“線上線下”齊驅(qū) 醫(yī)防融合并進

探索打造基層健康教育新模式

玉環(huán)市衛(wèi)生健康局 玉環(huán)市疾病預防控制中心

近年來，浙江省玉環(huán)市聚焦疾病防治能力不足、健康促進體系不完善、醫(yī)療資源供需不平衡、健康全程服務(wù)不連續(xù)等基層改革共性問題，突出以健康為中心的改革導向，在全省率先構(gòu)建并實體化運行“預防+治療+康復”三位一體的縣域健康共同體（以下簡稱“健共體”），同步開發(fā)建設(shè)“健康地圖”，通過疾病預防、疾病治療、健康服務(wù)3個應(yīng)用子場景，實現(xiàn)重構(gòu)疾病預防模式、重建疾病管治路徑、重塑健康服務(wù)體系三大突破，讓原本“沉睡”的醫(yī)療數(shù)據(jù)賦能基層整合型醫(yī)療服務(wù)新體系精細化、立體化、科學化構(gòu)建。

為進一步提升基層健康服務(wù)能力和居民健康水平，玉環(huán)市依托健共體和健康地圖“線上線下”齊驅(qū)，深入推進健康促進體系建設(shè)，整合優(yōu)質(zhì)健康教育資源，精準定位目標人群，積極探索開展優(yōu)質(zhì)化、精準化、全周期的基層健康教育新模式，全面實施全民健康素養(yǎng)提升三年行動、健康知識進萬家等為民服務(wù)實事項目，取得顯著成效。

一、以健共體建設(shè)為基礎(chǔ)，整合優(yōu)質(zhì)健康教育資源

一是優(yōu)化頂層設(shè)計，凝聚健教合力。成立由市委書記、市長任雙組長的健共體管委會，下設(shè)健共體管理中心，整合全市醫(yī)療資源，成立兩家健共體集團。集團內(nèi)設(shè)健康促進管理部，總院和分院配備健康教育專兼職人員，構(gòu)建“縣—鄉(xiāng)—村”一體化健康教育網(wǎng)絡(luò)，負責落實集團健康促進各項政策。調(diào)動專兼職健康教育人員，分層設(shè)立健康教育科普專家?guī)?、講師團、志愿服務(wù)隊，共同開展健康知識普及行動。

二是強化隊伍保障，提升服務(wù)質(zhì)量。健康促進部定期開展院內(nèi)及各分院相關(guān)人員健康教育基本理論與技能、行為危險因素等知識培訓，并將健康教育納入醫(yī)院繼續(xù)教育、新員工崗前培訓和規(guī)范化培訓內(nèi)容。堅持“月督導、季考核、年總評”制度，對分院和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育工作督導和考核，考核結(jié)果與績效掛鉤。衛(wèi)生院每季度對村衛(wèi)生室健康教育活動質(zhì)量進行督導并打分，分數(shù)與經(jīng)費發(fā)放掛鉤。

三是深化集成改革，激發(fā)醫(yī)?；盍?。率先開展區(qū)域醫(yī)保總額預算、住院費用按DRGs付費、門診按人頭包干與家庭醫(yī)生簽約相結(jié)合等改革，建立“合理預付、超支分擔、結(jié)余留用、精準監(jiān)管”的醫(yī)保激勵約束機制，讓家庭醫(yī)生成為健康和醫(yī)保的“雙守門人”，推動實現(xiàn)“以疾病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。

二、以健康地圖為導向，探索精準化健康教育模式

一是用好一張地圖，打通工作堵點。根據(jù)健康地圖的精準宣教模塊分析，針對不同分院轄區(qū)的病種特點，集團總院進行精準分類、科學管理，分區(qū)確定健康教育內(nèi)容和對象，制定個性化健康教育方案，以滿足不同層次群眾的健康知識和健康服務(wù)需求。2024年，開展高血壓、上呼吸道感染、糖尿病、高脂血癥等高發(fā)疾病防治健康教育“五進”活動512場次，直接受益群眾19174人次。

二是開好兩份處方，暢通服務(wù)路徑。在集團電子病歷系統(tǒng)內(nèi)上線“健康處方”，醫(yī)生在開出?？浦委熖幏降耐瑫r，根據(jù)患者的健康情況，為患者提供一份針對性健康教育處方。同時，組建“1+1+N”家庭醫(yī)生支撐團隊，全程管理患者的健康。居民在健康地圖加入健康銀行行動、線上簽約家庭醫(yī)生、打卡各類健康活動均可獲得相應(yīng)健康積分，有效指導患者遵醫(yī)囑治療，做好日常健康管理，以求達到最佳治療和康復效果。

