01 案件背景

2023年6月4日，羅女士年僅2歲的女兒不慎被熱液燙傷，送至醫(yī)院后確診為Ⅲ度燒傷，面積高達(dá)23%。面對此突如其來的災(zāi)難，羅女士回想起自己為女兒投保的兩全險，其中包含重大疾病保險和額外重大疾病保險，保額合計(jì)為37.5萬元。為了支付高額的治療費(fèi)用，羅女士立即向保險公司申請理賠。 【澤良律師事務(wù)所，專攻全國保險拒賠】

電子保單↑

02 保險拒賠

在審查了羅女士提交的理賠申請文件后，保險公司最終拒絕她的理賠請求，理由是羅女士女兒所遭受的“嚴(yán)重III度燒傷”并不屬于保險合同中明確約定的重大疾病范圍。

診斷證明↑

這一決定讓羅女士感到非常困惑和無助，她無法理解為什么自己為女兒購買的重疾險在關(guān)鍵時刻無法提供應(yīng)有的保障。她原本以為這份保險能夠?yàn)榕畠涸谠庥鲋卮蠹膊r提供經(jīng)濟(jì)上的支持，然而現(xiàn)實(shí)卻讓她感到失望和無奈。

03 委托澤良

在朋友的推薦下，羅女士決定聯(lián)系澤良律師事務(wù)所，希望能夠獲得專業(yè)的法律支持，以便爭取到她應(yīng)有的理賠款項(xiàng)。澤良保險拒賠事業(yè)部在仔細(xì)聽取了羅女士的陳述，并詳細(xì)查閱了相關(guān)案件資料后，一致認(rèn)為保險公司提出的拒賠理由并不具備充分的法律依據(jù)。

基于這一判斷，澤良保險拒賠事業(yè)部決定全力支持羅女士，為她提供全面的法律支持，幫助她維護(hù)自己的合法權(quán)益。

04 澤良觀點(diǎn)

在庭審過程中，澤良保險拒賠事業(yè)部通過幾個關(guān)鍵點(diǎn)有力地反駁了保險公司的拒賠理由：
1丨首先，燒傷面積達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)：羅女士的女兒燒傷面積高達(dá)23%，遠(yuǎn)超過合同中規(guī)定的20%標(biāo)準(zhǔn)，保險公司應(yīng)承擔(dān)理賠責(zé)任，這符合合同中關(guān)于嚴(yán)重Ⅲ度燒傷的規(guī)定，保險責(zé)任僅限于燒傷的嚴(yán)重程度和面積，并未對具體治療方式設(shè)限。

保險條款↑

2丨其次，合同未規(guī)定必須植皮：保險公司聲稱嚴(yán)重Ⅲ度燒傷必須植皮，然而合同條款中并未明確指定治療方式。實(shí)際上，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，激光手術(shù)和中醫(yī)藥理已被廣泛應(yīng)用于燒傷治療，并顯示出良好的臨床效果。
3丨最后，合理醫(yī)療服務(wù)的選擇權(quán)：澤良律師引用《健康保險管理辦法》指出，保險公司無權(quán)強(qiáng)制要求特定的治療方式，特別是在存在更安全、更有效的醫(yī)療手段時。

05 最終結(jié)果

最終，法院支持了澤良律師的訴訟請求，判決保險公司全額支付37.5萬元保險金。這一判決不僅為羅女士的家庭提供了經(jīng)濟(jì)支持，也為廣大投保人樹立了信心，彰顯了法律的公正。

判決結(jié)果↑

本案的成功，再次展現(xiàn)了澤良保險拒賠事業(yè)部在處理保險拒賠案件中的卓越能力。通過細(xì)致的法律分析和高效的訴訟策略，澤良律師幫助羅女士贏得了這場艱難的保險糾紛，讓她們的家庭在困境中看到了希望。澤良保險拒賠事業(yè)部將繼續(xù)為每一位保險消費(fèi)者提供優(yōu)質(zhì)的法律服務(wù)，幫助他們在面對保險糾紛時獲得應(yīng)得的賠償。

— 本案調(diào)解書—

本案親辦人員