作者：成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 周瑤

在慢性病管理的基層實踐中，成都市武侯區(qū)望江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心始終錨定“精準(zhǔn)化、個性化、全程化”目標(biāo)，深耕細(xì)作于慢性病隨訪管理的每一個環(huán)節(jié)。面對不同生活場景、不同健康需求的慢性病患者，中心跳出傳統(tǒng)管理的“統(tǒng)一框架”，創(chuàng)新構(gòu)建起“分類施策、精準(zhǔn)服務(wù)”的特色模式——不搞“一刀切”的服務(wù)流程，不為“走形式”的隨訪走過場，而是以患者的實際情況為出發(fā)點，為每一類隨訪人群量身打磨管理方案。

無論是居住在轄區(qū)內(nèi)的居民，還是長期生活在轄區(qū)外的患者，亦或是需要規(guī)律到中心開具門特藥物的群體，都能在這里找到適配自身的健康管理路徑：行動不便的老人能等來上門面訪的醫(yī)護(hù)人員，異地居住的患者能得到定期溝通的健康追蹤，規(guī)律取藥的慢性病友則能在就診時同步完成隨訪服務(wù)。這種因需制宜的管理智慧，讓公共衛(wèi)生服務(wù)不再是冰冷的“任務(wù)指標(biāo)”，而成為觸手可及的“健康護(hù)航”，既用科學(xué)分類的“精度”筑牢管理根基，更以貼心服務(wù)的“溫度”溫暖每一位患者的就醫(yī)之路。

一、分層分類，織密健康管理網(wǎng)絡(luò)

中心打破傳統(tǒng)"一刀切"管理模式，以人群特征為依據(jù)精準(zhǔn)劃分三類隨訪對象，構(gòu)建差異化管理體系：

轄區(qū)內(nèi)人群：實行網(wǎng)格化精細(xì)管理。按居住區(qū)域劃分網(wǎng)格，由中心網(wǎng)格員分片負(fù)責(zé)（網(wǎng)格員由中心醫(yī)務(wù)人員組成）。患者可自主到中心面訪，行動不便者則由中心網(wǎng)格員上門面訪，實現(xiàn)"在家門口享服務(wù)，足不出戶見醫(yī)生"。

轄區(qū)外人群：實施動態(tài)追蹤管理。明確每季度一次中心面訪機(jī)制，若患者有抵觸情緒的，則由建檔醫(yī)生對其進(jìn)行一對一溝通，確保服務(wù)的連續(xù)性；對溝通無果者，規(guī)范履行檔案注銷流程，保障管理效能。

門特規(guī)律開藥人群：依托診療場景嵌入隨訪。團(tuán)隊助理（護(hù)士）在患者就診開藥時同步完成面訪，將健康管理與日常診療無縫銜接，提高服務(wù)效率。

二、創(chuàng)新服務(wù)，激活健康管理效能

為了讓基本公共衛(wèi)生服務(wù)真正"沉下去、暖起來"，中心以"連續(xù)、綜合、個性化"為目標(biāo)，拓展服務(wù)邊界。

通過上門面訪、電話隨訪、微信互動等多元方式，實時掌握患者病情變化與用藥情況；針對高血壓、糖尿病等重點慢性病患者，提供長期處方服務(wù)，減少往返醫(yī)院次數(shù)；對腦卒中、嚴(yán)重精神障礙等特殊人群，強(qiáng)化康復(fù)指導(dǎo)與并發(fā)癥預(yù)防，助力患者提升生活質(zhì)量。

這套分類管理模式，不僅讓中心服務(wù)效率顯著提升，更讓慢性病患者感受到"量身定制"的關(guān)懷：健康指導(dǎo)更精準(zhǔn)、就醫(yī)流程更便捷、醫(yī)患溝通更順暢。數(shù)據(jù)背后，是居民健康素養(yǎng)的穩(wěn)步提高，是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的持續(xù)夯實，更是"以人民健康為中心"理念的生動實踐。

三、初心如磐，守護(hù)萬家健康福祉

從政策要求到落地實踐，從統(tǒng)一管理到分類施策，中心的慢性病管理創(chuàng)新，既是對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的深入踐行，更是對轄區(qū)居民健康需求的積極回應(yīng)。通過精細(xì)化分類、差異化服務(wù)，中心將健康管理的觸角延伸至每個家庭、每位患者，讓"小病不出社區(qū)、大病及時轉(zhuǎn)診、慢病全程管理"成為現(xiàn)實。

未來，中心將持續(xù)深化分類管理模式，以更精準(zhǔn)的服務(wù)、更溫暖的關(guān)懷，織牢織密基層健康防護(hù)網(wǎng)，為建設(shè)健康中國、增進(jìn)人民福祉貢獻(xiàn)基層衛(wèi)生力量，讓每一位慢性病患者都能在細(xì)致入微的管理中，感受到健康中國的溫度與力度。

編輯：王超群 校審：孫濤