來(lái)源：醫(yī)管小助手、鄉(xiāng)村白大褂整理

新醫(yī)改提倡居民就醫(yī)方式：“小病進(jìn)基層，大病進(jìn)大中醫(yī)院”，但部分人仍選擇去大醫(yī)院就診，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病診治不規(guī)范，流程不合理，檢查項(xiàng)目單一，用藥陳規(guī)，容易導(dǎo)致漏診、誤診和耐藥性產(chǎn)生。

現(xiàn)根據(jù)相關(guān)政策資料，為大家整理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療指南，讓基層醫(yī)生診療疾病真正有用得上的“抓手”，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用，減少過(guò)度檢查、過(guò)度治療現(xiàn)象，最大程度減少漏診、誤診。

基層醫(yī)院診療規(guī)范

（一）問(wèn)診不詳細(xì)，體格檢查不規(guī)范、不全面

問(wèn)診就是診斷疾病最基本、最重要得步驟，但就是在部分醫(yī)生中存在不重視問(wèn)診步驟，表現(xiàn)為簡(jiǎn)單、簡(jiǎn)短、粗糙。

體格檢查就是診斷疾病最基本得操作，主要存在得問(wèn)題就是操作不規(guī)范，甚至有得舍棄部分操作。這樣就可能直接導(dǎo)致漏診和誤診。

（二）輔助檢查不全面和過(guò)分依賴輔助檢

由于醫(yī)院條件得限制或由于診斷思路得限制，不能很好得選擇合理得輔助檢查，這樣也可以導(dǎo)致漏診和誤診。此外，部分醫(yī)生不加分析過(guò)分依賴輔助檢查以至于延誤診斷。

（三）診斷思路狹窄和鑒別診斷不全面

在診斷時(shí)往往只考慮一種或很少得幾種病種，從而造成誤診和漏診。

（四）用藥不規(guī)范和治療方案不能及時(shí)調(diào)整

1、抗生素得濫用

表現(xiàn)為發(fā)燒病人不管就是細(xì)菌感染還就是病毒感染一律應(yīng)用抗生素；不考慮病原隨意用藥；幾種抗生素隨意合用，這樣不但不能很好治療疾病，甚至還可帶來(lái)嚴(yán)重得副作用。

2、糖皮質(zhì)激素濫用

表現(xiàn)為對(duì)發(fā)燒病人不管體溫高低，為達(dá)到暫時(shí)得療效而隨意應(yīng)用和大劑量應(yīng)用。結(jié)果不但延誤病情，還可出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，如股骨頭得無(wú)菌性壞死。

3、對(duì)于某些疾病得治療方案確定后，往往不能很好得按照疾病病程得發(fā)展變化合理調(diào)節(jié)用藥和治療方法，這樣可以直接導(dǎo)致病程得延長(zhǎng)。

4、病歷書(shū)寫不規(guī)范

表現(xiàn)為書(shū)寫格式錯(cuò)誤、書(shū)寫潦草、隨意改動(dòng)。病歷就是記錄病人情況得有效資料，她不僅反映了疾病得診斷依據(jù)和治療措施得實(shí)施，而且具有一定得法律效力，所以應(yīng)當(dāng)完整清楚認(rèn)真記錄。

診斷原則

1、認(rèn)真細(xì)致地全面檢查；

2、全面深入地進(jìn)行分析；

3、認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行觀察。

治療原則

1、一般治療

2、對(duì)癥治療

3、病原治療

4、免疫調(diào)節(jié)

5、中醫(yī)治療

包括詳細(xì)詢問(wèn)病史(包括流行病學(xué)史)、全面細(xì)致得體格檢查、全面得實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查(如:X線檢查、超聲檢查、CT檢查等)有時(shí)一點(diǎn)非常細(xì)微得發(fā)現(xiàn)就可以提供非常重要得診斷線索，例如眼結(jié)膜出現(xiàn)一個(gè)小出血點(diǎn)常提示為亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；密切得牛羊接觸史常提示布氏桿菌病得可能性等。切忌“表面性”和“片面性”。

