國家醫(yī)療保障局近期印發(fā)的《醫(yī)療保障按病種付費管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）正式實施，標志著我國醫(yī)保支付方式改革進入規(guī)范化、標準化的新階段。這一政策的出臺，不僅是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵舉措，更是推進公立醫(yī)院從規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)型的重要抓手，對推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。

一、改革背景與戰(zhàn)略意義：破解發(fā)展瓶頸 重塑行業(yè)生態(tài)

當前，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正處于轉(zhuǎn)型升級的關(guān)鍵時期。隨著人口老齡化進程加快、慢性疾病負擔(dān)加重以及群眾健康需求日益多元化，傳統(tǒng)的按項目付費模式已難以適應(yīng)高質(zhì)量發(fā)展要求。醫(yī)保支付方式作為調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化資源配置的關(guān)鍵機制，其改革成效直接關(guān)系到醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。國家醫(yī)保局近年來開展的DRG/DIP付費改革工作，在提升醫(yī)?；鹗褂眯省⒁?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為等方面取得了階段性成效?！掇k法》的制定出臺，既是對前期改革實踐經(jīng)驗的系統(tǒng)總結(jié)和制度化凝練，更是構(gòu)建更加成熟、定型的醫(yī)保支付制度的重要舉措。

從國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略高度來看，《辦法》的出臺響應(yīng)了黨的二十屆三中全會關(guān)于深化醫(yī)保支付方式改革的部署要求，是落實健康中國戰(zhàn)略的重要抓手。其制度設(shè)計的先進性體現(xiàn)在多個方面：一是構(gòu)建全國統(tǒng)一的技術(shù)標準體系，通過規(guī)范病種分組規(guī)則和支付標準測算方法，有效解決地區(qū)間差異過大導(dǎo)致的可比性難題，為精準評估診療效果提供了客觀標尺；二是建立動態(tài)調(diào)整機制，每兩年修訂一次分組方案，及時吸納臨床新技術(shù)、新療法，確保支付政策與醫(yī)學(xué)進步同頻共振；三是形成激勵相容的制度設(shè)計，通過結(jié)余留用、特例單議等機制，既約束不合理診療行為，又保護醫(yī)療機構(gòu)開展技術(shù)創(chuàng)新的積極性。這項改革直指醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性矛盾，為公立醫(yī)院內(nèi)涵式發(fā)展提供了制度保障。

二、核心內(nèi)容與政策亮點：精準施策促轉(zhuǎn)型 多維創(chuàng)新強賦能

《辦法》共八章三十九條，系統(tǒng)規(guī)范了按病種付費全流程管理，其中四大創(chuàng)新尤為值得關(guān)注：

1、“國家+地方”雙層架構(gòu)的分組體系

《辦法》構(gòu)建了全國統(tǒng)一框架、地方適度調(diào)整的分組管理體系。這一制度規(guī)劃體現(xiàn)了頂層設(shè)計與基層探索的有機結(jié)合。這種“統(tǒng)分結(jié)合”的模式既保證了全國層面的可比性，又兼顧了區(qū)域特殊性。公立醫(yī)院也可通過參與分組方案制定過程，通過臨床實踐經(jīng)驗反饋和專業(yè)建議表達，將臨床實踐經(jīng)驗轉(zhuǎn)化為政策參數(shù)，推動形成既符合醫(yī)學(xué)規(guī)律又具備廣泛操作性的分組標準。同時，動態(tài)調(diào)整機制的建立，也使得醫(yī)療機構(gòu)能夠及時反映新技術(shù)應(yīng)用需求，有效保障醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)保支付政策的協(xié)同發(fā)展，為醫(yī)療服務(wù)能力持續(xù)提升創(chuàng)造了有利條件。

2、科學(xué)化的支付標準形成機制

《辦法》在支付標準測算方面建立了系統(tǒng)化、精細化的方法論體系?；?strong>醫(yī)療服務(wù)成本、臨床價值評估和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性三大核心維度，綜合考慮歷史住院費用、醫(yī)保政策目標、臨床學(xué)科發(fā)展等多維因素，通過科學(xué)測算方法確定合理的支付標準。在具體實施層面，采用差異化的費率調(diào)節(jié)機制，針對付費運行實際情況和醫(yī)保基金承受能力，靈活運用固定費率、浮動費率、彈性費率等定價工具。這種制度安排既體現(xiàn)了醫(yī)保支付對基本醫(yī)療服務(wù)的保障功能，又強化了對醫(yī)療質(zhì)量提升的正向激勵，為構(gòu)建價值導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體系提供了制度保障。

3、包容性的特例單議機制

《辦法》針對醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和疑難重癥救治等特殊情況，建立了科學(xué)規(guī)范的評審機制。通過專家論證、臨床效果評估等程序化安排，實現(xiàn)了醫(yī)保支付對創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)的合理支持。這一機制既保障了參保群眾的醫(yī)療權(quán)益，又促進了醫(yī)療機構(gòu)學(xué)科建設(shè)和技術(shù)創(chuàng)新，體現(xiàn)了醫(yī)療保障制度在守正創(chuàng)新中的平衡發(fā)展。從長遠來看，這種制度安排有助于推動我國醫(yī)療服務(wù)體系實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

