作者：□本社記者 韓美玲 王蓉 □通 訊 員 陳楚煬

　　在交通事故糾紛中，保險(xiǎn)公司常以“保險(xiǎn)合同約定，不承擔(dān)非醫(yī)保用藥費(fèi)用”等為由，要求扣除醫(yī)療費(fèi)中的“非醫(yī)保用藥”部分。那么，“非醫(yī)保用藥”作為免責(zé)條款，被侵權(quán)人醫(yī)療費(fèi)中的“非醫(yī)保用藥”部分是否應(yīng)當(dāng)扣除？本社記者以廣西壯族自治區(qū)貴港市平南縣人民法院審理的一起保險(xiǎn)理賠過程中扣除“非醫(yī)保用藥”醫(yī)療費(fèi)爭議案件為例，以案釋法，講明此類社會(huì)熱點(diǎn)問題。

　　基本案情

　　2024年3月，黃某駕駛小型轎車與呂某駕駛的電動(dòng)摩托車發(fā)生碰撞，造成呂某受傷，交警認(rèn)定雙方負(fù)同等責(zé)任。此后，呂某住院7個(gè)多月，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)30萬元，經(jīng)鑒定構(gòu)成一級(jí)殘疾。因醫(yī)療費(fèi)賠償多次協(xié)商未果，呂某將黃某及黃某投保的保險(xiǎn)公司起訴至平南縣法院，向其索賠醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等共計(jì)49萬余元。

　　法院裁判

　　受理該案后，承辦法官陳雪梅仔細(xì)梳理案情，圍繞雙方爭議焦點(diǎn)展開審理。庭審中，保險(xiǎn)公司認(rèn)可責(zé)任與投保情況，但主張依據(jù)保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款扣除“非醫(yī)保用藥”。呂某表示反對(duì)，認(rèn)為保險(xiǎn)公司既未明確非醫(yī)保部分的具體金額，也未能證明醫(yī)保內(nèi)有替代藥，無權(quán)扣除。

　　法院審理認(rèn)為，呂某因本次交通事故花費(fèi)的30萬元醫(yī)療費(fèi)，有醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)單據(jù)、住院病歷、費(fèi)用清單等相互印證，屬于實(shí)際支出，予以支持。

　　本案中，“非醫(yī)保用藥”系保險(xiǎn)公司免責(zé)條款。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司需對(duì)免責(zé)條款盡到提示和明確說明義務(wù)，并提供證據(jù)證實(shí)。由于案涉保險(xiǎn)系電子投保，保險(xiǎn)公司除需證明對(duì)免責(zé)條款采用加粗、加黑等方式標(biāo)示外，還需證明投保人閱讀免責(zé)條款的鏈接無法跳躍，必須有最低閱讀時(shí)間，且經(jīng)投保人閱讀相關(guān)條款并點(diǎn)擊確認(rèn)后才能進(jìn)入下一流程，以此證明已盡到提示和說明義務(wù)。

　　本案中，保險(xiǎn)公司提交的證據(jù)雖能證明其將免責(zé)條款字體加黑，履行了提示義務(wù)，但并不能說明保險(xiǎn)公司就免責(zé)內(nèi)容的含義向投保人進(jìn)行了解釋說明，且未舉證證明其履行了說明義務(wù)，因此該免責(zé)條款對(duì)投保人不生效。此外，保險(xiǎn)公司未能提供證據(jù)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)呂某治療中存在過度醫(yī)療或者不合理用藥，也未能提供證據(jù)證明“非醫(yī)保用藥”部分在國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)有同種或同功能可替代的藥品。故保險(xiǎn)公司仍需在承保的商業(yè)險(xiǎn)限額內(nèi)，對(duì)包括“非醫(yī)保用藥”在內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，法院因此對(duì)保險(xiǎn)公司的抗辯不予采納，判決保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償30.5萬元。保險(xiǎn)公司提起上訴，二審法院維持原判。

　　法官說法

　　“非醫(yī)保不賠”條款是常見的責(zé)任限制條款，屬免責(zé)性質(zhì)，即保險(xiǎn)人僅賠醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，超出部分由被保險(xiǎn)人承擔(dān)。相關(guān)法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司對(duì)該類條款不僅要形式告知，更要實(shí)質(zhì)告知，確保投保人知曉條款含義、內(nèi)容及法律后果。除字體加黑加粗外，還需審查投保人是否完整抄錄簽字確認(rèn)，或有無錄音、錄像記錄說明過程等。若無法提供相關(guān)證據(jù)，保險(xiǎn)公司將承擔(dān)不利后果。

　　針對(duì)“非醫(yī)保用藥”是否屬于保險(xiǎn)賠償范圍，法院會(huì)嚴(yán)格審查，關(guān)鍵看醫(yī)療費(fèi)用是否超出醫(yī)保同類標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)司法解釋未將賠付范圍限定于醫(yī)保目錄，而是要求保險(xiǎn)公司按“同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)”賠付，只要未超醫(yī)保同類標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司仍需賠付。

　　法條鏈接

　　《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條 訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。

　　對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

　　《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險(xiǎn)法〉若干問題的解釋（三）》第十九條 保險(xiǎn)合同約定按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)人以被保險(xiǎn)人的醫(yī)療支出超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍為由拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院不予支持；保險(xiǎn)人有證據(jù)證明被保險(xiǎn)人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對(duì)超出部分拒絕給付保險(xiǎn)金的，人民法院應(yīng)予支持。

【來源：民主與法制時(shí)報(bào)】