作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉女士（36歲）因“停經(jīng)40周，見紅3＋小時(shí)” 9:56前往基層醫(yī)院住院待產(chǎn)。病歷記載：孕期定期產(chǎn)檢13次，三維彩超未見異常、孕期產(chǎn)檢血壓正常。當(dāng)天17:15考慮宮口擴(kuò)張無進(jìn)展，予行人工破膜；19:00考慮宮縮乏力，行小劑量縮宮素點(diǎn)滴，20分鐘后見有效宮縮?？s宮素點(diǎn)滴；20:00宮口開全，20:52順產(chǎn)一活男嬰，阿氏評分4分。20:57分胎盤自娩，胎盤胎膜娩出完整，出血約250ml；產(chǎn)婦神志清，無胸悶、心悸等不適。21:38產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血多、血液不凝，量約600ml，立即予欣母沛三角肌肌注、吸氧、靜脈補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)、急查血常規(guī)、交叉配血等處理；考慮羊水栓塞，立即啟動(dòng)院內(nèi)急救小組搶救，呼叫120產(chǎn)科搶救專家；21:50產(chǎn)婦突發(fā)呼吸、心跳停止，經(jīng)歷2小時(shí)全力搶救無效，于次日00:05宣告產(chǎn)婦死亡，死亡診斷為“羊水栓塞？”尸檢鑒定意見認(rèn)為，患者系因羊水栓塞而死亡。

患兒出生后無自主呼吸、肌張力差、無哭聲，遂立即組織搶救；考慮新生兒重度窒息，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療；23:15轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。入院診斷為：新生兒缺氧缺血性腦?。ㄖ囟龋⑿律鷥褐舷ⅲㄖ囟龋?、多器官功能損害（循環(huán)、胃腸道、內(nèi)環(huán)境）、羊水吸入性肺炎、頭顱血腫。7天后家屬放棄治療，患兒于當(dāng)天死亡，死亡原因?yàn)樾律鷥喝毖跞毖阅X病、新生兒窒息（重度）、多器官功能損害。

家屬認(rèn)為基層醫(yī)院存在醫(yī)療過錯(cuò)，導(dǎo)致劉女士死亡，起訴要求其賠償各項(xiàng)損失共計(jì)90余萬元。新生兒死亡賠償另案起訴。

法院審理

電子病歷鑒定意見檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，委托鑒定的所有病歷的歷史保存記錄一共877次。催產(chǎn)素靜脈滴注觀察記錄單在患者死亡后進(jìn)行多次修改、增加、刪除。如將19:00的初始滴數(shù)改為4/min，將19:20起的滴數(shù)數(shù)值全部改為0，并在19:20的“特殊情況及處理”中增加“即報(bào)告醫(yī)生同時(shí)停滴催產(chǎn)素”內(nèi)容。增加了19:35至20:52“陰道分娩”期間的滴注觀察內(nèi)容。多次反復(fù)修改宮縮數(shù)值，并將“先露高低”由-2修改為-3；在當(dāng)天15:28將19:35的“特殊情況及處理”中的“值班醫(yī)生指示繼續(xù)靜滴催產(chǎn)素”刪除，同時(shí)將19:35以后的全部滴數(shù)數(shù)值刪除。分娩記錄單基本沒有填入實(shí)際數(shù)據(jù)，只是一個(gè)模板。住院病程記錄中“分娩記錄+搶救記錄”載明“21:00查體時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道持續(xù)流血，21:10出現(xiàn)陰道持續(xù)流血”“21:38突然心跳、呼吸停止，馬上心肺復(fù)蘇”，但在次日8:51最后一次修改后，相關(guān)內(nèi)容變更為“21:38產(chǎn)婦出現(xiàn)陰道流血多”“21:50產(chǎn)婦突發(fā)呼吸、心跳停止”等等。

醫(yī)療損害鑒定意見分析認(rèn)為，醫(yī)方對陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位，觀察不細(xì)致，預(yù)防措施準(zhǔn)備不充分；對患者的具體情況了解不全面，未能抓住時(shí)機(jī)果斷、適時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。醫(yī)方對“羊水栓塞”兇險(xiǎn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，預(yù)防、處理準(zhǔn)備不到位，應(yīng)急處理措施不完善。患者結(jié)束分娩至發(fā)病前（20:52-21:40），此時(shí)間段未見任何產(chǎn)房內(nèi)產(chǎn)后觀察情況的醫(yī)療文書詳細(xì)記錄；病程記錄、護(hù)理記錄簡單，且有多數(shù)筆誤。醫(yī)方因準(zhǔn)備不到位，搶救方法失當(dāng)，延誤了有效搶救時(shí)間，這些過錯(cuò)與患者死亡存在因果關(guān)系，原因力大小在次要因素范圍。

