發(fā)生醫(yī)療糾紛后如何封存病歷？

『衛(wèi)監(jiān)普法小課堂』

“喂，請問是衛(wèi)生監(jiān)督所嗎？我要投訴XXX醫(yī)療機構，沒有把我媽的全部住院病歷進行封存，希望你們來查查。”

近期，某市衛(wèi)生監(jiān)督所接到一起群眾投訴，執(zhí)法人員根據(jù)線索對某醫(yī)療機構進行執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)療機構在封存病歷時，未將麻醉記錄以及新完成的病歷按規(guī)定進行封存，最終該醫(yī)療機構被立案查處。

在醫(yī)療糾紛中，病歷是查清事實的重要證據(jù)，也是群眾維權的重要依據(jù)，對解決醫(yī)療糾紛起著至關重要的作用。當患方提出封存病歷要求后，醫(yī)療機構要如何處理呢？沒有完成的病歷能不能封存呢？下面就醫(yī)療機構封存病歷需要注意的事項，衛(wèi)監(jiān)君為大家詳細解答。

根據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》的相關規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存病歷，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷既可以是原件，也可以是復印件，既可以是已完成診療行為的完整病歷，也可以是尚在診療過程中的已完成病歷。因此，當患者或其代理人提出封存病歷要求時，醫(yī)療機構應不遲延地配合患方封存。

一、病例封存步驟

『衛(wèi)監(jiān)普法小課堂』

（一）全面清點病歷。醫(yī)方準備好需要封存的病歷后，患者或其代理人應及時對醫(yī)方提供的病歷進行核實，既要清點病歷頁數(shù)，也要查看病歷內容，查看封存病歷是否包括患者診療的所有主客觀病歷，從而避免遺漏。同時，病歷的形式也不僅僅局限于文字、符號等紙質材料，對于能證明診療過程的影像、切片甚至物品都是病歷的表現(xiàn)形式，對這些病歷資料都應進行封存。需要著重提醒的是清點完病歷后，作為患方可要求醫(yī)療機構對封存的病歷先行復印一份，加蓋公章后由患方留存。

（二）填寫書面申請。患方提出封存病歷要求時，醫(yī)療機構一般會要求患方填寫封存病歷的書面申請書，并復印患方的身份證件存檔。如果是代理人要求封存，還需要提供書面授權，此時需注意書面申請的文字內容，按實際情況填寫好身份信息、封存病歷目的、封存病歷數(shù)量及名目、封存病歷是原件還是復印件、封存病歷是完整病歷還是部分病歷等重要內容。

（三）封存病歷。醫(yī)患雙方清點完病歷后，應將病歷資料放置于檔案袋中，如病歷資料較多或有影像、電子、物品等形式的病歷資料，也可將所有病歷資料放置于專門的塑料箱或紙箱中。放置完成后，使用專門的病歷封存條對檔案袋或者塑料箱、紙箱進行封存，封存條應盡量粘貼在檔案袋或者箱子各個開口處，由醫(yī)患雙方在封存條處簽名或者蓋章，并對封存后的外觀進行拍照記錄，防止醫(yī)患一方單獨啟封看不出痕跡。

（四）粘貼封存清單。病歷封存好后，應在封存病歷的檔案袋或者塑料箱、紙箱上粘貼封存清單。封存清單載明所封存的各項病歷資料內容。封存清單還應當注明封存的病歷是完整病歷還是非完整病歷，如為非完整病歷，需進一步注明還有哪些病歷沒有封存，因為什么原因沒有封存。封存清單由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

（五）醫(yī)療機構保管封存病歷。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，封存后的病歷由醫(yī)療機構保管，保管期限一般為三年，如患者在病歷資料封存滿三年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求或要求續(xù)封的，醫(yī)療機構可以自行啟封。當然，患方或其代理人在病歷封存中也可以根據(jù)實際情況只封存一年或者兩年。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。

二、電子病歷復印與

封存的相關規(guī)定

『衛(wèi)監(jiān)普法小課堂』

2017年4月1日實施的《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》中對電子病歷的基本要求、書寫與存儲、復制與封存等進行了明確的規(guī)定。電子病歷書寫及保管時限的要求與紙質病歷一致。