一定要把全部資料進(jìn)行綜合分析，仔細(xì)判斷，在分析過(guò)程中一定要注意把握每一項(xiàng)資料得意義。

有得資料意義就較大,例如膿血便常提示為侵襲性病原體得感染、潰瘍性結(jié)腸炎等。有些具有確診意義，例如麻疹斑、血片中找到瘧原蟲(chóng)等。

首先要把診斷范圍擴(kuò)大，然后逐步縮小，逐一進(jìn)行鑒別診斷。

惡性疾病診斷時(shí)要慎重，一定有100%得根據(jù)才能確診，否則萬(wàn)一診斷有誤，就會(huì)延誤治療,甚至造成病人不應(yīng)該得死亡。

一時(shí)還不能確診得病例，要?jiǎng)討B(tài)觀察病情變化,反復(fù)體格檢查,盡早了解實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果。

X線、超聲等要及時(shí)進(jìn)行比較。

不要只看體溫表上得體溫變化,也要根據(jù)病人得全身癥狀(精神、食欲等)得變化。有時(shí)病人得體溫雖無(wú)明顯變化，而病人全身情況明顯好轉(zhuǎn)，也提示可能有效對(duì)于體溫很高而一般情況良好得病人也要考慮有無(wú)“偽熱”得可能，應(yīng)當(dāng)面復(fù)試體溫。

一般治療包括隔離、休息、飲食、護(hù)理、支持療法和心理治療。

傳染病病人一般應(yīng)采取相應(yīng)得隔離和消毒措施。

急性病人應(yīng)臥床休息,利病情恢復(fù)和減少并發(fā)癥。合理飲食也就是治療病人重要得輔助措施。良好得護(hù)理措施。

支持療法：主要指增強(qiáng)病人得體質(zhì)和免疫功能，如應(yīng)用血液和各種免疫制劑。同時(shí)還包括維持病人水和白解質(zhì)平衡竺措施。

對(duì)癥治療：不僅可以解決癥狀給病人帶來(lái)得痛苦，而且可以減少機(jī)體得消耗，(降溫、鎮(zhèn)靜劑、脫水劑、補(bǔ)液、糾正酸中毒、強(qiáng)心、利尿等措施。

針對(duì)病原體得療法具有清除病原體得作用，達(dá)到根治和控制傳染病得目得。常用得有抗生素化學(xué)制劑和血清免疫制劑等。

抗菌藥的應(yīng)用原則：

1、應(yīng)及早確立病原學(xué)診斷

2、熟悉選用藥物

3、應(yīng)根據(jù)患者病理生理狀態(tài)

4、聯(lián)合應(yīng)用要有指征

(1)抗病毒藥

(3)血清療法

(4)糖皮質(zhì)激素治療

(5)免疫調(diào)節(jié)

(6)中醫(yī)中藥

（一）問(wèn)診

（二）體格檢查

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

（四）心電圖檢查

（五）醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查

（六）醫(yī)療文件的書(shū)寫

（七）常見(jiàn)癥狀及處理

（八）常用護(hù)理及診療技術(shù)

（九）婦產(chǎn)科檢查

（十）生殖健康

問(wèn)診的技巧性：善于傾聽(tīng)、良好溝通、患者信任、注意引導(dǎo)。

問(wèn)診的全面性：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史(系統(tǒng)回顧)、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史九項(xiàng)內(nèi)容。

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（注:1、日期≠時(shí)間；2、籍貫≠出生地；3、可靠程度；4、住址）

如何寫好主訴?

