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關(guān)口前移，通過有效診治產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染，可力防ESBL-E發(fā)生耐藥（CR）進(jìn)化，從而解決我國革蘭陰性菌產(chǎn)ESBLs和碳青霉烯酶這兩大難題。

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是能夠水解青霉素類、頭孢菌素及氨曲南的一類β-內(nèi)酰胺酶，其全球流行形勢(shì)正隨著β-內(nèi)酰胺藥物的廣泛使用而日趨嚴(yán)峻[1，2]。臨床常見的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，產(chǎn)酸克雷伯菌、奇異變形桿菌等多數(shù)革蘭陰性菌都可能成為ESBLs的“移動(dòng)載體”[1]。因此，在當(dāng)今病原體耐藥浪潮的沖擊之下，科學(xué)應(yīng)對(duì)產(chǎn)ESBLs腸桿菌目細(xì)菌（ESBL-E）感染的臨床意義也早已超越單一菌種的防治。

當(dāng)前ESBL-E感染的最新診療策略有哪些？精準(zhǔn)防控ESBL-E，除了改善患者結(jié)局，還將帶來怎樣的深遠(yuǎn)影響？為探尋答案，本次特邀《臨床產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)（2025）》[2]（以下簡(jiǎn)稱2025 ESBL-E共識(shí)）的核心撰稿專家——新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院于湘友教授，中國人民解放軍總醫(yī)院佘丹陽教授，以及中南大學(xué)湘雅醫(yī)院鄒明祥教授，聯(lián)袂分享其前沿思維與診療智慧。

挑戰(zhàn)不斷：筑牢阻斷耐藥升級(jí)的前端防線

“ESBL-E是我國最為常見的耐藥菌之一?！庇谙嬗呀淌邳c(diǎn)明其流行現(xiàn)狀。佘丹陽教授隨即從臨床角度補(bǔ)充指出，呼吸科同樣是ESBL-E感染的重災(zāi)區(qū)，尤其在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）與醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）患者中情況嚴(yán)峻。“監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，在分離自HAP/VAP患者的肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs菌株約占32%–47%，而大腸埃希菌中的這一比例可能高達(dá)60%以上?！?/p>

鄒明祥教授進(jìn)一步解析道：“在我國，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是臨床分離率最高的兩種革蘭陰性桿菌。”根據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）和中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CHINET）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，這兩種細(xì)菌對(duì)第三代頭孢菌素耐藥率可達(dá)30%-50%左右，不同地區(qū)之間存在一定的差異[3，4]。

*第三代頭孢菌素耐藥的主要機(jī)制即為產(chǎn)ESBLs[5]。

“ESBL-E的流行給臨床，尤其是ICU等科室?guī)砹藰O大挑戰(zhàn)，這與其耐藥機(jī)制密不可分。”于湘友教授分析道。研究發(fā)現(xiàn)，ESBLs不僅可通過質(zhì)粒介導(dǎo)在菌種間水平傳播，還可通過基因捕獲、整合或突變獲得其他耐藥基因，導(dǎo)致ESBL-E呈現(xiàn)多重耐藥表型[2]。

“其高耐藥、高傳播的特性，直接加劇了臨床防治難度，導(dǎo)致感染患者病死率上升、住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重?！坝谙嬗呀淌诮馕龅?。相關(guān)研究中，由ESBL-E引起的菌血癥，其28天病死率可高達(dá)18.8%[2]。因此，有效防控ESBL-E對(duì)于改善患者預(yù)后具有前瞻性意義。

然而，其挑戰(zhàn)不止于此。“ESBL-E與當(dāng)前備受關(guān)注的碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE）之間存在極為密切的關(guān)聯(lián)。”鄒明祥教授點(diǎn)出了ESBL-E防治工作的更深層意義，表示盡管目前CRE總體檢出率低于ESBL-E[4]，但其發(fā)展趨勢(shì)不容小覷。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，我國檢出的碳青霉烯耐藥革蘭陰性菌（CRO）菌株中，還同時(shí)可攜帶ESBLs基因[2]。“實(shí)施‘關(guān)口前移’策略，即有效管控ESBLs，對(duì)于延緩CRE的出現(xiàn)及流行具有極其重要的價(jià)值?！?/strong>正因如此，于湘友教授表示，“為實(shí)現(xiàn)更長(zhǎng)遠(yuǎn)的防控目標(biāo)，對(duì)臨床醫(yī)生平衡抗菌藥物臨床療效與長(zhǎng)遠(yuǎn)耐藥風(fēng)險(xiǎn)的能力提出了更高要求?！?/p>

