/《疼痛難免》劇照/

8月1日，周口市第六人民醫(yī)院57歲的婦產(chǎn)科主任邵醫(yī)生墜樓身亡。

邵醫(yī)生的家屬接受采訪時表示，因醫(yī)療糾紛，邵醫(yī)生在生前遭受3個賬號長達7個月的網(wǎng)絡暴力。

在同事和患者的回憶中，邵醫(yī)生幾乎沒有休閑時間，會在凌晨接起產(chǎn)婦電話提供幫助。涉事醫(yī)療糾紛之一，是產(chǎn)婦突發(fā)羊水栓塞，邵醫(yī)生切除患者子宮后，保住產(chǎn)婦和女兒的生命，卻被患者家屬索要賠償。

一個認真負責的醫(yī)生竟然也會遭到人身攻擊。公眾憤怒于患者家屬封建的發(fā)言，網(wǎng)絡暴力造成的巨大傷害，以及邵醫(yī)生多次求助無門的經(jīng)歷。

今天的文章，清華大學社會學系教授景軍從醫(yī)療制度出發(fā)，分析醫(yī)患矛盾的社會根源。好醫(yī)生為何會陷入醫(yī)療糾紛？醫(yī)院或社會如何更好地保護醫(yī)生？

講述｜景軍，清華大學社會學系教授

來源｜看理想節(jié)目《談病說痛》

醫(yī)患關系：一種信任與委托

2003年的一次全國衛(wèi)生系統(tǒng)紀檢監(jiān)察工作會議上，當時的衛(wèi)生部副部長提出，醫(yī)患關系是一種信任關系。

他這樣解釋這種信任關系：“病人和醫(yī)生在醫(yī)學知識能力上存在著嚴重的不對稱，在治療過程中，病人基于對醫(yī)生的信任，向醫(yī)生敞開自己的身體、心靈、家庭等私人問題，甚至把自己的生命也交給醫(yī)生了?！?/p>

醫(yī)患關系有經(jīng)濟關系的色彩，有法律關系的色彩，但是它根本上是一種信任關系，或者說是不同信任層次方面的一種關系。

在衛(wèi)生系統(tǒng)中，尤其是在現(xiàn)代國家，存在嚴重的不對稱的等級制度，這種等級制度扎根在知識量的不平等，或者信息的不平等中。伴隨著人工智能技術的出現(xiàn)，這種信息的不平等變得越來越大。

知識的不對稱性增加了溝通和理解的難度，醫(yī)生如果用過于醫(yī)學化的方式講解病情，很多病人聽不懂，但是醫(yī)生如果使用通俗化的語言，又可能不夠準確。

/《白色巨塔》劇照/

大部分醫(yī)患糾紛的直接起因是溝通。美國有保險公司統(tǒng)計過，在所有醫(yī)療糾紛中，單純醫(yī)療事故的比例僅5%-8%。

醫(yī)生經(jīng)常由于態(tài)度、言語等因素，陷入醫(yī)療糾紛。有很多大夫醫(yī)術很高，但是不會溝通，或者在溝通時產(chǎn)生誤解，最終陷入醫(yī)療糾紛。

在美國，有律所從聲調入手分析醫(yī)療糾紛。律師對每個醫(yī)生的問診進行隨機錄音，之后不聽內容，單純分析醫(yī)生的語調。

醫(yī)生的語調是冷漠的，是命令式的、粗暴的，還是協(xié)商的、和藹的、不讓人害怕。研究完成后，律師會區(qū)分善于交流的醫(yī)生和不善于交流的醫(yī)生，然后把ta們的投保額制定出不同的標準。

上述研究的根本假設是，醫(yī)生的溝通能力決定醫(yī)患關系的質量，并且決定醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的幾率。

中國醫(yī)患糾紛的復雜根源

美國的經(jīng)驗未必能夠解釋中國的醫(yī)患糾紛和醫(yī)患不信任等問題。在我國的醫(yī)療體系中，阻礙醫(yī)生和患者順暢溝通的原因有很多。

很重要的原因是時間問題，越是大醫(yī)院，越是一些科室，醫(yī)生越?jīng)]有足夠時間和患者溝通。

比如我國每年將近1000萬人死亡，其中包括300多萬腫瘤患者。腫瘤又是最需要理解的疾病之一，患者有什么時候放化療，什么時候進入預后等等一系列問題。但是，腫瘤科的醫(yī)生很難有充足的時間和每個患者溝通。

資源的相對短缺增加了醫(yī)患溝通的成本，我國的另一個問題是醫(yī)學資源集中在北京、上海、深圳、廣州等大城市，或者重慶、天津等直轄市，又或者省會城市。

北京有腫瘤醫(yī)院的大夫，一年中一半的病人不是北京人。因為醫(yī)療資源分配不均，很多外地患者前往大城市看病。這也是醫(yī)生沒有充分時間跟患者溝通的重要因素。

