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精彩病例，千萬(wàn)別錯(cuò)過(guò)

撰文|熊貓

鏈球菌中毒性休克綜合征（TSS）是一種暴發(fā)性疾病，其特征是快速進(jìn)展為多器官衰竭。然而，鏈球菌TSS表現(xiàn)為子宮壞死的情況并不常見(jiàn)。今天，小編就給大家介紹這樣一則病例[1]，該患者起初表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和疲勞，隨即很快出現(xiàn)休克，最終不僅行子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)，還需四肢截肢！究竟怎么回事？讓我們來(lái)一探究竟。

發(fā)熱腹痛伴休克，考慮診斷？

患者，女，30歲。因“腹痛腹瀉1周，伴發(fā)熱1天”入院。

現(xiàn)病史：患者1周前開始出現(xiàn)下腹部劇烈絞痛，伴極度疲勞、食欲不振和腹瀉3次，曾口服布洛芬等對(duì)癥處理，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)天早上患者感腹痛加劇伴發(fā)熱，體溫38.3℃，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)就診。

入院查體：血壓70/38mmHg，心率111次/分鐘，呼吸頻率23次/分鐘，體溫36.4℃。黏膜干燥，心音正常，無(wú)雜音，肺部清晰，腹部廣泛壓痛及腹肌緊張，下肢冰涼，毛細(xì)血管再充盈延遲，皮膚完整，無(wú)紅斑、皮疹或水皰。

既往史：既往銀屑病病史，僅接受局部治療。無(wú)其他已知既往疾病、手術(shù)或治療情況。

個(gè)人史和家族史：性生活活躍，丈夫已接受輸精管切除術(shù)，最后一次月經(jīng)在兩周前，未使用衛(wèi)生棉條或衛(wèi)生巾，無(wú)其他已知生活習(xí)慣、環(huán)境暴露或家族疾病信息。

完善檢查炎性指標(biāo)升高，子宮明顯壞死

為了進(jìn)一步明確診斷，管床醫(yī)生遂對(duì)患者完善相關(guān)檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：鈉139mmol/L，鉀2.2mmol/L，碳酸氫鹽14mmol/L，血尿素氮44mg/dL；肌酐4.51mg/dL，葡萄糖141mg/dL；白細(xì)胞：11.2x109/L，血紅蛋白12.8g/L，血小板：104K/uL，帶狀中性粒細(xì)胞54.00%；肌酸激酶1881U/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.72，乳酸8.3mmol/L，降鈣素原85.5UG/L；β-hCG陰性。

影像學(xué)檢查：CTA示腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈和左側(cè)髂外動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄；乙狀結(jié)腸和直腸周圍廣泛水腫和脂肪浸潤(rùn)（圖1），雙側(cè)腎臟和腎上腺梗死（圖2）。

圖1 A：廣泛水腫，結(jié)腸和直腸的結(jié)腸周脂肪擱淺 B：左髂外動(dòng)脈嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄

圖2 A：冠狀切片 B：橫切面示雙側(cè)腎臟大量楔型低增強(qiáng)影

考慮患者休克，在予以液體復(fù)蘇使患者血壓恢復(fù)正常后，開始使用廣譜抗生素經(jīng)驗(yàn)性抗感染。由于懷疑患者結(jié)腸炎可能，患者接受了急診剖腹手術(shù)，顯示腹內(nèi)器官正常，然而在進(jìn)一步檢查骨盆時(shí)，意外發(fā)現(xiàn)患者子宮、輸卵管和卵巢存在壞死（圖3）。遂行子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管和卵巢切除術(shù)，并送子宮組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查和培養(yǎng)。

圖3 肉眼子宮切除標(biāo)本伴雙側(cè)附件的宏觀

術(shù)后第二天，患者的臨床狀況繼續(xù)惡化。出現(xiàn)惡性低血壓伴呼吸困難，由于患者重度呼吸窘迫，無(wú)法自主維持正常呼吸，患者被予以氣管插管。盡管予以液體復(fù)蘇改善患者低血壓，患者仍出現(xiàn)心搏驟停，并伴腎功能衰竭惡化，需要腎臟替代治療。此時(shí)，患者子宮組織病理學(xué)檢查可見(jiàn)子宮、輸卵管和卵巢明顯壞死。血液和術(shù)中子宮組織培養(yǎng)示化膿性鏈球菌陽(yáng)性?；颊叱醪皆\斷為TSS。

