近日，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合國(guó)家衛(wèi)生健康委出臺(tái)《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《若干措施》），提出增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄。

國(guó)家醫(yī)保局介紹稱(chēng)，《若干措施》的出臺(tái)對(duì)構(gòu)建創(chuàng)新藥多元支付體系、拓寬創(chuàng)新藥的支付渠道有重要作用。一方面，堅(jiān)持常態(tài)化調(diào)整醫(yī)保目錄，將符合條件的創(chuàng)新藥以合理的價(jià)格納入醫(yī)保藥品目錄；另一方面，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥目錄，充分發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系功能，提高創(chuàng)新藥多元支付能力。

多位保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士向《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者表示，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄將顯著提升商業(yè)健康險(xiǎn)的吸引力。

“當(dāng)前，許多創(chuàng)新藥雖然療效顯著，但價(jià)格較高，曾一度讓普通患者望而卻步。未來(lái)，如果將這些藥品納入商業(yè)保險(xiǎn)保障范圍，意味著參保人可以獲得更全面、更前沿的治療選擇，尤其是在重大疾病和罕見(jiàn)病領(lǐng)域，這不僅能極大改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)和生存質(zhì)量，還能提升商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力?！北本┡排啪W(wǎng)保險(xiǎn)代理有限公司總經(jīng)理?xiàng)罘缡钦f(shuō)。

進(jìn)一步打開(kāi)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展空間

2025年《政府工作報(bào)告》和相關(guān)政策文件均要求完善醫(yī)保目錄調(diào)整機(jī)制，制定出臺(tái)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄，更好滿(mǎn)足人民群眾多層次用藥保障需求。

《若干措施》指出，適應(yīng)多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展需要，增設(shè)商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“商保創(chuàng)新藥目錄”），重點(diǎn)納入創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著且超出基本醫(yī)保保障范圍的創(chuàng)新藥，推薦商業(yè)健康保險(xiǎn)和醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。通過(guò)協(xié)商合理確定商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品結(jié)算價(jià)，探索更嚴(yán)格的價(jià)格保密機(jī)制。商保創(chuàng)新藥目錄內(nèi)藥品不計(jì)入基本醫(yī)保自費(fèi)率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測(cè)的范圍。統(tǒng)籌做好商保創(chuàng)新藥目錄與醫(yī)保目錄的銜接。

實(shí)際上，對(duì)保險(xiǎn)業(yè)而言，建立商保創(chuàng)新藥目錄意義重大。從最初聚焦醫(yī)保內(nèi)補(bǔ)充保障，到如今涵蓋醫(yī)保外、創(chuàng)新藥械等多元責(zé)任，未來(lái)在商保創(chuàng)新藥目錄的框架下，商業(yè)健康保險(xiǎn)或升級(jí)為多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱。

自2020年以來(lái)，商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入和賠付支出增速均有所放緩。根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)數(shù)據(jù)，2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為9035億元，賠付金額約為0.38萬(wàn)億元，占居民醫(yī)療費(fèi)用的7%左右。2024年我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入達(dá)9773億元，同比增長(zhǎng)8.1%。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃心宇日前在新聞發(fā)布會(huì)上介紹，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)資金規(guī)模已接近當(dāng)年居民醫(yī)?；I資總水平。但與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保超過(guò)95%的資金使用率相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障水平和保障效能上還有較大發(fā)展空間。

多位保險(xiǎn)專(zhuān)家對(duì)記者表示，從時(shí)間軸拉長(zhǎng)來(lái)看，商業(yè)健康險(xiǎn)仍舊有著十分可觀的市場(chǎng)空間，未來(lái)新一輪的增長(zhǎng)或來(lái)源于醫(yī)保政策的驅(qū)動(dòng)。

國(guó)家醫(yī)保局方面亦公開(kāi)表示，建立商保創(chuàng)新藥目錄將有利于進(jìn)一步明確基本醫(yī)保保障邊界，給商業(yè)健康保險(xiǎn)留出更多發(fā)展空間；有利于發(fā)揮基本醫(yī)保在數(shù)據(jù)、專(zhuān)家、管理、政策等方面的優(yōu)勢(shì)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)提供公共服務(wù)；有利于整合基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險(xiǎn)資金，形成共同保障人民群眾健康的合力，也為創(chuàng)新藥發(fā)展提供更加充足的經(jīng)濟(jì)支撐。