具體要求:

1、簡(jiǎn)明扼要具有高度概括性，一般不超過(guò) 201個(gè)字(1行)；

2、 主訴：后寫起，或直接寫為“主因....”；

3、圍繞主要疾病書(shū)寫；

4、一般使用癥狀學(xué)名。

主訴多于1項(xiàng)時(shí),應(yīng)按時(shí)間先后順序分別列出，一般不超出過(guò)三個(gè)。

相關(guān)問(wèn)題:

1、沉長(zhǎng);

2、急診主訴時(shí)間應(yīng)到分鐘；

3、可以使用輔助檢查結(jié)果做為主訴,不能使用診斷名稱作為主訴；

4、使用“一種”時(shí)間記述法。

如何寫好現(xiàn)病史

1、發(fā)病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、原因、誘因、緩急。

2、主要癥狀特點(diǎn)及其演變情況，按發(fā)生得先后有層地寫出主要癥狀得部位，性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間,演變發(fā)展及癥狀緩解及加劇得因素，慢性病及舊病復(fù)發(fā)得應(yīng)詳細(xì)記錄第一次發(fā)病情況和本次發(fā)作情況(舉例:冠心病)。

3、伴隨癥狀。應(yīng)突出其特點(diǎn)，與主要癥狀之間得聯(lián)系，后來(lái)得演變等。

4、診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。發(fā)病后曾接受檢查與治療得經(jīng)過(guò)，包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法、效果及不良反應(yīng)，記錄時(shí)診斷及藥名需加以引號(hào)。

5、與臨別診斷有關(guān)得陽(yáng)性或陰性資料：與現(xiàn)病史有關(guān)得病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心瓣膜病患者得現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開(kāi)始。

6、一般情況。包括發(fā)病以來(lái)患者得情緒、精神生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動(dòng)力等情況。

內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)�，F(xiàn)病史就是住院病史得核心部分，要認(rèn)真把她寫好，書(shū)寫時(shí)要注意邏輯性，記錄以往治療經(jīng)過(guò)時(shí)，不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)得重要內(nèi)容。

例如描述腹痛時(shí)應(yīng)闡明其部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及其她和關(guān)因素(與飲食關(guān)系、伴發(fā)癥狀以及用什么方法可以緩解等)，按系統(tǒng)詢問(wèn)伴隨得癥狀，以免遺漏。例如以前就是否用過(guò)激素、化療、抗心律失常、抗結(jié)核化療等比較特殊得藥物，劑量及用法，效果與反應(yīng)；以前做過(guò)什么手術(shù)，手術(shù)要點(diǎn)及結(jié)果等。

既往史就是指患者過(guò)去得得健康和疾病情況。既往一般健康情況；疾病史；傳染病史；預(yù)防接種史；輸血史；手術(shù)外傷史；藥物過(guò)敏史。

�？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)�？菩枰�，記錄�？铺厥馇闆r。突出專業(yè)特色，必要時(shí)可繪圖。

個(gè)人史；婚育史；女性患者月經(jīng)史；家族史。

門診病歷得書(shū)寫要求包括首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像資料。

患者得一般項(xiàng)目：姓名、性別、出生年月民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等。急診病歷記錄時(shí)間到分鐘。

門診病歷得書(shū)寫要求初診紀(jì)錄：應(yīng)包括時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要得陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。

復(fù)診紀(jì)錄包括就診時(shí)間、科別、主訴、病逝，必要得體格檢查和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。

搶救危重患者時(shí)應(yīng)書(shū)寫搶救紀(jì)錄，收入急診觀察室得應(yīng)書(shū)寫觀察記錄。

體格檢查就是醫(yī)生利用自己得感覺(jué)器官或借助于簡(jiǎn)單得工具(聽(tīng)診器、叩診錘、血壓計(jì)、體溫表等)對(duì)病人進(jìn)行整體、系統(tǒng)得檢查，從而發(fā)現(xiàn)疾病所引起得一些病態(tài)變化。

體格檢查得基本方法有五種:視診、觸診、叩診、聽(tīng)診、嗅診。

要想熟練地掌握和運(yùn)用這些方法,并使所獲得得檢查結(jié)果具有可靠得診斷價(jià)值,檢查者必須具備豐富得醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具有對(duì)所收集資料進(jìn)行鑒別、綜合、分析得能力,才能做到。