貫徹分層原則：重癥EBSL-E感染的診治之道

優(yōu)化ESBL-E感染的治療策略，已成為當(dāng)前臨床抗感染工作的核心議題，對(duì)遏制細(xì)菌耐藥、改善治療格局具有深遠(yuǎn)影響。

實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的首要環(huán)節(jié)，是在獲得病原學(xué)診斷前精準(zhǔn)識(shí)別高?；颊??！皟H憑臨床表現(xiàn)難以區(qū)分產(chǎn)ESBLs菌株感染，必須依靠對(duì)危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)估。”佘丹陽教授如是說，并將ESBL-E感染的高危因素清晰地進(jìn)行了歸納：①患者自身因素（如高齡、基礎(chǔ)病）②醫(yī)療暴露史（如近期使用廣譜抗生素、長(zhǎng)期住院）③各種侵入性操作。

在識(shí)別高危因素的基礎(chǔ)上，于湘友教授與佘丹陽教授一致表示，對(duì)感染嚴(yán)重程度進(jìn)行準(zhǔn)確分層是制定治療策略的核心依據(jù)。

于湘友教授以ICU中重度腹腔感染的患者為例說明“臨床上，我們通常采用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）＞10分，且合并膿毒癥或三級(jí)以上急性胃腸功能損傷來定義重度腹腔感染?！辟艿り柦淌趧t從呼吸科角度明確了重癥感染的類型：“我們將VAP、伴有膿毒性休克或需機(jī)械通氣醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、重癥社區(qū)獲得性肺炎（CAP）以及重癥胸腔感染、縱膈感染均劃分至重癥感染?！?/p>

基于準(zhǔn)確分層，2025 ESBL-E共識(shí)為以上不同部位的重癥感染提供了清晰的治療方案[2]。

重度腹腔感染：在感染源控制基礎(chǔ)上，選用覆蓋ESBL-E和厭氧菌的藥物，首選碳青霉烯類藥物。

呼吸系統(tǒng)重癥感染：首選碳青霉烯類藥物。

重癥胸腔、縱膈感染：胸腔感染推薦選擇具有抗假單胞菌活性的藥物；縱隔感染根據(jù)臨床情況，必要時(shí)聯(lián)合抗陽性球菌藥物和/或抗厭氧菌藥物。重癥胸腔感染、縱隔感染建議首選碳青霉烯類藥物，并積極進(jìn)行引流和感染灶清除。

由此可見，碳青霉烯類藥物因其對(duì)ESBL-E和多重耐藥菌的廣譜抗菌活性，在重癥感染治療中占據(jù)核心首選地位[2]。MERINO研究為此提供了強(qiáng)有力的循證支持：哌拉西林/他唑巴坦組（12.3%）30天死亡率高于美羅培南治療組（3.7%），兩組差異未達(dá)到預(yù)設(shè)的5%非劣效性界值[6]。

“對(duì)于確診或高度疑似的重癥ESBL-E感染患者，在治療初期選用強(qiáng)效的碳青霉烯類藥物，是降低病死率的關(guān)鍵舉措?！辟艿り柦淌趶?qiáng)調(diào)，“與此同時(shí)，治療過程中的動(dòng)態(tài)評(píng)估與及時(shí)調(diào)整同樣關(guān)鍵，即使初始選擇酶抑制劑復(fù)合制劑治療的輕中癥感染患者，若48至72小時(shí)后療效不佳，也應(yīng)及時(shí)升級(jí)為碳青霉烯類藥物。”“當(dāng)然，在治療過程中，臨床醫(yī)生應(yīng)盡快依據(jù)病原學(xué)證據(jù)調(diào)整用藥策略，推動(dòng)廣譜經(jīng)驗(yàn)治療向精準(zhǔn)目標(biāo)治療的‘降階梯’轉(zhuǎn)換，從而優(yōu)化患者療程，減少耐藥發(fā)生與藥物不良反應(yīng)。”于湘友教授補(bǔ)充道。

警鐘長(zhǎng)鳴：加強(qiáng)ESBL-E認(rèn)知，戰(zhàn)勝這場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)