醫(yī)方存在矛盾的、多次更改，關(guān)鍵時(shí)間、數(shù)據(jù)更改的證據(jù)資料，與封存病歷的真實(shí)情況反映一致。這些足以說明醫(yī)方在診治、搶救過程中診治方案不明確，技術(shù)不嫻熟；對患方并發(fā)癥的預(yù)估、準(zhǔn)備不充分，沒有讓人信服的自信、果斷的救治策略、方法，這些勢必嚴(yán)重影響搶救患者的效果；加之更改證據(jù)資料增加了患方的人力、物力耗費(fèi)、社會(huì)訴訟資源耗費(fèi)及醫(yī)方誠信受到質(zhì)疑。綜上，鑒定意見為醫(yī)方對患者的醫(yī)療行為存在過錯(cuò)，其過錯(cuò)與患者死亡后果存在因果關(guān)系，過錯(cuò)參與度建議為同等原因。

一審法院認(rèn)為，醫(yī)院對病歷的書寫已違反相關(guān)時(shí)限規(guī)定，在患者死亡后對該病歷進(jìn)行了多次實(shí)質(zhì)性的修改。醫(yī)院在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，為掩飾自己的醫(yī)療過錯(cuò)及逃避責(zé)任，通過掌控電子病歷的優(yōu)勢私下對電子病歷隨意篡改，對患方維護(hù)自身合法權(quán)益造成障礙，應(yīng)當(dāng)從重認(rèn)定其責(zé)任比例。故此，患方依據(jù)鑒定意見主張醫(yī)方承擔(dān)50%的賠償責(zé)任，理由充分，判決醫(yī)院賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)76萬余元。

醫(yī)方不服，提起上訴。認(rèn)為羊水栓塞目前尚無有效的方法進(jìn)行預(yù)測性預(yù)防，兩鑒定人均非專業(yè)婦產(chǎn)科臨床專業(yè)前提下作出的鑒定結(jié)論，不能為法庭采信。一審在會(huì)診專家明確作出醫(yī)院對患者的死亡過錯(cuò)參與度為20%的情況下，判定醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任顯然不公平。

二審法院認(rèn)為，醫(yī)院在醫(yī)療過程結(jié)束后，存在大量違規(guī)修改病歷的行為，并因此受到相關(guān)部門行政處罰，且其大量違規(guī)修改的病歷內(nèi)容包括直接影響雙方責(zé)任認(rèn)定的“催產(chǎn)素”使用、分娩和搶救記錄等，醫(yī)院應(yīng)對此承擔(dān)不利后果。鑒定機(jī)構(gòu)邀請相關(guān)專家會(huì)診意見是以所有病歷資料即包括修改或未修改病歷作鑒定材料作出的，在病歷存在大量違規(guī)修改的情況下，不能完全概括醫(yī)院的過錯(cuò)行為，且會(huì)診專家亦非具有鑒定資格的鑒定人，其對過錯(cuò)參與度的建議不應(yīng)直接作為定案依據(jù)?，F(xiàn)無證據(jù)證明鑒定存在違法情形，一審采信鑒定意見正確。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是正確診斷疾病和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，更直接反映了一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平。在醫(yī)療糾紛的司法實(shí)踐中，病歷是雙方關(guān)注的焦點(diǎn)。其不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的“記錄儀”，更是判斷醫(yī)方責(zé)任的核心證據(jù)。一份完整、準(zhǔn)確、規(guī)范的病歷能幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自己的醫(yī)療行為符合診療規(guī)范，而病歷的瑕疵則可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入不利境地?，F(xiàn)實(shí)中，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病歷書寫不規(guī)范、電子病歷篡改等問題，導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)被放大，最終承擔(dān)遠(yuǎn)超預(yù)期的法律責(zé)任。

電子病歷的普及，本應(yīng)是醫(yī)療行業(yè)的一大進(jìn)步，它提高了病歷管理的效率，方便了醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享與利用。但在實(shí)際操作中，它卻常因管理不善，變成醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)的“溫床”。電子病歷的易修改、難留痕的特性，使其成為部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)操作的“重災(zāi)區(qū)”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)如不規(guī)范管理，極容易出現(xiàn)病歷被隨意篡改的情形。本案中，醫(yī)方電子病歷系統(tǒng)保存的877次歷史修改記錄，暴露了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對電子病歷管理的混亂。分娩記錄單僅是個(gè)空洞的模板，缺失實(shí)際數(shù)據(jù)，宮縮數(shù)值的反復(fù)修改，先露高低數(shù)據(jù)的隨意變更，這些都反映出電子病歷錄入的隨意性，以及審核機(jī)制的缺失。

