38歲中年女子。

幾天前開始出現(xiàn)腹痛，主要是劍突下疼痛（哪里是劍突？），疼痛有陣發(fā)性加劇，而且疼痛的時候伴有惡心、嘔吐，嘔吐物主要是胃內(nèi)容物，有時候吐到膽汁都出來了。她跟我們說。

家里人說痛的厲害時，臉色蒼白，冒冷汗。有時候挺嚇人的。

這樣的腹痛斷斷續(xù)續(xù)會持續(xù)2天時間，然后腹痛逐漸緩解，繼而開始拉肚子，主要是粘液便，每天能拉5-10次，持續(xù)2-3天，然后所有癥狀消失。

幾個星期后，這些癥狀又來了。

曾經(jīng)去過當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)生看了后，懷疑是膽囊炎。

因為患者說自己幾年前體檢做B超發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石。

患者本身有膽囊結(jié)石，現(xiàn)在劍突下疼痛，伴有嘔吐，常規(guī)推測首先考慮膽囊炎，這是非常正確的思維。

可是不對。

因為醫(yī)生給她查體時，雖然腹部有壓痛，但沒有發(fā)現(xiàn)明顯的膽囊區(qū)叩痛，墨菲征（膽囊觸痛征）也是陰性的。

如果膽囊有炎癥，膽囊增大，那么當(dāng)病人深吸氣時，膽囊上移，如果這時候我們用力壓住膽囊位置，可能會讓膽囊觸碰到壁層腹膜，從而引起疼痛。這就是所謂的墨菲征。

于是醫(yī)生又給她做了腹部平片和B超。腹部平片的目的是為了看有沒有腸梗阻，或腸穿孔，這些疾病都會引起明顯腹痛。

如果腸穿孔了，那么氣體會通過破口進入腹腔，這些氣體會往上走，頂?shù)诫跫?，這時候做腹平片能看到膈下游離氣體。

腹部、泌尿系B超能看到很多東西，比如能看到有沒有膽囊結(jié)石、膽囊是否增大、有沒有腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石等等，這些都是導(dǎo)致病人腹痛的常見原因，必須考慮到。結(jié)果只看到有少許膽囊結(jié)石，其他沒什么異常。

患者有膽囊結(jié)石病史，現(xiàn)在B超看到膽囊結(jié)石，加上有劍突下疼痛，考慮急性膽囊炎，沒什么問題。

于是給予了藥物保守治療，一些消炎利膽治療，還用了抗生素，治療2天，情況好轉(zhuǎn)，腹痛減輕。期間痛得厲害時用過654-2（山莨菪堿，一種常用的解痙止痛藥），效果不錯。

回家。

沒多久，上述癥狀又來了。這次惡心、嘔吐厲害，疼痛位置不固定，好像整個上腹部都有疼痛。疼痛不很嚴(yán)重。還有噯氣，偶爾會有反酸。

嗯，反酸，噯氣，再加上反復(fù)的腹痛，雖然疼痛不是很有規(guī)律性，并不是所謂的飽餐后疼痛或者饑餓痛，但還是需要考慮胃部的問題啊。比如說，有沒有胃潰瘍可能。

于是做了胃鏡，結(jié)果出來了，僅有一點慢性淺表性胃炎，其他沒啥。

不是胃的問題，沒有胃潰瘍。

患者腹痛的原因是啥呢？

患者又開始拉肚子了，奇葩了，每次疼痛完之后，都得拉幾次大便，而且都是粘液便。

醫(yī)生納悶了，該不會是腸子的問題吧。

于是做了個腸鏡，看看，到底有沒有結(jié)腸炎、息肉甚至是腫瘤等病變。

老天保佑，結(jié)果出來了，沒有結(jié)腸腫瘤。沒發(fā)現(xiàn)太多特殊。

但患者還是有點肚子不舒服。

那天下午，患者腹痛突然劇烈起來，臉色蒼白，伴隨劇烈嘔吐。嚇到值班醫(yī)生，經(jīng)過簡單的對癥處理后，病情稍緩解，征得家屬同意，趕緊送下去做一個腹部CT，而且是平掃+增強。

做增強的目的是為了看清楚有沒有腹部血管方面的異常，曾經(jīng)因為有病人是血管栓導(dǎo)致的腹痛，發(fā)現(xiàn)不及時后來導(dǎo)致腸缺血壞死，最后病人死亡了。教訓(xùn)太深刻，所以醫(yī)生必須警惕起來。

CT結(jié)果出來了。

1.膽囊結(jié)石并膽囊炎；

2.部分腸管壁稍微增厚；

其他沒啥。沒有胰腺炎，沒有膽管結(jié)石，沒有腎結(jié)石，沒有闌尾炎，沒有脾臟壞死，沒有腸動脈栓塞，沒有，都沒有。

還是考慮膽囊炎。繼續(xù)按照膽囊炎治療吧。效果還行。

那天醫(yī)生跟患者提出，要不要做手術(shù)，直接把膽囊摘了算了，很多人沒有膽囊，都活得很好，不要害怕。

患者拒絕，說聽到手術(shù)兩個字就腳軟，不行。藥物保守治療吧。

嗯，此后，又反復(fù)發(fā)作了幾次，腹痛，腹瀉。

實在沒辦法了，患者才來到廣州。不是去最好的醫(yī)院，而是托熟人來到我們醫(yī)院。先在消化內(nèi)科住了下來。

腹痛查因。這是當(dāng)時我們給的入院診斷。

腹痛的原因太多了，從患者既往病史來看，慢性膽囊炎可能性最大。如果不是從上帝視角來看問題，多數(shù)醫(yī)生第一眼的診斷都是跟膽道有關(guān)，因為有較多證據(jù)。