社會倫理道德也影響了醫(yī)患間的信任。很多院長因為貪腐問題被捕，甚至有院長貪污好幾個億，很容易讓病人認為醫(yī)院只想賺錢，最終導致社會信任的缺失。

一方面，醫(yī)生沒有充分時間和患者溝通，另一方面，患者又對醫(yī)生不夠信任，當醫(yī)生表示沒有時間溝通的時候，患者認為醫(yī)生在敷衍。在這種情況之下，醫(yī)生就變得特別被動。

清華大學社會學系對全國一萬多名醫(yī)師做過一個調查，醫(yī)生的工作量非常大，多數(shù)醫(yī)生認為自己現(xiàn)在過于勞累、非常疲勞，因為各種檢查、各種考試、各種指標、各種需要完成的任務，使ta們非常焦慮。

/《疼痛難免》劇照/

過度的疲勞和職業(yè)倦怠也會導致職業(yè)倫理的變化。可能有醫(yī)生陷入疲勞甚至抑郁狀態(tài)，就會放棄查房，或者卸下其他該盡的職業(yè)責任，最終導致不好的結果。

在中國，醫(yī)患糾紛的根源非常復雜，不僅有溝通問題，還會受到資源分配、社會道德、制度體系等等因素的影響。

歷史上影響醫(yī)患糾紛的因素

在我國歷史上，醫(yī)患糾紛事件的數(shù)量經(jīng)歷過幾次變化。

在1991年，我國100家醫(yī)院中，一共只有不到200例醫(yī)患糾紛，然而到1998年，糾紛總數(shù)到達1400多例。

/1991-1998 年國內 100 家醫(yī)院醫(yī)患糾紛與糾紛訴訟/

為什么90年代初，改革開放正當緊的時候，醫(yī)療糾紛頻發(fā)？

那實際上也是中國醫(yī)院改革的時候。要回答這個問題，首先要看中國衛(wèi)生制度改革：

第一個改革是讓醫(yī)院能夠按照市場規(guī)律運行。藥品需要收取費用，不能免費送給病人。要尊重醫(yī)生的勞動，提高醫(yī)生收入。1991年有句話叫“腦體倒掛”，指大腦和身體倒掛，體力勞動比腦力勞動賺錢。當時在清華攤煎餅的商販比教授賺錢多。中國衛(wèi)生制度第一步改革，扭轉了這些現(xiàn)象。

第二個衛(wèi)生制度改革中，比較重要的舉措是讓全國人民擁有醫(yī)保。最早的醫(yī)保是職工醫(yī)保，如果沒有工作，也就沒有醫(yī)保，像學生、退休的老人都沒有醫(yī)保。20世紀90年代后期，國家建立新的醫(yī)保制度，使全國95%以上的人都有一定程度的醫(yī)保。

另一個關鍵的改革就是基本藥物的改革。過去的醫(yī)生賣藥掙錢，存在亂開藥的現(xiàn)象，為了治理這種情況，有關部門進行了基本藥物規(guī)定，區(qū)分醫(yī)生可以開什么藥物，不能開什么藥物。

衛(wèi)生制度改革的第四步是中國公立醫(yī)院的改革。過去的公立醫(yī)院由國家百分百投入資金，現(xiàn)在的公立醫(yī)院，由國家負擔大約10%的資金，剩余90%需要醫(yī)院自己賺取。實際上公立醫(yī)院的經(jīng)營模式是市場的，純經(jīng)濟的。

在1991年到1998年期間，醫(yī)療糾紛事件激增，很多問題都和錢有關。甚至在1998年到2006年，全國上報到衛(wèi)生主管部門的群體事件數(shù)量也迅速升高。

/1998-2006 年全國上報到衛(wèi)生主管部門的群體事件數(shù)量/

這些惡性事件在歷史上叫“醫(yī)鬧”，病人家屬不讓急救車進門，不讓醫(yī)生上班，性質非常惡劣。

2007年，中華醫(yī)學管理學會維權部做過一個全國調查，調查326家醫(yī)院有沒有經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛。結果顯示，98%的醫(yī)院經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛；70%以上的醫(yī)院經(jīng)歷工作秩序被擾亂，甚至有33%的醫(yī)院被砸過；還有35%的醫(yī)院出現(xiàn)過醫(yī)務人員受傷的情況。

醫(yī)鬧頻發(fā)的幾年間，一些有組織的團伙也會收錢幫助鬧事。后來有關部門在2010年出臺一系列政策，病人及家屬可以上訴，但是不能擾亂正常的醫(yī)療過程，否則就會被逮捕。后來大規(guī)模的“醫(yī)鬧”得到控制，就是因為有關部門進行了法律賦權。

