作品聲明：內(nèi)容僅供參考，如有不適及時就醫(yī)

最近在后臺有讀者朋友私信提問他汀用藥的問題，總結(jié)問題內(nèi)容如下——

男性，脂蛋白a 450，低密度脂蛋白3.4mmol/L，慢性腎病三期，服用匹伐他汀降血脂，但效果不理想，應(yīng)該怎么辦？

鑒于問題比較明確，而且有一定的代表性，就結(jié)合這個問題，今天和大家聊一下慢性腎病患者的血脂控制和他汀類藥物應(yīng)用的問題。

雖然這位讀者朋友已經(jīng)給出了很多信息，但仍然有2點信息需要明確。

1. 脂蛋白a 450的單位是什么，脂蛋白a的單位一般有2種，正常值是30mg/dL(相當(dāng)于75nmol/L)，不過無論是哪個單位，這個數(shù)值都是超標，而且屬于高風(fēng)險的。

2. 除了血脂水平，慢性腎病以外，還有沒有其他的心血管風(fēng)險因素，例如糖尿病，高血壓，吸煙，肥胖等。

雖然信息不是很明確，但從已知的信息來分析，這位男性患者的情況，基本上可以評估為心血管疾病的高危風(fēng)險。慢性腎病本身會影響機體的代謝水平，也是加大心血管疾病風(fēng)險的重要危險因素，同時又存在脂蛋白a高的情況，目前脂蛋白a升高，也已經(jīng)是評估心血管疾病風(fēng)險的一個獨立危險因素，如果年齡偏大，即使是還沒有發(fā)作過心血管疾病，這種情況屬于心血管疾病高危風(fēng)險的幾率還是非常大的。

如果評估屬于高危風(fēng)險，同時又存在慢性腎病問題的患者，即使沒有心血管疾病，按照新近更新的歐洲血脂管理指南來看，低密度脂蛋白是需要嚴格控制的，對于這種合并脂蛋白a升高的情況，控制到1.8mmol/L以下可能還不夠，進一步控制到1.4mmol/L以下，對于降低心血管風(fēng)險還是很有必要的。

不知道這位朋友說的降脂效果不理想，指的是匹伐他汀沒有將低密度脂蛋白控制到達標水平，還是指匹伐他汀沒有降低脂蛋白a的水平。如果是后者，那么所有的他汀類藥物可能都會讓您失望了。

對于受遺傳因素影響較大脂蛋白a指標來說，無論是飲食調(diào)節(jié)，加強運動鍛煉等生活干預(yù)方式，還是服用他汀類藥物，都是基本上沒有調(diào)節(jié)效果的。雖然目前已有多種專門針對性降低脂蛋白a的新型藥物獲得了突破性的進展，但最快的也只是處于三期臨床階段，還未獲批上市應(yīng)用于臨床。

也就是說，對于脂蛋白a重度升高的問題，我們目前還沒有針對性的藥物去改善和降低它，也正是基于此原因，目前對于這種情況的干預(yù)方式，是通過進一步調(diào)低低密度脂蛋白膽固醇的控制目標，來抵消脂蛋白a升高的風(fēng)險。

要知道相比人體血液中最主要的血脂成分低密度脂蛋白膽固醇，脂蛋白a雖然對血管也有危害，其占比大約是低密度脂蛋白的百分之一左右，因此，嚴格控制低密度脂蛋白水平，對于加強脂蛋白a升高帶來的相關(guān)風(fēng)險，起作用還是明確而顯著的。

這位朋友的血脂低密度脂蛋白水平是3.4mmol/L，想要達到1.4mmol/L的水平，其降幅高達59%左右，因此單獨服用匹伐他汀，想要實現(xiàn)這個目標，恐怕是很難的，即使是服用4mg的最大常規(guī)劑量，匹伐他汀也達不到超過50%的降脂強度，這種情況下，個人建議是可以考慮更換他汀類型，并考慮聯(lián)合用藥。

在他汀類藥物的選擇方面，對于有慢性腎病的患者來說，匹伐他汀并不是最優(yōu)的選擇，對于需要強效降脂的朋友，更推薦使用阿托伐他汀這個藥物。

相比匹伐他汀，阿托伐他汀降脂效果更強，其20mg中等劑量的降脂強度，就要強于高劑量的匹伐他汀，一般可以使低密度脂蛋白膽固醇降低超過40%以上，對于一些對他汀敏感的患者，甚至可以達到50%以上的低密度脂蛋白降幅。

除了降脂強度以外，選擇阿托伐他汀還有基于用藥安全性的考慮。對于慢性腎病患者來說，在選擇藥物時應(yīng)該格外慎重，盡量選擇對腎功能不會造成負擔(dān)和影響的藥物使用。阿托伐他汀不經(jīng)過腎臟代謝和排泄，同時還有輔助性降尿酸，延緩腎功能下降的“護腎”作用，而且腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，是可以安心使用的他汀。

當(dāng)然，如果由匹伐他汀換成阿托伐他汀，也要注意用藥期間的安全性和耐受性問題。相比匹伐他汀，阿托伐他汀的降脂強度更大，但產(chǎn)生肌肉痛的幾率也會更高，對血糖代謝的影響也更大，同時還有可能和一些肝藥酶CYP3A4抑制劑類藥物產(chǎn)生相互作用，造成血藥濃度升高，加大副作用風(fēng)險。

因此，匹伐他汀換服阿托伐他汀，應(yīng)該實在安全耐受的前提下的藥物調(diào)整，千萬不可隨便換服藥物，而不做任何用藥安全性的監(jiān)測。

除了要注意做好安全性監(jiān)測以外，當(dāng)然也要做好血脂的監(jiān)測，看換成阿托伐他汀后，血脂控制情況到底是否達到了我們要控制的水平，不妨把1.8mmol/L作為基本目標，而1.4mmol/L以下作為最佳目標。如果單獨使用阿托伐他汀能夠?qū)⒌兔芏戎鞍啄懝檀冀档?.4mmol/L以下，當(dāng)然是最好的，但如果不行，則可以考慮進一步聯(lián)合其他降脂藥物，來加強血脂控制。

在口服藥物方面，膽固醇吸收抑制劑類藥物，如依折麥布，海博麥布等藥物是他汀的好搭檔，能夠在他汀用藥基礎(chǔ)上，使低密度脂蛋白膽固醇進一步降低20%左右。在輕中度腎功能不全的患者中，依折麥布也無需減量服用，是可以安全使用的藥物之一，但還是要提醒，由于不同個體對藥物敏感性存在較大差異，如果采用降脂藥的聯(lián)合應(yīng)用，同樣也要注意加用藥物后的安全性監(jiān)測。

如果是服用阿托伐他汀，低密度脂蛋白降低療效也不顯著的朋友，可能是對他汀降脂不敏感的情況，這種情況下，鑒于還有慢性腎病問題，可以考慮使用注射型的PCSK9抑制劑類藥物來控制血脂，這類藥物通過皮下注射起效，一般對腎功能沒有影響，也是慢性腎病可以安全使用的強效降脂藥，一般單獨用藥，就可使低密度脂蛋白膽固醇降低50%以上，也可以聯(lián)合他汀或依折麥布來加強降脂效果。

針對這位朋友的情況，結(jié)合自己的認知，分享了一點個人觀點，上述這些內(nèi)容，更多想要傳遞的是一種解決用藥問題的思路，具體的用藥選擇，還請結(jié)合專業(yè)醫(yī)生的評估，根據(jù)更具體的情況來調(diào)整用藥，加強心血管疾病的預(yù)防。