作者：醫(yī)法匯

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案情簡(jiǎn)介

患者何先生（52歲），因“活動(dòng)后心慌憋氣1月”到省醫(yī)院就診，以“主動(dòng)脈瓣二葉畸形，主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）”收入院。初步診斷：主動(dòng)脈瓣二葉畸形，主動(dòng)脈瓣狹窄（重度），升主動(dòng)脈瘤，左室肥厚，心衰，高血壓病2級(jí)，心功能III級(jí)。鑒別診斷：房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：多在胸骨左緣11肋間可聞及收縮期雜音，待超聲心動(dòng)證實(shí)。入院第7天在全麻體外循環(huán)下行Bentall術(shù)，術(shù)后第4天頭顱CT檢查示：右側(cè)大腦半球大面積低密度灶，彌漫腦水腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦電圖檢查：異常腦電。術(shù)后第10日患者死亡。死亡診斷：主動(dòng)脈瓣二葉畸形、主動(dòng)脈瓣狹窄（重度）、升主動(dòng)脈瘤、左室肥厚、心衰、腦梗塞（右側(cè)大面積）、高度腦水腫、急性肝損傷、急性腎損傷、機(jī)械生存狀態(tài)、高血壓病II級(jí)、心功能III級(jí)。死亡原因：大面積腦梗塞、心功能衰竭、多臟器功能衰竭。

尸檢鑒定意見(jiàn)為，患者因患主動(dòng)脈瓣二葉畸形及狹窄等行‘Bentall’術(shù)后，繼發(fā)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓栓塞致右側(cè)腦梗死，最終引起腦、心、肝、腎等多器官功能衰竭死亡。患者親屬認(rèn)為省醫(yī)院存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，造成患者死亡，起訴要求按照75%責(zé)任賠償140余萬(wàn)元。

法院審理

一審法院查明，醫(yī)患雙方先后5次共同封存患者住院病歷（患者死亡前2次，死亡后3次）。訴訟中，醫(yī)院提交未封存的長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單和檢驗(yàn)報(bào)告單原件共85頁(yè)，并稱因患者病歷較多，故該85頁(yè)病歷因遺漏未予封存。患方對(duì)應(yīng)封存未封存的病歷真實(shí)性均不認(rèn)可，亦不同意作為鑒定檢材。法院要求鑒定中心依據(jù)“將未及時(shí)封存的病歷作為鑒定檢材和不作為鑒定檢材”分別出具鑒定結(jié)論。

鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，將“未及時(shí)封存的病歷”作為鑒定檢材，醫(yī)方選擇“AVR＋升主動(dòng)脈替換或Bentall術(shù)”的手術(shù)方式符合常規(guī)。患者行Bentall術(shù)，術(shù)后應(yīng)用多種血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定。根據(jù)監(jiān)護(hù)記錄，患者術(shù)后第2日2:00后出現(xiàn)CVP升高、血壓下降等情況，8:00心包未擠出引流，于11:40急診行開胸探查，術(shù)中見(jiàn)心包腔有血凝塊約250ml，醫(yī)方在心包填塞的處理方面欠及時(shí)，視為過(guò)失。根據(jù)尸檢患者自身的病情以及手術(shù)治療的高風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)致其損害后果的主要因素，但亦不排除損害后果與醫(yī)方上述過(guò)失行為的因果關(guān)系，責(zé)任程度建議為輕微。如排除“未及時(shí)封存的病歷”，因該部分病歷內(nèi)容較多，無(wú)法得出明確的鑒定意見(jiàn)。

一審法院認(rèn)為，發(fā)生醫(yī)患糾紛后，雙方先后五次封存相關(guān)病歷，醫(yī)院在此情況下，仍有85頁(yè)病歷未封存，其解釋為漏封，這種解釋缺乏合理性。雖然醫(yī)院在訴訟中向法院提交了這85頁(yè)病歷，但因病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)單方制作、保管等因素，使患方有理由質(zhì)疑這部分病歷的真實(shí)性、合法性。拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，包括在病歷封存階段拒絕提供病歷導(dǎo)致相關(guān)病歷未能封存的情形，應(yīng)推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)?；挤奖硎究紤]到患者自身疾病的影響，主張按照75％的責(zé)任比例進(jìn)行賠償，法院予以支持，判決省醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)130余萬(wàn)元。

