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為中國心衰患者打開生命窗口。

用藥小妙招

整理：薄荷

審核專家：杜昕教授

“心衰患者的管理中，流感疫苗接種應(yīng)成為一個關(guān)鍵支柱。在患者出院前接種疫苗是一種有效策略?！?b>首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院杜昕教授在報告時強調(diào)。

2025年8月29日至9月1日，2025年歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC 2025）在西班牙馬德里成功舉辦。會上，來自中國的大型群組隨機對照試驗PANDA II研究結(jié)果顯示[1]，為急性心衰住院的患者在出院前接種流感疫苗，可使1年內(nèi)全因死亡或再住院風(fēng)險降低。

圖 杜教授在ESC現(xiàn)場分享

圖 杜教授在現(xiàn)場討論

心衰患者易感染，流感疫苗接種率卻不足1%

心衰是一種嚴(yán)重的進(jìn)行性疾病，患者心臟功能會逐漸惡化，常因急性發(fā)作導(dǎo)致病情急劇加重，需要注意的是，約三分之一的心衰惡化是由感染引發(fā)的。

實際上，心衰患者特別容易感染傳染病，而流感是全球最流行的傳染病，每年可導(dǎo)致29萬至65萬人死亡。有研究顯示，流感活動增加5%與心衰相關(guān)住院增加24%相關(guān)；心衰患者患肺炎的幾率是普通人的3倍，死亡率增加4倍。

然而，支持心衰患者接種流感疫苗的隨機對照研究證據(jù)有限且結(jié)論不一：

• IVVE研究表明，流感疫苗接種未能顯著降低心血管死亡、非致命性心肌梗死或卒中的主要復(fù)合終點。

• 但如果只分析流感季節(jié)期間發(fā)生的事件，疫苗接種組的主要結(jié)局顯著降低。

盡管指南推薦，全球心衰患者的流感疫苗接種率仍不理想，中國情況尤其嚴(yán)重——心衰患者中接種流感疫苗的比例不足1%。對此，杜教授表示：“這主要歸因于自費成本、公眾意識不足以及對疫苗安全性的擔(dān)憂。而且在中國大部分地區(qū)，流感疫苗未被醫(yī)療保險覆蓋?！?/p>

涉及全國12個省的群組試驗

杜教授介紹道，PANDA II研究是一項多區(qū)域、兩組、平行組、開放標(biāo)簽、多時期的群組隨機對照試驗，以醫(yī)院為隨機化單位。

（上下滑動查看研究內(nèi)容）

? 研究目的 ：

確定因急性心衰住院的患者在出院前常規(guī)接種免費流感疫苗，是否能夠減少隨后12個月內(nèi)的全因死亡和再住院。

? 選擇群組設(shè)計是為了提高效率并解決倫理問題，因為不對對照組提供已推薦的疫苗接種會引發(fā)倫理問題。

? 參與醫(yī)院的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：

符合條件的醫(yī)院是縣級醫(yī)院，這些醫(yī)院地理上分散，服務(wù)相對穩(wěn)定的當(dāng)?shù)厝巳?，最大限度地降低了組間污染風(fēng)險；且這些醫(yī)院能夠處理大量患者，在一個冬季大約能招募50名患者；已有免費流感疫苗接種政策的醫(yī)院被排除在外。

研究首先涉及中國北方九個省份（這些地區(qū)冬季流感活動通常較高），第三年因應(yīng)南方流感活動增加，納入了三個南方省份。

圖1 研究覆蓋中國12省

? 患者入選標(biāo)準(zhǔn)包括：

年齡≥18歲；因心衰診斷住院且NYHA分級III或IV級；需要連續(xù)招募（每個中心維護(hù)患者篩查日志以確保連續(xù)招募）；以及提供書面知情同意。

排除了先前已參與研究，過去2個月內(nèi)因心衰住院2次或以上，對流感疫苗過敏，或2周內(nèi)接種過COVID-19疫苗的患者。

? 干預(yù)措施：

包括在病房內(nèi)建立疫苗接種點提供免費流感疫苗，使用三價或四價流感疫苗標(biāo)準(zhǔn)劑量，在出院前24小時內(nèi)接種疫苗。

對照組則延續(xù)常規(guī)護(hù)理，僅口頭建議患者去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自費接種流感疫苗。

? 隨訪：

由獨立于研究團隊的專職人員在出院后1、3、6和12個月集中進(jìn)行，系統(tǒng)收集全因死亡和再住院信息，并通過中心審查參與醫(yī)院的電子病歷記錄來檢查數(shù)據(jù)質(zhì)量和驗證結(jié)果事件的準(zhǔn)確性和完整性。

? 主要結(jié)局：

是12個月內(nèi)全因死亡或任何再住院的復(fù)合結(jié)局，但排除出院后30天內(nèi)發(fā)生的事件（因為接種疫苗后免疫應(yīng)答需約14天，心衰患者可能需要更長時間），以及排除北方站點6月1日至8月31日夏季發(fā)生的事件（夏季流感活動極低，這些事件不太可能通過流感疫苗接種預(yù)防）。