1、視診；2、觸診；3、叩診；4、聽(tīng)診；5、嗅診。

視診內(nèi)容

1、全身狀況；2、局部狀況

視診注意事項(xiàng)

1、白然光線下進(jìn)行；2、正、側(cè)面觀察；3、對(duì)特殊部位需用某些儀器檢查。

觸診的方法

1、淺部觸診法；2、深部觸診法；3、深部滑行觸診法；4、雙手觸診法；5、深壓觸診法；6、沖擊觸診法。

注意事項(xiàng)

1、觸診囑病人怎樣配合，檢查時(shí)手要溫暖輕柔，用力要適中；

2、檢查前準(zhǔn)備；

3、注意體位，轉(zhuǎn)移病人注意力，囑病人；

4、手腦并用。

叩診的方法

1、直接叩診法；2、間接叩診法。

叩診的注意事項(xiàng)

1、輕重適宜兩側(cè)對(duì)稱；2、按一定順序叩診音清、鼓、過(guò)清、濁、實(shí)。

聽(tīng)診的方法

1、直接聽(tīng)診法；2、間接聽(tīng)診法。

注意事項(xiàng)

1、聽(tīng)診時(shí)環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)；2、聽(tīng)診前首先應(yīng)檢查聽(tīng)診器得耳件方向就是否正確，管腔就是否通暢，膠管就是否破裂或漏氣；3、應(yīng)用合適體件；4、不能隔衣聽(tīng)診，避免體件與衣服摩擦而產(chǎn)生附加音。

嗅診方法、異常氣味及臨床意義

1、呼吸氣味：濃烈酒味、刺激性大蒜味、爛蘋果氣味、氨味、腥臭味；2、汗液味：酸性汗味、狐臭味；3、痰液味：血腥味、惡臭味；4、膿液味：惡臭味；5、嘔吐物味：酸臭味、酒味;腸梗阻病人,嘔糞臭味；6、糞便味：腐敗性臭味、肝腥味；7、尿液味：氨味。

血液常規(guī)檢查

包括紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞形態(tài)變化、血紅蛋白測(cè)定、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞得核象改變及白細(xì)胞形態(tài)改變。

血液其他檢查

包括網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容測(cè)定、紅細(xì)胞沉降率、血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間測(cè)定、凝血時(shí)間測(cè)定、血塊退縮時(shí)間、凝血酶原時(shí)間測(cè)定等。

尿液及腎功能檢查

尿液及腎功能檢查主要用于泌尿系統(tǒng)疾病得診斷與療效觀察;其她系統(tǒng)疾病得診斷;職業(yè)病得防治:安全用藥監(jiān)測(cè)等。包括尿液常規(guī)檢查、尿液其她檢查和腎功能檢查。1、尿液常規(guī)檢查包括一般性狀檢查、化學(xué)檢查、顯微鏡檢查。2、尿液其她檢查 包括尿膽原定性檢查、膽紅素定性檢查、酮體檢查、尿含鐵血黃素試驗(yàn)、尿淀粉酶測(cè)定、尿沉渣計(jì)數(shù)、妊娠試驗(yàn)。3、腎功能檢查包括腎小管功能試驗(yàn)、腎小球功能試驗(yàn)。

糞便檢查

主要用于了解消化道有無(wú)炎癥出血、寄生蟲(chóng)感染、惡性腫瘤等;了解消化狀況,借以粗略得判斷胃腸、胰腺、肝膽得功能狀況;檢查糞便中得致病菌。

包括:糞便常規(guī)檢查(一般性狀檢查、顯微鏡檢查)、潛血試驗(yàn)。

痰液檢查

主要用于呼吸道炎癥、肺結(jié)核、肺寄生蟲(chóng)病、肺部腫瘤等疾病得診斷。包括:顯微鏡檢查、細(xì)菌學(xué)檢查。

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