抱著“用不到最好”的心態(tài)，堅(jiān)持為女兒買了8年的重疾險(xiǎn)，期間每年幾千元投入，真到要用的時(shí)候卻得不到理賠？

近日，在無(wú)錫市濱湖區(qū)人民法院的積極推動(dòng)下，一起持續(xù)一年多的重疾險(xiǎn)理賠糾紛雙方當(dāng)事人握手言和，共同簽署調(diào)解協(xié)議，45萬(wàn)元保險(xiǎn)理賠款支付到位。該案中，濱湖法院創(chuàng)新推出的《調(diào)解建議》在全市尚屬首例，不僅成功化解了個(gè)案糾紛，更探索出了一條實(shí)質(zhì)性解決保險(xiǎn)理賠難的有效路徑，體現(xiàn)出司法為民的智慧與溫度。

是救命稻草嗎？

事情還要從一年前說(shuō)起，2024年5月，李女士發(fā)現(xiàn)10歲的女兒小徐近期常出現(xiàn)惡心嘔吐、精神不振等癥狀，最初只以為是免疫力下降，但孩子被折騰得日漸消瘦，體重在一周內(nèi)驟降6斤。送醫(yī)后，小徐確診為“1型糖尿病性酮癥酸中毒（重度）”。經(jīng)過(guò)20多天住院治療，小徐雖病情暫時(shí)穩(wěn)定可以出院，卻再離不開胰島素。一年后，因血糖控制不理想，小徐再次入院治療。

△小徐家中的藥物（部分）

面對(duì)一次比一次長(zhǎng)的醫(yī)囑單和長(zhǎng)期治療的醫(yī)療費(fèi)用壓力，李女士想起多年前曾有保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員向自己推銷購(gòu)買過(guò)重大疾病組合保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)業(yè)務(wù)員介紹，該保險(xiǎn)覆蓋80種重大疾病，保障全面。

她從抽屜里翻出厚厚的保險(xiǎn)合同，直接找到理賠條款，從中看到“嚴(yán)重的1型糖尿病”幾個(gè)字時(shí)，她的眼眶濕潤(rùn)了，一顆心稍微有了些著落。

為了抓住這根救命稻草，李女士立即向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請(qǐng)。然而，保險(xiǎn)公司的回復(fù)卻給了她當(dāng)頭一棒：根據(jù)合同條款的嚴(yán)格定義，“嚴(yán)重的1型糖尿病”還須并發(fā)“增殖性視網(wǎng)膜病變”“須植入心臟起搏器”或“因壞疽需切除至少一個(gè)腳趾”等條件之一，方可賠付。

無(wú)法接受的李女士，選擇通過(guò)法律途徑解決。

該不該賠？

濱湖法院金融法庭受理了此案，審理中，保險(xiǎn)公司堅(jiān)持拿合同說(shuō)話，認(rèn)為小徐的病情未達(dá)到條款定義的嚴(yán)重程度，并出示了有李女士簽名的投保提示書，指出其中已以較小字體說(shuō)明了對(duì)免責(zé)條款的明確告知義務(wù)。

李女士則表示，投保時(shí)業(yè)務(wù)員僅手寫了產(chǎn)品說(shuō)明，并未對(duì)具體的免責(zé)條款進(jìn)行一一說(shuō)明，自己也未收到完整的格式條款。作為普通消費(fèi)者，她難以預(yù)見(jiàn)“80種重大疾病”背后還隱藏著如此嚴(yán)苛的限制條件。她還指出，市場(chǎng)上多數(shù)同類產(chǎn)品并未對(duì)“嚴(yán)重的1型糖尿病”設(shè)置額外并發(fā)癥門檻，該條款實(shí)則加重了投保人的責(zé)任。

法院通過(guò)開庭審理，理清了雙方的責(zé)任劃分：

首先，該案中保險(xiǎn)合同保障的重大疾病種類包含“嚴(yán)重的1型糖尿病”，但具體定義中對(duì)該疾病附加了三項(xiàng)并發(fā)癥限制條件，超出了大眾對(duì)該疾病的通常理解，不合理地限縮了疾病責(zé)任范圍，減輕了保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。

其次，合同中相關(guān)免責(zé)條款未以醒目方式（如加粗、標(biāo)黑）加以提示，投保提示書的相關(guān)說(shuō)明亦與其他部分字體一致，無(wú)法對(duì)投保人起到明顯的提示作用。從回訪錄音來(lái)看，均為保險(xiǎn)公司程序性提問(wèn)，無(wú)法證明保險(xiǎn)公司已經(jīng)對(duì)相關(guān)免責(zé)條款盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)。