但是醫(yī)鬧事件減少，并不意味著醫(yī)患糾紛下降。協(xié)和醫(yī)院公共衛(wèi)生學院對全國136所醫(yī)院醫(yī)務人員遭受醫(yī)患糾紛的情況進行調查，結果顯示，2017年到2019年，醫(yī)生遭受醫(yī)患糾紛的比例分別是28.96%、34.84%、32.57%；護士遭受醫(yī)患糾紛的比例是20.47%、24.77%、28.61%，相當于在2017到2019年之間，1/5的醫(yī)務人員經(jīng)歷過醫(yī)療醫(yī)患糾紛。

哪些醫(yī)療機構更容易發(fā)生糾紛？

國內解決醫(yī)患糾紛，基本上只有兩個選擇：調解或上法庭。

調解可以與醫(yī)院進行雙方調解，比如說找醫(yī)院院長，要求道歉或者賠錢；還有第三方調解，很多衛(wèi)生系統(tǒng)有醫(yī)患糾紛調解辦公室；還有政府行政部門介入進行調解。

我曾經(jīng)陪同父親看病，醫(yī)院要求我拿出獻血證，才能給病人輸血。我沒有找法院或仲裁，而是給行政部門打熱線電話，衛(wèi)生部出面進行調解。

這是一種比較普遍的心態(tài)，中國老百姓不愿意去法院，更想找政府，因為走法律程序宣判的流程比較復雜，最后得到的賠償也不多。很多人就會直接找政府，這實際上也是對政府的信任，政府解決問題更快。

山東省K市曾經(jīng)統(tǒng)計過2012年到2020年發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)療機構基本情況。在公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院等幾種醫(yī)院中，90%以上的醫(yī)療糾紛發(fā)生在公立醫(yī)院，私立醫(yī)院發(fā)生的糾紛占比不到10%。

中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生糾紛的比例是12.52%，綜合醫(yī)院是69.31%，專門的中醫(yī)醫(yī)院的糾紛遠遠少于綜合醫(yī)院。

為什么中醫(yī)醫(yī)院的糾紛更少，私人醫(yī)院比公立醫(yī)院的糾紛更少？為什么上位醫(yī)院的醫(yī)患糾紛多，下位醫(yī)療機構的醫(yī)患糾紛少？一公一私，一個現(xiàn)代一個傳統(tǒng)，一個是大醫(yī)院一個是小單位，這種差異能夠描述出中國的醫(yī)療衛(wèi)生生態(tài)。

山東省K市的研究還發(fā)現(xiàn)，不同科室間，骨科的醫(yī)療糾紛最多，占比18.47%，產(chǎn)科占15.27%，普通外科占7.48%，婦科占5.50%，排名前四位的是骨科、產(chǎn)科、普通外科和婦科。

產(chǎn)科的糾紛多，因為家長對生育非常在意，心情稍微不好就很容易出現(xiàn)矛盾。婦科治療的是女性隱私部位，偏偏中國婦科有很多男大夫。因為相關醫(yī)學教育的缺失，很多男大夫不理解病人心理，容易不尊重病人隱私。

普通外科和骨科則是因為治療費用更高，有一定風險，而且治療過程比較痛苦，容易激發(fā)醫(yī)患矛盾。

知識與信息的不對等

有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，40%的醫(yī)患糾紛是由于信息和知識的不對稱。這種信息不對稱是對疾病、醫(yī)療措施的認知有差異。

在不對稱的醫(yī)療生態(tài)環(huán)境之中，醫(yī)生和醫(yī)院有責任把這種不對稱可能導致的惡果降到最低。能夠改變的就是交流方式。目前醫(yī)患糾紛多的是公立醫(yī)院、綜合醫(yī)院和上位醫(yī)院，這是一個結構性問題。

/《匹茲堡醫(yī)護前線 第一季》劇照/

如何改變這個結構性問題？我提出“燃燒理論”。醫(yī)患糾紛是無數(shù)根干柴擺著，不想讓干柴燃燒，要控制燃燒物，燃燒劑和溫度，就算最終燒起來，也盡量把火能夠調得小一些。

“控制燃燒物”是制度性的改革，不能讓導致醫(yī)患糾紛的物質太多；點火是指醫(yī)者的教育，讓醫(yī)者更好地和患者溝通；控制燃燒溫度，就是民眾理解。

民眾理解是指一個文明的社會、一個理想的社會中，應該有一種講究共情的精神文化。在幾乎所有職業(yè)中，醫(yī)生的勞動量付出最大。在三甲醫(yī)院的醫(yī)生，平均每天工作10個小時也很正常。而且醫(yī)生這個職業(yè)人命關天，長期處在第一線，ta們的精神壓力要大于其他工作10個小時的職業(yè)。

很多時候，患者不愿意原諒醫(yī)生，發(fā)生沖突之后，把所有的責任都推到別人身上，好像自己跟這些沖突和社會矛盾沒有關系，好像自己是圣人，但實際上假圣人太多。所以老百姓對醫(yī)生有一份理解特別重要。

*本文整理自看理想音頻節(jié) 目《談病說痛：當代醫(yī)療生態(tài)的反思與追問》第19期，有編輯刪減，完整內容請移步"看理想"收聽。

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