹患的疾病。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，必須作出對(duì)保險(xiǎn)人不利的解釋，即采納后一種解釋。
4. 強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)的連續(xù)性保障功能。
   我們陳情，長(zhǎng)期人身保險(xiǎn)的核心價(jià)值在于提供持續(xù)、穩(wěn)定的保障。李女士的疾病是一個(gè)從體征到確診的連續(xù)過程，其風(fēng)險(xiǎn)貫穿于原合同有效期內(nèi)。不能因?yàn)楹贤ЯΠl(fā)生短暫中止，就切斷其對(duì)原有風(fēng)險(xiǎn)的保障。

四、 法院判決與案件結(jié)果

濟(jì)南市某區(qū)人民法院經(jīng)審理，采納了君審律所關(guān)于合同連續(xù)性與公平原則的論述。法院認(rèn)為，李女士在原保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)已出現(xiàn)相關(guān)疾病體征，其風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)歸屬于原保險(xiǎn)合同的保障范圍。保險(xiǎn)公司在復(fù)效時(shí)設(shè)置等待期并適用于本案情形，有失公允。最終，法院判決保險(xiǎn)公司向李女士支付重大疾病保險(xiǎn)金22萬元。