最后，根據(jù)權(quán)威醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，1型糖尿病患者需終身用胰島素治療。小徐確診該病時(shí)僅10歲，且歷經(jīng)危重談話，病情嚴(yán)重，符合普通消費(fèi)者對(duì)重大疾病的一般認(rèn)知。

綜上，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按約賠付。

為何“不愿調(diào)”？

雖然責(zé)任已經(jīng)明確，但協(xié)助辦案的法官助理陸心成了解到，保險(xiǎn)公司出于內(nèi)部管理原因不愿配合調(diào)解。陸心成實(shí)地探訪小徐后，發(fā)現(xiàn)小徐因?yàn)椴∏樾璩志媒邮苋粘Ｗo(hù)理，治療等各項(xiàng)支出耗費(fèi)巨大。如法院按照常規(guī)操作進(jìn)行判決，保險(xiǎn)公司則還可能要提起上訴，這并不利于小徐早日得到理賠。

為了使小徐獲得更及時(shí)的醫(yī)療和更好的生活水準(zhǔn)，法院再次征詢保險(xiǎn)公司調(diào)解意向。保險(xiǎn)公司表示，對(duì)李女士家的經(jīng)歷非常同情，但因賠付金額較高，需要上級(jí)審批，且缺乏專業(yè)法律建議，調(diào)解難度較大，一時(shí)陷入停滯。

此類情況并非個(gè)例，法院此前處理保險(xiǎn)糾紛時(shí)發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)部層級(jí)管理、權(quán)責(zé)劃分等因素，部分金融保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的分支機(jī)構(gòu)即便認(rèn)可調(diào)解方案，也常因“需上級(jí)審批”“不知可以調(diào)解到什么程度”等顧慮，導(dǎo)致不敢調(diào)、不想調(diào)，轉(zhuǎn)而選擇執(zhí)意走完判決、上訴流程，以避免內(nèi)部擔(dān)責(zé)，導(dǎo)致保險(xiǎn)糾紛不能快速解決，金融消費(fèi)者的合法權(quán)益得不到及時(shí)兌現(xiàn)。

考慮到此案事實(shí)清楚、權(quán)責(zé)明晰，濱湖法院創(chuàng)新性制作全市首份《調(diào)解建議》。《調(diào)解建議》完整梳理了案件事實(shí)，深刻闡述了法律分析，提供了專業(yè)處理建議，并附上參考案例。

△調(diào)解現(xiàn)場(chǎng)

保險(xiǎn)公司收到《調(diào)解建議》后，猶如一枚“定心丸”，為其內(nèi)部決策和上報(bào)審批提供了關(guān)鍵依據(jù)和有力支持。幾天后，在法院組織下，保險(xiǎn)公司與李女士達(dá)成調(diào)解，45萬(wàn)元保險(xiǎn)理賠款為小徐的后續(xù)治療解了燃眉之急。調(diào)解過(guò)程中，保險(xiǎn)公司還主動(dòng)表態(tài)，將繼續(xù)為李女士家做好后續(xù)保險(xiǎn)服務(wù)工作。

調(diào)解達(dá)成后，李女士來(lái)不及舒緩心情，便匆匆趕往學(xué)校接女兒回家，忙碌地準(zhǔn)備起晚飯。自女兒確診兩年來(lái)，李女士需要像做數(shù)學(xué)題一樣精心搭配小徐的飲食，每天中午雷打不動(dòng)去學(xué)校送餐，為小徐注射對(duì)應(yīng)劑量的胰島素。為做好日常護(hù)理，家里也備滿了血糖儀、注射泵等護(hù)理耗材。每天重復(fù)同樣的動(dòng)作，她沒(méi)有放棄過(guò)，只是默默咬緊牙關(guān)，此次理賠難題的最終化解讓她心中感受到了久違的陽(yáng)光。

李女士感慨道：“買保險(xiǎn)本就是為了防風(fēng)險(xiǎn)，圖心安。感謝你們細(xì)致有力的工作，讓我們的合法權(quán)益能得到及時(shí)保障。經(jīng)過(guò)這次，我們更加相信法律、相信法院了。”

來(lái)源：濱湖法院

編輯：趙偉

審核：朱紅金

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