抱著“用不到最好”的心態(tài)，堅持為女兒買了8年的重疾險，期間每年幾千元投入，真到要用的時候卻得不到理賠？

近日，在無錫市濱湖區(qū)人民法院的積極推動下，一起持續(xù)一年多的重疾險理賠糾紛雙方當(dāng)事人握手言和，共同簽署調(diào)解協(xié)議，45萬元保險理賠款支付到位。該案中，濱湖法院創(chuàng)新推出的《調(diào)解建議》在全市尚屬首例，不僅成功化解了個案糾紛，更探索出了一條實質(zhì)性解決保險理賠難的有效路徑，體現(xiàn)出司法為民的智慧與溫度。

是救命稻草嗎？

事情還要從一年前說起，2024年5月，李女士發(fā)現(xiàn)10歲的女兒小徐近期常出現(xiàn)惡心嘔吐、精神不振等癥狀，最初只以為是免疫力下降，但孩子被折騰得日漸消瘦，體重在一周內(nèi)驟降6斤。送醫(yī)后，小徐確診為“1型糖尿病性酮癥酸中毒（重度）”。經(jīng)過20多天住院治療，小徐雖病情暫時穩(wěn)定可以出院，卻再離不開胰島素。一年后，因血糖控制不理想，小徐再次入院治療。

△小徐家中的藥物（部分）

面對一次比一次長的醫(yī)囑單和長期治療的醫(yī)療費用壓力，李女士想起多年前曾有保險公司業(yè)務(wù)員向自己推銷購買過重大疾病組合保險。當(dāng)時業(yè)務(wù)員介紹，該保險覆蓋80種重大疾病，保障全面。

她從抽屜里翻出厚厚的保險合同，直接找到理賠條款，從中看到“嚴重的1型糖尿病”幾個字時，她的眼眶濕潤了，一顆心稍微有了些著落。

為了抓住這根救命稻草，李女士立即向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)卻給了她當(dāng)頭一棒：根據(jù)合同條款的嚴格定義，“嚴重的1型糖尿病”還須并發(fā)“增殖性視網(wǎng)膜病變”“須植入心臟起搏器”或“因壞疽需切除至少一個腳趾”等條件之一，方可賠付。

無法接受的李女士，選擇通過法律途徑解決。

該不該賠？

濱湖法院金融法庭受理了此案，審理中，保險公司堅持拿合同說話，認為小徐的病情未達到條款定義的嚴重程度，并出示了有李女士簽名的投保提示書，指出其中已以較小字體說明了對免責(zé)條款的明確告知義務(wù)。

李女士則表示，投保時業(yè)務(wù)員僅手寫了產(chǎn)品說明，并未對具體的免責(zé)條款進行一一說明，自己也未收到完整的格式條款。作為普通消費者，她難以預(yù)見“80種重大疾病”背后還隱藏著如此嚴苛的限制條件。她還指出，市場上多數(shù)同類產(chǎn)品并未對“嚴重的1型糖尿病”設(shè)置額外并發(fā)癥門檻，該條款實則加重了投保人的責(zé)任。

法院通過開庭審理，理清了雙方的責(zé)任劃分：

首先，該案中保險合同保障的重大疾病種類包含“嚴重的1型糖尿病”，但具體定義中對該疾病附加了三項并發(fā)癥限制條件，超出了大眾對該疾病的通常理解，不合理地限縮了疾病責(zé)任范圍，減輕了保險人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認定為免除保險人責(zé)任的條款。

其次，合同中相關(guān)免責(zé)條款未以醒目方式（如加粗、標(biāo)黑）加以提示，投保提示書的相關(guān)說明亦與其他部分字體一致，無法對投保人起到明顯的提示作用。從回訪錄音來看，均為保險公司程序性提問，無法證明保險公司已經(jīng)對相關(guān)免責(zé)條款盡到提示和明確說明義務(wù)。

最后，根據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，1型糖尿病患者需終身用胰島素治療。小徐確診該病時僅10歲，且歷經(jīng)危重談話，病情嚴重，符合普通消費者對重大疾病的一般認知。

綜上，保險公司應(yīng)當(dāng)按約賠付。

為何“不愿調(diào)”？

雖然責(zé)任已經(jīng)明確，但協(xié)助辦案的法官助理陸心成了解到，保險公司出于內(nèi)部管理原因不愿配合調(diào)解。陸心成實地探訪小徐后，發(fā)現(xiàn)小徐因為病情需持久接受日常護理，治療等各項支出耗費巨大。如法院按照常規(guī)操作進行判決，保險公司則還可能要提起上訴，這并不利于小徐早日得到理賠。

為了使小徐獲得更及時的醫(yī)療和更好的生活水準(zhǔn)，法院再次征詢保險公司調(diào)解意向。保險公司表示，對李女士家的經(jīng)歷非常同情，但因賠付金額較高，需要上級審批，且缺乏專業(yè)法律建議，調(diào)解難度較大，一時陷入停滯。

此類情況并非個例，法院此前處理保險糾紛時發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)部層級管理、權(quán)責(zé)劃分等因素，部分金融保險機構(gòu)的分支機構(gòu)即便認可調(diào)解方案，也常因“需上級審批”“不知可以調(diào)解到什么程度”等顧慮，導(dǎo)致不敢調(diào)、不想調(diào)，轉(zhuǎn)而選擇執(zhí)意走完判決、上訴流程，以避免內(nèi)部擔(dān)責(zé)，導(dǎo)致保險糾紛不能快速解決，金融消費者的合法權(quán)益得不到及時兌現(xiàn)。

考慮到此案事實清楚、權(quán)責(zé)明晰，濱湖法院創(chuàng)新性制作全市首份《調(diào)解建議》?！墩{(diào)解建議》完整梳理了案件事實，深刻闡述了法律分析，提供了專業(yè)處理建議，并附上參考案例。

△調(diào)解現(xiàn)場

保險公司收到《調(diào)解建議》后，猶如一枚“定心丸”，為其內(nèi)部決策和上報審批提供了關(guān)鍵依據(jù)和有力支持。幾天后，在法院組織下，保險公司與李女士達成調(diào)解，45萬元保險理賠款為小徐的后續(xù)治療解了燃眉之急。調(diào)解過程中，保險公司還主動表態(tài)，將繼續(xù)為李女士家做好后續(xù)保險服務(wù)工作。

調(diào)解達成后，李女士來不及舒緩心情，便匆匆趕往學(xué)校接女兒回家，忙碌地準(zhǔn)備起晚飯。自女兒確診兩年來，李女士需要像做數(shù)學(xué)題一樣精心搭配小徐的飲食，每天中午雷打不動去學(xué)校送餐，為小徐注射對應(yīng)劑量的胰島素。為做好日常護理，家里也備滿了血糖儀、注射泵等護理耗材。每天重復(fù)同樣的動作，她沒有放棄過，只是默默咬緊牙關(guān)，此次理賠難題的最終化解讓她心中感受到了久違的陽光。

李女士感慨道：“買保險本就是為了防風(fēng)險，圖心安。感謝你們細致有力的工作，讓我們的合法權(quán)益能得到及時保障。經(jīng)過這次，我們更加相信法律、相信法院了?！?/p>

來源：濱湖法院

編輯：趙偉

審核：朱紅金

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