治療無(wú)效病情持續(xù)惡化，還需截肢！

確診后，患者開始接受鏈球菌TSS治療。

治療上予以靜脈注射免疫球蛋白，首次劑量為1g/kg，隨后每天500mg/kg，連續(xù)3天對(duì)癥治療。此外，患者同時(shí)繼續(xù)予以每12小時(shí)1200萬(wàn)單位青霉素G和每8小時(shí)800mg克林霉素，連續(xù)14天抗感染。

通過(guò)以上治療方案，患者病情并未顯著改善，仍反復(fù)休克伴發(fā)熱，并且還出現(xiàn)約50%-80%體表面積的皮膚脫屑和雙上、下肢的遠(yuǎn)端干性壞疽。進(jìn)行多次手術(shù)清創(chuàng)和皮膚移植后，患者四肢仍然發(fā)展為彌漫性壞死性痂皮，最終需進(jìn)行雙下肢膝上截肢和雙上肢橈骨截肢（圖4）。

圖4 患者右上肢急性紫癜性病變，伴有不規(guī)則界限的壞死區(qū)域

截肢后，患者病情逐漸穩(wěn)定，最終實(shí)現(xiàn)了完全康復(fù)，在出院后沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)的跡象。

什么是鏈球菌TSS？

鏈球菌TSS是一種以多器官功能衰竭為特征的侵襲性氣體感染的并發(fā)癥。侵襲性氣體感染，包括菌血癥、敗血癥和壞死性筋膜炎，已存在的皮膚病變是侵襲性氣體感染最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。酒精濫用、慢性肺部疾病、免疫抑制、靜脈注射藥物使用、心臟病、糖尿病、癌癥、水痘帶狀皰疹病毒感染和近期存在分娩史也是危險(xiǎn)因素。

雖然鏈球菌TSS主要影響具有易感危險(xiǎn)因素的個(gè)體，但最近在20歲-35歲患者中鏈球菌TSS發(fā)病率也不斷增加，考慮與妊娠相關(guān)感染和肌肉損傷引起的深部感染相關(guān)。該患者既往銀屑病史，被認(rèn)為是其發(fā)生鏈球菌TSS的原因之一。目前鏈球菌感染途徑常見(jiàn)于手術(shù)傷口和陰道黏膜，但50%病例的進(jìn)入途徑仍然未知。

鏈球菌TSS該如何診治？

鏈球菌TSS臨床表現(xiàn)不僅表現(xiàn)為軟組織感染，還可突發(fā)發(fā)熱、皮疹、低血壓和全身感染。由于20%的患者早期出現(xiàn)發(fā)熱、肌痛和嘔吐等流感樣癥狀，導(dǎo)致可能誤診。

鏈球菌TSS與其他器官衰竭不同之處在于其休克進(jìn)展快速，通常在發(fā)病后數(shù)小時(shí)內(nèi)即可發(fā)生。終末器官損傷的嚴(yán)重程度可能與低血壓成比例或在低血壓之前。當(dāng)患者為鏈球菌感染且迅速發(fā)展為中毒性休克綜合征和潛在多器官受累時(shí)，需高度懷疑鏈球菌TSS可能，這對(duì)早期診斷和治療至關(guān)重要。

病例中患者可根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，診斷為TSS。診斷依據(jù)包括臨床癥狀（持續(xù)性腹痛、極度疲乏、發(fā)熱和低血壓）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血小板減少、乳酸中毒和降鈣素原顯著升高）和影像學(xué)檢查（腹腔動(dòng)脈等多處嚴(yán)重狹窄和多器官梗死），并且患者血液和術(shù)中子宮組織培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，提示為化膿性鏈球菌感染使得診斷更為明確。

參考文獻(xiàn)：

[1]Sun M, Balaji N, Kilaru V, Patel D. Atypical presentation of streptococcal toxic shock syndrome with uterine necrosis. BMJ Case Rep. 2024 Oct 18;17(10):e261416. doi: 10.1136/bcr-2024-261416. PMID: 39424354.

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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