隨著美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）取消ESBLs常規(guī)檢測(cè)要求，當(dāng)前臨床上主要通過頭孢曲松或頭孢噻肟（ESBLs的最佳水解底物）的耐藥率來間接評(píng)估ESBLs的陽性率[2]。

面對(duì)這一現(xiàn)狀，鄒明祥教授從病原學(xué)角度深入解析：“不同ESBLs酶型的水解活性存在顯著差異。我國主要流行的CTX-M-14型對(duì)頭孢噻肟和頭孢曲松的水解能力優(yōu)于頭孢他啶，這與美國流行的CTX-M-15型有所區(qū)別。”這提示關(guān)注本土流行病學(xué)特征對(duì)于指導(dǎo)臨床用藥至關(guān)重要。同時(shí)，體外藥敏結(jié)果并不完全等同于臨床療效，為此，2025 ESBL-E共識(shí)建議，在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中對(duì)ESBLs陽性菌株進(jìn)行備注說明以加強(qiáng)感染防控[2]。

“ESBLs的威脅從未消退，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它仍然是導(dǎo)致治療失敗的主要因素。我們既要關(guān)注CRE等高度耐藥菌，更不能忽視ESBLs這一基礎(chǔ)而廣泛的耐藥挑戰(zhàn)?！辟艿り柦淌趯?duì)此警示道，“唯有全面提升對(duì)各類耐藥菌的認(rèn)知與應(yīng)對(duì)能力，才能整體提升抗感染治療水平。”

在這一理念下，2025 ESBL-E共識(shí)應(yīng)運(yùn)而生。“細(xì)菌與人類的博弈是一場(chǎng)沒有硝煙的戰(zhàn)爭(zhēng)?！编u明祥教授闡釋道：“共識(shí)的發(fā)布是對(duì)過去十年ESBL-E演變與認(rèn)知進(jìn)展的重要總結(jié)。它不僅更新了檢測(cè)方法與流行病學(xué)數(shù)據(jù)，更重點(diǎn)補(bǔ)充了急診、兒科等特殊人群的診療策略，對(duì)提升我國感染防控整體水平具有重要價(jià)值。”

佘丹陽教授進(jìn)一步闡述了共識(shí)的三大實(shí)踐路徑：首先是助力早期識(shí)別高?；颊撸黄浯问且?guī)范經(jīng)驗(yàn)性與目標(biāo)性治療，強(qiáng)調(diào)必須結(jié)合病情嚴(yán)重程度與藥敏結(jié)果進(jìn)行綜合決策；最后是從宏觀層面助力遏制耐藥傳播、優(yōu)化醫(yī)療資源使用。

于湘友教授在總結(jié)中凝練出共識(shí)的精髓：“‘關(guān)口前移’的理念貫穿始終。無論是通過早期識(shí)別實(shí)現(xiàn)治療前移，還是通過優(yōu)化ESBLs防治策略實(shí)現(xiàn)CRO預(yù)防前移，我們都在多學(xué)科協(xié)作與標(biāo)準(zhǔn)化診療路徑的框架下，朝著提升療效與控制耐藥的雙重目標(biāo)邁進(jìn)。”

參考文獻(xiàn)：

[1] Tamma P D， Aitken S L， Bonomo R A， et al. Infectious Diseases Society of America 2022 Guidance on the Treatment of Extended-Spectrum β-lactamase Producing Enterobacterales (ESBL-E)， Carbapenem-Resistant Enterobacterales (CRE)， and Pseudomonas aeruginosa with Difficult-to-Treat Resistance (DTR-P. aeruginosa) [J]. (1537-6591 (Electronic)).

[2] 卓超 徐， 俞云松. 臨床產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌目細(xì)菌感染應(yīng)對(duì)策略專家共識(shí)（2025） [J]. 協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志， 2025-07-19.

[3] CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)全體成員單位. CHINET 2024年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果 [R]， 2025.

[4] 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng). 2022年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告（摘要） [R]， 2023-11-20.

[5] WHO. WHO Bacterial Priority Pathogens List， 2024 [J]. 2024.

[6] Harris P N A， Tambyah P A， Lye D C， et al. Effect of Piperacillin-Tazobactam vs Meropenem on 30-Day Mortality for Patients With E coli or Klebsiella pneumoniae Bloodstream Infection and Ceftriaxone Resistance: A Randomized Clinical Trial [J]. (1538-3598 (Electronic)).

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