復制電子病歷的，醫(yī)方可以提供患方核對無誤后的紙質版本，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。打印的電子病歷紙質版應當加蓋醫(yī)療機構病歷管理專用章。有條件的醫(yī)療機構可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務。依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。

封存的電子病歷復制件可以是電子版，也可以對打印的紙質版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。

三、門診電子病歷

歸檔時間的確定

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根據(jù)《電子病歷基本規(guī)范》，門診電子病歷中的門診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。該規(guī)定是認定醫(yī)療機構是否構成篡改病歷的重要時間點。根據(jù)《病歷書寫管理規(guī)范》，門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。如醫(yī)療糾紛中，在患方申請封存病歷后，醫(yī)療機構數(shù)次提出要接診醫(yī)師完善病歷記錄并簽字后才能進行封存。根據(jù)相關規(guī)定，該醫(yī)療機構的要求不僅不合理，還嚴重違法，一旦進入訴訟程序，將直接推定醫(yī)療機構具有過錯，由醫(yī)療機構承擔敗訴責任。

相關法律法規(guī)鏈接

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》

第二十三條第一款 發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構應當告知患者或者其近親屬下列事項:

（一）解決醫(yī)療糾紛的合法途徑；

（二）有關病歷資料、現(xiàn)場實物封存和啟封的規(guī)定；

（三）有關病歷資料查閱、復制的規(guī)定。

第二十四條 發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)療機構保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構應當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可以自行啟封。

第二十五條 疑似輸液、輸血、注射、用藥等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應當共同對現(xiàn)場實物進行封存、啟封，封存的現(xiàn)場實物由醫(yī)療機構保管。需要檢驗的，應當由雙方共同委托依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同委托的，由醫(yī)療機構所在地縣級人民政府衛(wèi)生主管部門指定。

疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫(yī)療機構應當通知提供該血液的血站派員到場。

現(xiàn)場實物封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在現(xiàn)場實物封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可以自行啟封。

第四十七條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門責令改正，給予警告，并處1萬元以上5萬元以下罰款；情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫(yī)務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（四）未按規(guī)定填寫、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補記搶救病歷；

（五）拒絕為患者提供查閱、復制病歷資料服務；

（七）未按規(guī)定封存、保管、啟封病歷資料和現(xiàn)場實物；

（九）其他未履行本條例規(guī)定義務的情形。

《醫(yī)療事故處理條例》

第十條 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。

患者依照前款規(guī)定要求復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

醫(yī)療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。具體收費標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛(wèi)生行政部門規(guī)定。

第十六條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。

《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》

第二十四條 依法需要封存病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。

醫(yī)療機構申請封存病歷時，醫(yī)療機構應當告知患者或者其代理人共同實施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構可以在公證機構公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構簽封病歷復制件。

第二十五條 醫(yī)療機構負責封存病歷復制件的保管。

第二十六條 封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時，可以對已完成病歷先行封存，當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行封存。

《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》

第二十三條?依法需要封存電子病歷時，應當在醫(yī)療機構或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。封存的電子病歷復制件可以是電子版；也可以對打印的紙質版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。

第二十四條?封存的電子病歷復制件應當滿足以下技術條件及要求：

（一）儲存于獨立可靠的存儲介質，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；

（二）可在原系統(tǒng)內讀取，但不可修改；

（三）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯；

（四）其他有關法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的條件及要求。

第二十五條?封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成，需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。

《中華人民共和國民法典》

第一千二百二十二條 患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋（2020修正）》

第六條 民法典第一千二百二十二條規(guī)定的病歷資料包括醫(yī)療機構保管的門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、出院記錄以及國務院衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的其他病歷資料。

患者依法向人民法院申請醫(yī)療機構提交由其保管的與糾紛有關的病歷資料等，醫(yī)療機構未在人民法院指定期限內提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二條第二項規(guī)定推定醫(yī)療機構有過錯，但是因不可抗力等客觀原因無法提交的除外。

來源：東莞衛(wèi)生監(jiān)督