省醫(yī)院不服，提起上訴。其認(rèn)為不存在隱匿、拒絕提供與糾紛有關(guān)病歷資料的情況，結(jié)算清單與心血管外科監(jiān)護(hù)記錄可以佐證85頁(yè)病歷的真實(shí)性。醫(yī)院制作并保管的85頁(yè)病歷原件作為本案的證據(jù)之一，雖未封存，但不能以“未封存”否定證據(jù)的真實(shí)性。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

病歷作為醫(yī)療行為的原始記錄，既是診療過(guò)程的客觀反映，也是處理醫(yī)療糾紛的核心證據(jù)。從法律角度看，病歷封存是醫(yī)療糾紛處理中的重要環(huán)節(jié)。發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存和啟封的規(guī)定。發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方要求封存病歷資料的，應(yīng)當(dāng)遵循病歷封存的三個(gè)基本原則——共同參與、完整全面、及時(shí)規(guī)范。

醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)在共同在場(chǎng)的情況下，清點(diǎn)需要封存的病歷資料并制作清單，然后將病歷資料放入袋中封存，雙方在封口處簽字或蓋章，封存的病歷資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。病歷尚未完成需要封存的，對(duì)已完成病歷先行封存，待病歷完成后再對(duì)后續(xù)完成部分進(jìn)行封存。病歷封存既是醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行法定義務(wù)的行為，同時(shí)也是保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要手段。本案中，醫(yī)院雖然與患方進(jìn)行了5次病歷封存，但仍遺漏85頁(yè)重要病歷未封存，顯然違背了 “完整全面” 的要求，而其提出的 “病歷較多漏封” 解釋，因缺乏合理性被法院直接否定，反映出該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理方面存在重大瑕疵。

未依法封存病歷的法律后果在本案體現(xiàn)得尤為顯著?！吨腥A人民共和國(guó)民法典》明確規(guī)定，患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料情形的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。該條款確立了醫(yī)療糾紛中的過(guò)錯(cuò)推定原則，將舉證責(zé)任實(shí)質(zhì)性地轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本案中，法院正是依據(jù)這一規(guī)定，認(rèn)定醫(yī)院未封存85頁(yè)病歷的行為構(gòu)成“隱匿病歷資料”，直接推定其存在過(guò)錯(cuò)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷全過(guò)程質(zhì)量管理體系，包括形成環(huán)節(jié)管理，確保病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整；保管環(huán)節(jié)管理，建立嚴(yán)格的病歷保管、借閱、復(fù)制制度；封存環(huán)節(jié)管理，制定規(guī)范的病歷封存流程，確保封存及時(shí)、完整。封存病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)全面梳理所有病歷資料，包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單（長(zhǎng)期和臨時(shí)）、護(hù)理記錄、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、病理資料、出院記錄等。本案中遺漏的85頁(yè)醫(yī)囑單和檢驗(yàn)報(bào)告單恰恰是反映診療過(guò)程的關(guān)鍵資料，其缺失直接影響了鑒定意見(jiàn)的形成。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定完善的醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案，包括明確糾紛接待部門和流程；培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員封存病歷的規(guī)范操作；建立與患方溝通協(xié)調(diào)機(jī)制；準(zhǔn)備司法鑒定所需材料清單；提供法律支持與指導(dǎo)。

病歷無(wú)小事，管理見(jiàn)真章。醫(yī)療質(zhì)量管理的核心在于細(xì)節(jié)，病歷管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，直接關(guān)系到醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須高度重視病歷質(zhì)量管理，不斷完善醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理機(jī)制，才能真正提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，同時(shí)維護(hù)自身合法權(quán)益。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）