三是探索精準宣教，堅持關(guān)口前移。依托信息集成平臺，推進慢性病早篩早治，將慢阻肺、前列腺癌、結(jié)直腸癌等“五病五癌”納入農(nóng)民健康體檢范圍。為進一步提升市區(qū)域內(nèi)腫瘤防治能力，市人民醫(yī)院健共體集團成立“玉環(huán)市腫瘤防治中心”，依托健康地圖的大數(shù)據(jù)和人工智能識別、預警等功能，有效利用縣鄉(xiāng)村一體化網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，通過建立腫瘤動態(tài)篩查、高危人群精準宣教、疑似腫瘤報告、多學科診療、患者健康全程管理等多項機制，打造市域腫瘤患者全周期健康服務(wù)閉環(huán)管理體系。

中醫(yī)養(yǎng)生市集

三、以醫(yī)防結(jié)合為抓手，實施全周期健康教育服務(wù)

一是延伸三個維度，實現(xiàn)閉環(huán)管理。醫(yī)院重視患者就醫(yī)全程的健康宣教工作，在診前、診中、診后開展健康教育。開展體檢前的疾病篩查、義診、問卷調(diào)查、健康咨詢等活動，了解轄區(qū)老百姓的健康狀況，開展孕婦學校、哮喘之家、糖尿病課堂等健康服務(wù)，提高百姓的健康知識知曉率。診療過程中耐心做好診間宣教和健康處方的開具。出院患者，利用“5G AI智慧外呼+人工隨訪”的分級隨訪模式做好出院患者管理，針對各類不同的患者在隨訪過程中進行健康宣講和康復指導。

二是拓寬多種渠道，推動全面覆蓋。定期在官網(wǎng)、院報、微信公眾號等多種渠道發(fā)布健康科普稿件；在市政府官方平臺“玉環(huán)發(fā)布”設(shè)置《山海玉環(huán)·健康最重要》科普直播欄目，開設(shè)“節(jié)氣話養(yǎng)生”直播間，以直播、廣播形式向大眾科普多發(fā)疾病防治知識；“線上線下”結(jié)合，開展“三高”人群數(shù)字療法項目，基于軟件程序的療法，由專科醫(yī)生為患者提供個性化的健康管理方案，一對一指導干預；深入社區(qū)文化禮堂、學校、工廠、特殊人群聚集場所，開展有針對性的健康講座、健康潮玩市集、大型中醫(yī)夜市活動等。

三是多方跨界融合，持續(xù)提質(zhì)增效。醫(yī)務(wù)社工參與健康教育的隊伍，醫(yī)護和社工協(xié)同組建健康管理小組，開展AI隨訪，提升居民健康管理意識和能力。針對體檢客戶，做好檢后服務(wù)，成立健康管理門診，開設(shè)肺結(jié)節(jié)管理門診、肥胖門診、“三高”共管門診，為體檢客戶提供?？崎T診服務(wù)，團隊體檢后，免費提供專家上門咨詢及健康講座活動。與此同時，轄區(qū)的每一位居民都可以通過健康地圖手機端，查看自己的病歷、健康檔案、健康評分、檢驗檢查報告、疫苗接種記錄等，還能線上問診，隨時隨地進行健康咨詢。為加強首診服務(wù)，滿足群眾個性化健康需求，提升醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性，改善就醫(yī)體驗，積極創(chuàng)新探索首診定制醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

五年來，玉環(huán)市居民健康素養(yǎng)水平提升106.92%，縣域就診率上升15.1%，兩慢性病基層就診率上升19.07%，病例組合指數(shù)（CMI）上升17.02%，轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)降低39.28%，心腦血管急性事件發(fā)生率下降10.54%，群眾就醫(yī)負擔減少2.31億元，高發(fā)惡性腫瘤發(fā)病率降低9.64%。玉環(huán)市基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核連續(xù)18年位居臺州市各縣（市、區(qū)）排名第一，穩(wěn)居全省前列。健共體先后獲省政府督查激勵，在首輪國家緊密型縣域醫(yī)共體考核中獲評“A++”最高等級。健康地圖成功申報軟件著作權(quán)9項，寫入浙江省醫(yī)改報告，在第七屆“一帶一路”與全球治理國際論壇上作專題發(fā)言，獲世界衛(wèi)生組織發(fā)文肯定。相關(guān)案例先后獲評健康中國創(chuàng)新實踐案例、浙江省改革突破獎銅獎、浙江高質(zhì)量發(fā)展建設(shè)共同富裕示范區(qū)最佳實踐、全國基層健康教育/健康傳播“閃亮名片”等。

下一步，玉環(huán)市將以健康地圖的全域智治拓寬健康場景，融合應(yīng)用人工智能技術(shù)，進行多病種多模塊功能開發(fā)，實施目標人群健康服務(wù)全周期閉環(huán)管理，實現(xiàn)健康教育從“廣撒網(wǎng)”式到“精準管理”的模式轉(zhuǎn)變。持續(xù)強化跨界融合，實施全專融合、醫(yī)社融合、醫(yī)體融合，創(chuàng)新多層次健康教育和健康促進體系建設(shè)，構(gòu)建以健康教育、醫(yī)療服務(wù)、健康管理、健康保險為核心的大健康生態(tài)圈，全面深入推進健康知識普及行動，不斷提高居民健康水平。

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來源 |《健康中國觀察》2025年8月刊