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以一個(gè)案例入手教你學(xué)會(huì)膽囊炎用藥

撰文 | 卓燁燁

曾某，女，62歲，因“右側(cè)腹痛1周余”入院治療。

患者于1周余前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腹痛，發(fā)作時(shí)嘔吐胃內(nèi)容物一次，無腹脹腹瀉，伴發(fā)熱（體溫未測量）?；颊呒韧悄虿〔∈范嗄?，規(guī)律服用降糖藥物，血糖控制尚可。入院后上腹CT提示：膽囊頸部/膽囊管見高密度結(jié)節(jié)，約8mm×5mm，膽囊增大，膽囊壁明顯增厚水腫，周圍脂肪間隙模糊，見條絮狀模糊影，鄰近十二指腸及結(jié)腸肝曲管壁稍毛糙模糊?？紤]膽囊頸部/膽囊管結(jié)石可能并膽囊炎，周圍滲出，累及鄰近十二指腸及結(jié)腸肝曲可能。

入院后體溫正常。查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.33×109/L，嗜中性粒細(xì)胞比例93.9%，生化：葡萄糖10.5mmol/L，肌酐75.00μmmol/L，傳染病八項(xiàng)：乙肝E抗體、乙肝核心抗體陽性，降鈣素原：0.23ng/ml。其余檢查結(jié)果包括肝腎功能、凝血等正常。

診斷膽囊結(jié)石伴膽囊炎，予抗感染： 頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉 2g q8h ivgtt、解痙： 間苯三酚 注射液、補(bǔ)液： 復(fù)方氨基酸 （9AA）、 果糖 、 葡萄糖 氯化鈉 等、制酸護(hù)胃：注射用艾司 奧美拉唑 等對(duì)癥治療。

急性膽囊炎抗感染治療方案分析

1

抗感染治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)

盡可能在使用抗菌藥物前采集膽汁樣本行病原學(xué)檢查，包括涂片和細(xì)菌、真菌培養(yǎng)等。輕度和中度急性膽道感染應(yīng)在診斷明確后6h內(nèi)使用抗菌藥物。重度急性膽道感染，通常合并感染性休克的表現(xiàn)，需在診斷明確1h內(nèi)使用抗菌藥物，以及時(shí)控制局部及全身炎癥反應(yīng)[1]。該患者入院后急性膽囊炎診斷明確，當(dāng)天啟動(dòng)抗感染治療。

2

經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案的制定

在獲得明確的膽汁病原學(xué)結(jié)果之前，急性膽囊炎抗菌藥物選擇須考慮：常見病原菌分布、近期細(xì)菌耐藥情況、混合感染、感染嚴(yán)重程度和抗菌藥物在膽汁中的濃度等因素。

?病原菌分布：根據(jù)全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014-2019年膽汁細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[2]及2022年胡桂花等[3]對(duì)膽道疾病患者膽汁樣本病原菌的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示：近年來膽汁中的病原菌主要為革蘭陰性菌（70%），前5種細(xì)菌為：大腸埃希菌（30.9%~51.8%）、肺炎克雷伯菌（12.7%~14.1%）、陰溝腸桿菌（4.5%~5.9%）、銅綠假單胞菌（1.41%~4.9%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（1.2%~2.2%）。革蘭陽性菌（30%）：屎腸球菌（10.1%）、糞腸球菌（8.6%）等。

?急性膽囊炎合并糖尿病膽汁分離菌菌群分布[4]：革蘭陰性菌多見，占比為38.03%，高于發(fā)生革蘭陰性菌感染比例的33.08%，高于真菌感染比例的22.54%。

?近年來細(xì)菌耐藥情況：根據(jù)CHINET 2024年上半年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果（2024年1-6月）[5]，大腸埃希菌對(duì)替加環(huán)素（耐藥率0.1%）、多黏菌素（1%）、碳青霉烯類（1.9%~3%）、酶抑制劑復(fù)方制劑（4.8%~9.6%）、阿米卡星（1.6%）等高度敏感，對(duì)頭孢曲松和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為51.5%和63.4%?？死撞鷮賹?duì)替加環(huán)素（耐藥率2.5%）、多黏菌素（2.5%~5.6%）和頭孢他啶-阿維巴坦（12.6%）等高度敏感，對(duì)頭孢曲松和亞胺培南的耐藥率分別為40.4%和22.8%。陰溝腸桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為11.3%和9.0%。銅綠假單胞菌對(duì)多黏菌素（耐藥率0.2%）、氨基糖苷類（3.3%）、頭孢吡肟（8.4%）和頭孢他啶-阿維巴坦（6.6%）等高度敏感，酶抑制劑復(fù)方制劑（11.2%~13.3%），對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為22%和17.7%，對(duì)環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率分別為15.1%和21.3%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素耐藥率<2%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均高于45%。屎腸球菌對(duì)抗菌藥的耐藥率高于糞腸球菌，但氯霉素（2.4% Vs 26.5%）、利奈唑胺（0.5% Vs 3.3%）和康替唑胺（0% Vs 1.1%）相反。

?膽道感染多合并厭氧菌感染，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案須覆蓋厭氧菌[1]。

?感染嚴(yán)重程度：輕度和中度急性膽道感染可給予第二、三代頭孢菌素+硝基咪唑類藥物[1]，或直接選擇酶抑制劑復(fù)方制劑。重度急性膽道感染可給予第三、四代頭孢類+硝基咪唑類藥物，或直接使用酶抑制劑復(fù)方制劑或碳青霉烯類或替加環(huán)素。

? 膽汁中濃度較高的抗菌藥物：頭孢哌酮、頭孢美唑、哌拉西林、拉氧頭孢、環(huán)丙沙星、莫西沙星、替加環(huán)素、多西環(huán)素、阿奇霉素和甲硝唑等。亞胺培南和厄他培南在膽汁中可達(dá)到有效濃度。

該患者糖尿病合并急性膽囊炎，入院后體溫正常，血象高，屬于中度感染。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物酶抑制劑復(fù)方制劑，能夠覆蓋膽道感染常見的致病菌：革蘭陰性菌和厭氧菌，致病菌對(duì)其敏感性尚可，且頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉有較高的膽汁穿透率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組. 急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2021版）[J]. 中華外科雜志, 2021; 59(6): 422-429.

[2] 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng). 全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014-2019年膽汁細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告[J]. 中國感染控制雜志, 2021; 20(1): 77-85.

[3] 胡桂花,胡先福.膽道疾病患者膽汁樣本病原菌分布和耐藥特征[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué), 2022; 37(10): 952-954.

[4] 萬振達(dá),曾文革,劉飛,等. 急性膽囊炎合并糖尿病膽汁分離菌分布及耐藥性分析[J]. 藥品評(píng)價(jià), 2022; 19(16): 977-979.

[5] 胡付品,丁麗, 郭燕, 等. CHINET 2024年上半年細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果（2024年1-6月）. http://www.chinets.com/Data/GermYear

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責(zé)任編輯：葉子

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