? 次要結(jié)局：

12個月內(nèi)全因死亡或任何原因再住院（復(fù)合終點）；6個月內(nèi)上述復(fù)合終點及其單個組分（全因死亡、任何原因再住院）。

全因死亡或再住院絕對風(fēng)險降低5.8%

在2021年至2024年的三個入組年度中，研究隨機分配了164個中心，最終納入7771名患者，分為干預(yù)組和常規(guī)護(hù)理組（圖2）。兩組患者基線特征均衡，平均年齡72歲，47%為女性，約54%為NYHA III級。

圖2 篩查流程

結(jié)果顯示，干預(yù)組流感疫苗接種率達(dá)到94.4%，而對照組僅為0.5%。

隨訪期間，干預(yù)組主要結(jié)局發(fā)生率為41.2%，而常規(guī)護(hù)理組為47.0%[比值比（OR）為0.83，95% CI 0.72-0.97；P=0.019]。從群組水平分析來看，干預(yù)醫(yī)院患者的主要結(jié)局減少了3.7%，相當(dāng)于每27名患者接種疫苗就能防止1起主要結(jié)局事件。

次要結(jié)局疫苗接種組12個月全因死亡率為10.0%，顯著低于常規(guī)護(hù)理組的12.8%（OR 0.76，95% CI 0.69-0.84；p<0.0001）；12個月內(nèi)再入院率也明顯下降，分別為35.4% vs 40.5%（OR 0.83，95% CI 0.70-0.99；p=0.037）。

在安全性方面，疫苗接種組的嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著低于常規(guī)護(hù)理組，且研究期間未發(fā)現(xiàn)任何與疫苗相關(guān)的嚴(yán)重安全風(fēng)險。

冠狀病毒大流行影響研究，但不改變最終結(jié)論

杜教授指出，研究受到冠狀病毒2019（COVID-19）大流行的顯著影響：2021年，由于嚴(yán)格的隔離政策，流感活動顯著降低；2022年，COVID-19相關(guān)死亡率大幅上升，可能稀釋了流感疫苗的益處；2023年，流感活動恢復(fù)到疫情前水平。盡管如此，研究結(jié)果仍然顯著且一致，流感疫苗應(yīng)成為心力衰竭管理的關(guān)鍵支柱之一，在患者出院前接種是一種高效且有效的策略。

有與會專家提問：“我注意到你們排除了夏季事件，認(rèn)為這些不太可能與流感相關(guān)。但我認(rèn)為在流感季未接種疫苗并暫時未發(fā)生事件，仍可能在夏季產(chǎn)生負(fù)面結(jié)局，如果你們包括這些事件，結(jié)果會如何？”

杜教授回應(yīng)：“是的，我們在事后分析中沒有對這些事件進(jìn)行刪失，結(jié)果仍然一致，實際上效應(yīng)值在數(shù)字上甚至更大?！?/p>

另一位來自西班牙的與會專家：“我想知道藥物記錄是入院時還是出院時的？因為藥物變化可能會影響結(jié)果。另外，研究隨訪12個月，但心衰終點通常發(fā)展較晚，你們是否計劃延長隨訪？也許隨著時間推移結(jié)果會更好，畢竟心衰患者需要長期隨訪?！?/p>

杜教授回答：“關(guān)于第一個問題，這是一項隨機試驗，患者的背景治療是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理，兩組間的護(hù)理是均衡的。對于第二個問題，由于流感疫苗僅能提供年度保護(hù)，我們建議患者每年接種。因此，即使12個月后可能仍殘留部分效應(yīng)，我們?nèi)越ㄗh患者在秋季再接種一針?！?/p>

小結(jié)

PANDA II研究表明，為急性心衰住院患者在出院前接種流感疫苗，可顯著降低1年內(nèi)全因死亡或再住院的風(fēng)險，且具有較高的效益。

杜教授最后總結(jié)道：“流感疫苗接種應(yīng)成為心衰管理的關(guān)鍵組成部分，在出院前接種疫苗是一種有效策略?！边@一研究于8月30日發(fā)表在《柳葉刀》（圖3），研究結(jié)果可能會影響全球心衰管理指南，特別是在中國等疫苗接種率較低的地區(qū)。

圖3 研究截圖

專家簡介

杜昕教授

主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心力衰竭中心主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會臨床研究學(xué)組副組長、中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會臨床研究學(xué)組組長。

JACC

Circulation

以第一作者或通訊作者在

Circulation

JACC

European Heart Journal

Hypertension

Stroke

專長：心力衰竭、心肌病的診治。

參考文獻(xiàn)：

[1] Anderson CS, Hua C, Wang Z, Wang C, Jiang C, Liu R, Han R, Li Q, Shan S, Billot L, Macintyre CR, Patel A, Zhang H, Ma C, Dong J, Du X. Influenza vaccination to improve outcomes for patients with acute heart failure (PANDA II): a multiregional, seasonal, hospital-based, cluster-randomised, controlled trial in China. Lancet. 2025 Sep 6;406(10507):1020-1031.

[2] Kyt?maa S, Hegde S, Claggett B, Udell JA, Rosamond W, Temte J, Nichol K, Wright JD, Solomon SD, Vardeny O. Association of Influenza-like Illness Activity With Hospitalizations for Heart Failure: The Atherosclerosis Risk in Communities Study. JAMA Cardiol. 2019 Apr 1;4(4):363-369.

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責(zé)任編輯：銀子

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