在門診，經(jīng)常有患者問我：“王醫(yī)生，我查了資料，說90%的痛風(fēng)患者都是‘尿酸排泄障礙’，可網(wǎng)上和藥店里，幾乎清一色都是非布司他，這是不是說明醫(yī)生都開錯藥了？”

其實，這背后涉及很多細(xì)節(jié)，今天我們就來聊一聊——痛風(fēng)患者該如何合理選擇降尿酸藥，為什么非布司他會占據(jù)“半壁江山”。

（一）尿酸的代謝路徑及痛風(fēng)的分型

在上篇文章中我們已經(jīng)介紹過了，再來重溫一下：

尿酸的來源

尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要有兩個來源：

• ①內(nèi)源性尿酸——約占80%，來自體內(nèi)嘌呤分解；

• ②外源性尿酸——約占20%，來自飲食（如海鮮、紅肉、啤酒等）。

尿酸的排泄

人體排出尿酸也有兩個主要途徑：

• ①腎臟排出——約2/3的尿酸經(jīng)腎臟排出體外；

• ②腸道排出——約1/3的尿酸經(jīng)腸道排出體外。

▲ 尿酸代謝路徑

痛風(fēng)分型

尿酸生成增多和尿酸排泄減少都可導(dǎo)致尿酸水平升高，但不同患者原因不同。流行病學(xué)研究表明：

• 90%的痛風(fēng)患者屬于“尿酸排泄減少型”

• 10%左右的痛風(fēng)患者屬于“尿酸生成增多型”

• 少部分患者同時存在兩種情況，為“混合型”

根據(jù)痛風(fēng)類型分布，按理說大多數(shù)患者應(yīng)該使用“促排藥”，而不是“抑制生成藥”。那為什么現(xiàn)實卻反過來了？別急，我們接著往下看。

（二）降尿酸藥物有哪些？

根據(jù)作用機制，常規(guī)降尿酸藥大致分為兩類：

抑制尿酸生成藥

• ①別嘌醇——老牌藥，價格便宜，但個別人群有嚴(yán)重過敏風(fēng)險（用藥前需做HLA-B*5801基因檢測）。

• ②非布司他——新一代黃嘌呤氧化酶抑制劑，降尿酸更強，適合腎功能不全患者。

促進(jìn)尿酸排泄藥

• ①苯溴馬隆——增加尿酸排泄，療效確切，但對肝臟有一定毒性，需監(jiān)測肝功能。

• ②丙磺舒——在國內(nèi)應(yīng)用少。

▲ 常用三類降尿酸藥的注意事項

如何選擇降尿酸藥？

《2020年中國痛風(fēng)與高尿酸血癥診療指南》指出：

• ①推薦 尿酸生成增多型 優(yōu)先使用 別嘌醇/非布司他；

• ②推薦 尿酸排泄減少型 優(yōu)先使用 苯溴馬�。�

• ③如果 合并腎功能減退，首選 非布司他；

• ④如果 單藥難以達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合用藥。

《2020年ACR美國風(fēng)濕病學(xué)會痛風(fēng)指南》指出：

• 強調(diào)個體化選擇，不再簡單按“生成過多/排泄減少”劃分，而是更重視 合并癥和耐受性。

換句話說：

雖然90%的痛風(fēng)患者存在尿酸排泄障礙，但在真實臨床環(huán)境中，醫(yī)生不會只看“代謝類型”，還要看患者的肝腎功能、合并疾病、耐受情況，綜合多因素個性化選擇藥物。

關(guān)于個性化用藥舉以下3個例子：

• ①典型排泄障礙型——王先生，47歲，血尿酸570μmol/L，無腎病史，24小時尿酸排泄量低。按照指南，最合適的藥是苯溴馬隆，果然用藥后尿酸快速下降至正常范圍。

• ②合并腎功能不全——張大爺，63歲，長期高尿酸伴慢性腎病，血肌酐升高。因腎功能不全，不選擇苯溴馬隆，否則尿酸排不出去還會加重腎損害。醫(yī)生選擇了非布司他，尿酸也安全達(dá)標(biāo)。

• ③合并心血管疾病——劉先生，57歲，有冠心病，起初自行買非布司他服用。就醫(yī)時才得知非布司他可能增加心血管疾病風(fēng)險，醫(yī)生改用別嘌醇，聯(lián)合少量苯溴馬隆，尿酸逐漸達(dá)標(biāo)。

▲ 肝腎功能是痛風(fēng)用藥的“指向標(biāo)”

（四）為什么非布司他“遍地開花”？

非布司他能在痛風(fēng)治療中占據(jù)“半壁江山”，自有其“過人之處”。非布司他受歡迎有以下原因：

• ①更“省事”，適用面廣——其降尿酸效率較高，不管是生成過多，還是排泄減少，都能產(chǎn)生效果。在很多醫(yī)院，24小時尿尿酸監(jiān)測并非常規(guī)檢查，患者也嫌麻煩，醫(yī)生會考慮直接選擇非布司他。

• ②對腎功能不友好的患者，非布司他更安全——促排藥物依賴腎臟排尿酸，腎功能較差的患者，藥效差，可能還會增加結(jié)石風(fēng)險。非布司他主要靠肝臟代謝，輕中度腎功能不全患者一樣能用。

• ③苯溴馬隆的供應(yīng)和安全性限制——苯溴馬隆在部分國家因肝損害風(fēng)險下架，在國內(nèi)供應(yīng)也不算穩(wěn)定。對肝功能異常的人群，苯溴馬隆需慎用。

• ④推廣和認(rèn)知差異——非布司他作為“新藥”，宣傳多，患者和醫(yī)生接受度都高�；颊咴诰W(wǎng)上一查，全是非布司他的推廣，久而久之就形成了“認(rèn)知偏差”。

非布司他“出名”，但不意味著它一定好！關(guān)鍵要適合自己，患者應(yīng)做到：

• ①別盲目跟風(fēng)買藥——網(wǎng)上常見不代表就適合你，降尿酸藥一定要在專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

• ②最好明確尿酸代謝類型——條件允許的話，做一次24小時尿酸排泄量檢查，幫助醫(yī)生更精準(zhǔn)用藥。

• ③定期監(jiān)測肝腎功能——肝腎功能是用藥的“指向標(biāo)”，不管用哪種藥，都要定期監(jiān)測肝腎功能。

• ④合并癥要考慮——腎功能不全、肝功能不全、心血管疾��？這些都會影響藥物選擇。

• ⑤生活管理同樣重要——藥物不是萬能的，飲食、體重、運動、酒精控制也很重要，是治療的“根基”！

▲ 痛風(fēng)患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用降尿酸藥

90%的痛風(fēng)患者存在尿酸排泄障礙，但并不是人人都能用促排尿，特別是腎功能不全的情況下。非布司他之所以常見，一方面是其降尿酸效率高，通用性也高，輕中度腎功能不全患者也能用，而痛風(fēng)患者常伴隨腎功能不全，另一方面則是其推廣宣傳多。痛風(fēng)患者選擇降尿酸藥，最科學(xué)的做法，是根據(jù)代謝類型+肝腎功能+合并疾病，做個性化選擇，而非“一刀切”！