4、數(shù)據(jù)驅(qū)動的精細化治理要求

《辦法》對醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)提出了系統(tǒng)性要求，強調(diào)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立完善的醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量控制體系，確保診療信息準確轉(zhuǎn)化為支付依據(jù)。在實施層面，通過智能監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)用，實現(xiàn)從費用結(jié)果管控向診療過程管理的轉(zhuǎn)變，推動形成基于數(shù)據(jù)的精細化治理模式。這一制度設(shè)計既提升了醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能，又促進了醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理的規(guī)范化、科學(xué)化，為構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供了重要支撐。從發(fā)展趨勢看，數(shù)據(jù)治理能力的提升將成為醫(yī)療機構(gòu)適應(yīng)支付方式改革的關(guān)鍵能力。

三、實施路徑與發(fā)展建議：多措并舉迎挑戰(zhàn) 主動作為創(chuàng)機遇

面對改革浪潮，醫(yī)療機構(gòu)需把握三個關(guān)鍵著力點：

1、精細化成本管控“筑基石”

建立科學(xué)合理的成本管控體系是適應(yīng)支付方式改革的重要基礎(chǔ)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當著力構(gòu)建覆蓋診療全過程的成本核算機制，重點加強高值藥品耗材、檢查檢驗等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的精細化管理。在具體實施中，既要通過優(yōu)化采購機制等方式實現(xiàn)降本增效，更要注重提升醫(yī)療服務(wù)性收入占比，完善以服務(wù)質(zhì)量、效率和成本控制為核心的績效考核體系,充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。這種精細化管理模式，既符合醫(yī)保支付改革對提質(zhì)增效的要求，又能促進醫(yī)療服務(wù)價值回歸，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定堅實基礎(chǔ)。

2、標準化臨床路徑“強筋骨”

構(gòu)建基于循證醫(yī)學(xué)的規(guī)范化診療體系是實施病種付費的核心支撐。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當牽頭組建多學(xué)科協(xié)作團隊，動態(tài)整合與評估最新臨床證據(jù)和專家共識，并通過醫(yī)聯(lián)體、?？坡?lián)盟等平臺向基層醫(yī)療機構(gòu)輻射推廣。同時，需要強化信息化支撐，實現(xiàn)臨床路徑系統(tǒng)與電子病歷、醫(yī)保支付平臺的深度對接，確保診療行為全程可追溯、質(zhì)量可評價。這種標準化建設(shè)路徑，既能保障醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，又能提高醫(yī)療服務(wù)效率，為醫(yī)保支付方式改革提供有力支撐。

3、創(chuàng)新型技術(shù)應(yīng)用“增活力”

充分把握特例單議等創(chuàng)新支持機制，建立科學(xué)規(guī)范的技術(shù)評估體系。醫(yī)療機構(gòu)要構(gòu)建由臨床、藥學(xué)、倫理、統(tǒng)計、衛(wèi)生經(jīng)濟等多領(lǐng)域多學(xué)科的評估團隊，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和真實世界研究數(shù)據(jù)，科學(xué)評價創(chuàng)新技術(shù)的臨床價值與經(jīng)濟性。通過規(guī)范化的評估流程，為具有明確臨床價值的創(chuàng)新技術(shù)爭取合理的醫(yī)保支付支撐。這種制度安排既保障了患者獲得優(yōu)質(zhì)創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)的權(quán)益，又促進了醫(yī)保基金的合理使用，實現(xiàn)了醫(yī)療技術(shù)進步與醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的良性互動。

四、未來展望：系統(tǒng)協(xié)同促改革多方共贏謀發(fā)展

《辦法》的實施將在醫(yī)療服務(wù)供給模式、醫(yī)療機構(gòu)運行機制、醫(yī)療資源配置效率等方面引發(fā)系統(tǒng)性變革，推動醫(yī)療行業(yè)向更加規(guī)范、高效、可持續(xù)的方向轉(zhuǎn)型升級。在"十五五"規(guī)劃即將開啟的關(guān)鍵時期，《辦法》的出臺為深化醫(yī)保支付方式改革提供了重要制度保障。

作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要主體，公立醫(yī)院應(yīng)當以支付方式改革為契機，推動發(fā)展方式由規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，管理模式由粗放式轉(zhuǎn)向精細化，治理機制由被動執(zhí)行轉(zhuǎn)向主動參與。在政策協(xié)同層面，應(yīng)以支付改革為樞軸，聯(lián)合價格改革、分級診療與藥耗集采等，借助差異化支付引導(dǎo)資源下沉，并依托現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提升運行效能，實現(xiàn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理；在監(jiān)管創(chuàng)新層面，運用數(shù)智技術(shù)實施高值耗材與重復(fù)檢驗等的精準監(jiān)控，貫通生產(chǎn)、流通、使用全鏈條治理，并建立容錯機制，既守護基金安全，又為管理創(chuàng)新預(yù)留空間；在評價導(dǎo)向?qū)用?，?gòu)建以質(zhì)量安全為核心、綜合效益為標準、激勵約束為抓手的績效體系，將結(jié)果深度嵌入醫(yī)院考核，引導(dǎo)功能回歸與效能躍升。通過系統(tǒng)推進這些轉(zhuǎn)型，公立醫(yī)院將進一步提升服務(wù)能力和運行效率，在構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進程中發(fā)揮更加重要的作用，為保障人民群眾健康福祉作出新的貢獻。

作者 | 岳小林 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院黨委書記兼國家醫(yī)保研究院副院長

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 劉新雨

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