但也有不大合理的地方。

比如說，一般的膽囊炎發(fā)作都會是在飽餐、進食油膩食物后發(fā)作，出現(xiàn)腹脹、腹痛等等，因為膽囊的功能就是儲存膽汁，一旦我們吃飯了，膽囊就會收縮，把膽汁擠出來，分泌到腸道，消化食物。

所以如果膽囊有問題，那么飽餐后發(fā)生腹痛的概率最大。

但眼前這個女病人，她的腹痛是沒有規(guī)律的，無緣無故就腹痛了。

還有，如果真的是膽囊炎，按理來說我們叩擊肝膽區(qū)域，或者做墨菲征，多少會有點反應(yīng)才對啊，沒有，她一點感覺多沒有。

有點怪。

常規(guī)的腹痛原因我們多考慮了，能排除的也基本排除了。還有很多少見的原因，比如卟啉病、腹型紫癜、腹型癲癇、尿毒癥等等，都有考慮。

要不請婦科看看吧，女同志萬一是婦科的問題，比如什么卵巢囊腫之類的。

于是也做了個婦科B超，除了有些子宮肌瘤，其余沒發(fā)現(xiàn)太多異常。子宮肌瘤太多人有，不像是它引起的腹痛，而且沒有任何婦科癥狀，依據(jù)不足。

到底是啥子原因呢。

這時候尿常規(guī)結(jié)果早就回來了，一看，尿蛋白是陽性的，而且有++，2個加。入院查的血常規(guī)提示白細(xì)胞偏低了，這在以前是沒有發(fā)生過的。

有問題。

患者很可能不是消化道的原因?qū)е碌母雇础⒏篂a，幕后另有其人。消化科主任說。

那天查房，才發(fā)現(xiàn)患者的臉部有些皮疹，不仔細(xì)看，還真不會發(fā)現(xiàn)。患者自己說，除了臉上有，這兩天胸口這里也長出一些皮疹，她有點不大好意思說。

沒有人會懷疑一個皮疹的重要性。

臉上有些斑點很正常。但如果是胸口新長出皮疹，那就不正常了。

皮疹。

腎臟損傷（尿蛋白陽性）。

血白細(xì)胞還低。

這三點是以前沒發(fā)現(xiàn)的。

兇手就要原形畢露了。

她查一套風(fēng)濕免疫相關(guān)指標(biāo)，主任指示。

在抽血結(jié)果沒出來之前，我們再次認(rèn)真看了病人，患者沒有關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)，沒有光過敏，也沒有典型的臉部蝶形紅斑。

真的是這個病么？我們心里還是有疑惑。

但抽血結(jié)果出來后，一切幾乎真相大白了。

血沉130mm/h（增快了，代表炎癥活動）、抗核酸抗原抗體（ANA）陽性、抗雙鏈DNA抗體陽性，抗Sm抗體、SSA抗體、抗SSB抗體都是陽性！

這些抗體陽性，強烈指向了這個?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡！

如果大家看過臺灣省作家痞子蔡的《第一次親密的接觸》，就會記得這個病。

趕緊請了風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生過來會診，經(jīng)評估，同意系統(tǒng)性紅斑狼瘡這個疾病，而且患者有腎臟損傷，考慮是狼瘡性腎炎。在他們的指導(dǎo)下，用了甲潑尼龍+環(huán)磷酰胺等治療，患者病情戲劇般好轉(zhuǎn)。

看來，找對原因再下藥，真的是非常非常重要。

但試問，一開始真的沒辦法想到是這個疾病。病人不一定有很典型的表現(xiàn)，而且很多表現(xiàn)都不是病人告訴你的，需要你去觀察。就好像這個臉部的皮疹，如果你不細(xì)致看，沒辦法發(fā)現(xiàn)。

另外，如果你不認(rèn)識系統(tǒng)性紅斑狼瘡這個病，你也不會在意患者的臉上紅斑。誰的臉上不長點疹子啊。

這個病人被診斷的關(guān)鍵是尿常規(guī)、血常規(guī)出了問題，兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，是在最簡單的檢查里面發(fā)現(xiàn)了問題。

再啰嗦兩句：

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，病因復(fù)雜，至今未明，反正結(jié)果就是機體免疫過度反應(yīng)，損傷了自己人，造成多個器官的損害，全身都可能出現(xiàn)損害，無一幸免。

但不是所有病人都會有所有表現(xiàn)，有的病人一來就是皮疹，有的一來是腎衰，有的一來是心衰，有的是關(guān)節(jié)炎表現(xiàn).....如果沒有火眼金睛，容易糊涂。

2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡不能根治，但可以控制，合理治療后可以長期緩解，不要害怕。

3、激素還是常用藥，不要抵觸。

祝順利。