訴訟中，電子病歷的真實(shí)性往往成為決定案件走向的“勝負(fù)手”。司法實(shí)踐中，電子病歷存在的爭議主要在于修改的時(shí)間是否符合規(guī)范、修改的內(nèi)容是否完全改變了原記錄、修改前的記錄是否可查詢。電子病歷資料書寫內(nèi)容完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性以及病歷完成度，事關(guān)病歷真實(shí)性的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。電子病歷在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤、不實(shí)內(nèi)容，可以隨時(shí)修改；對于已經(jīng)輸入完成并確認(rèn)提交，其后發(fā)現(xiàn)電子病歷文件出現(xiàn)錯(cuò)誤、不實(shí)內(nèi)容，或者診療意見發(fā)生變化，需由上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在原內(nèi)容處以補(bǔ)正的方式補(bǔ)充、更正相關(guān)信息，不得直接刪除原內(nèi)容并做修改。對于已經(jīng)歸檔電子病歷，原則上不能修改。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的電子病歷管理制度，確保電子病歷的修改有嚴(yán)格的權(quán)限控制和審核流程。任何修改都應(yīng)有明確的修改痕跡和記錄，包括修改時(shí)間、修改人、修改原因等。同時(shí)，要定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和檢查，保證數(shù)據(jù)的完整性和安全性。

鑒定意見在醫(yī)療糾紛中，是還原真相、判定責(zé)任的關(guān)鍵證據(jù)。然而，當(dāng)病歷的真實(shí)性受到質(zhì)疑時(shí)，鑒定意見的公正性也面臨著嚴(yán)峻的考驗(yàn)。司法鑒定實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制度，司法鑒定人應(yīng)當(dāng)依法獨(dú)立、客觀、公正地進(jìn)行鑒定，并對自己作出的鑒定意見負(fù)責(zé)。鑒定過程中，涉及復(fù)雜、疑難、特殊技術(shù)問題的，可以向本機(jī)構(gòu)以外的相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的專家進(jìn)行咨詢，但最終的鑒定意見應(yīng)當(dāng)由本機(jī)構(gòu)的司法鑒定人出具。本案中，臨床醫(yī)學(xué)專家針對醫(yī)院的過錯(cuò)行為提出了會(huì)診意見，但會(huì)診專家并非通過法定程序選定的具有相應(yīng)司法鑒定資格的鑒定人，故其對過錯(cuò)參與度的建議不能直接作為案件的定案依據(jù)。另外，臨床醫(yī)學(xué)專家在會(huì)診中一般僅從臨床醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行分析；而在司法鑒定中，鑒定人多從臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)乃至法學(xué)等多個(gè)角度進(jìn)行綜合評判。因此，鑒定人最終認(rèn)定的過錯(cuò)參與度與會(huì)診專家建議不一致也屬正常情形。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在面對鑒定時(shí)，要積極主動(dòng)地參與鑒定過程。仔細(xì)審查鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、鑒定人員的專業(yè)背景以及鑒定程序的合法性。如對鑒定意見存在異議，要及時(shí)提出，提供充分的理由和證據(jù)支持。并申請鑒定人出庭接受質(zhì)詢，必要時(shí)還可通過申請專家輔助人出庭對專業(yè)性問題發(fā)表專家意見，從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度查找鑒定結(jié)論可能存在的漏洞，比如鑒定所依據(jù)的理論是否過時(shí)、鑒定方法是否科學(xué)合理等。以幫助法院查明案件事實(shí)。

電子病歷不是可以隨意編輯的文檔，而是醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明自身診療行為合法性的關(guān)鍵證據(jù)。任何試圖通過修改病歷掩蓋過錯(cuò)的行為，最終都會(huì)因違反法律強(qiáng)制性規(guī)定，成為推定過錯(cuò)的鐵證。病歷管理制度是醫(yī)療質(zhì)量管理體系中不可或缺的一環(huán)，是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平、保障患者權(quán)益的重要標(biāo)尺。只有病歷書寫客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，才能為醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提升提供可靠的數(shù)據(jù)支持，才能在糾紛來臨時(shí)，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)有力的護(hù)盾。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）