楊帆進(jìn)一步對(duì)記者表示，建立商保創(chuàng)新藥目錄為商業(yè)健康險(xiǎn)開(kāi)辟了新的業(yè)務(wù)增長(zhǎng)點(diǎn)。隨著目錄的建立和完善，保險(xiǎn)公司可以開(kāi)發(fā)更多針對(duì)特定創(chuàng)新藥或特定疾病領(lǐng)域的專(zhuān)屬保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿(mǎn)足細(xì)分市場(chǎng)的需求，推動(dòng)產(chǎn)品創(chuàng)新和服務(wù)升級(jí)。這不僅能擴(kuò)大客戶(hù)基礎(chǔ)，也能增加保費(fèi)收入，促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)的整體發(fā)展。同時(shí)，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的深度融合。保險(xiǎn)公司可以更深入地參與到藥品的研發(fā)、定價(jià)、使用等環(huán)節(jié)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為藥企提供更精準(zhǔn)的市場(chǎng)反饋，同時(shí)也為自身產(chǎn)品定價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)管理提供依據(jù)，形成良性互動(dòng)。

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)醫(yī)保要進(jìn)行有效互補(bǔ)，挑客戶(hù)承保的時(shí)代終結(jié)了，新的增長(zhǎng)點(diǎn)一定來(lái)自全人群覆蓋。

多重難點(diǎn)問(wèn)題亟待解決

近年來(lái)，商保公司通過(guò)創(chuàng)新支付模式、慢病管理與醫(yī)療服務(wù)結(jié)合以及商保直付模式，不斷深化與醫(yī)藥企業(yè)的合作。

在創(chuàng)新支付模式上，險(xiǎn)企與藥企合作推出“藥+?！碑a(chǎn)品，如特藥險(xiǎn)、創(chuàng)新藥保障，幫助患者降低藥品負(fù)擔(dān)，推動(dòng)新藥普及。在慢病管理方面，保險(xiǎn)公司搭建健康管理平臺(tái)，為慢病患者提供長(zhǎng)期用藥保障、隨訪管理、定期體檢等綜合服務(wù)。此外，部分險(xiǎn)企已開(kāi)始布局商保直付模式，推動(dòng)醫(yī)保、商保、藥企三方支付體系融合，提高支付效率。

根據(jù)《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》，2024年商業(yè)健康險(xiǎn)針對(duì)創(chuàng)新藥械的總賠付額約為124億元，約占創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模的7.7%。其中，以惠民保為代表的普惠醫(yī)療險(xiǎn)和以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)，成為商業(yè)健康險(xiǎn)中創(chuàng)新藥械最主要的直接支付方，占比達(dá)到37%。

不過(guò)，有保險(xiǎn)精算人士和高管對(duì)記者坦言，建立商保創(chuàng)新藥目錄對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)也是挑戰(zhàn)。其均認(rèn)為，商保創(chuàng)新藥品目錄的設(shè)立，意味著保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要為目錄內(nèi)的創(chuàng)新藥獨(dú)立承擔(dān)起價(jià)值評(píng)估、價(jià)格談判、風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用審核等責(zé)任，而這些均是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從未經(jīng)歷過(guò)的。

比如，如何科學(xué)、公正、高效地遴選進(jìn)入“商保創(chuàng)新藥品目錄”的藥品？如何建立合理的準(zhǔn)入、續(xù)約、退出機(jī)制？如何確?！吧瘫?chuàng)新藥品目錄”與“基本醫(yī)保藥品目錄”良好銜接，從而避免重疊或產(chǎn)生新的空白。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格亦對(duì)記者表示，藥品遴選標(biāo)準(zhǔn)量化較難，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需平衡臨床價(jià)值、創(chuàng)新性與商?？韶?fù)擔(dān)性，需要建立統(tǒng)一、透明、規(guī)范的遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序。為了避免“閉門(mén)造車(chē)”或受藥企影響，還需建立多維度評(píng)估體系。

例如目前一些地方惠民保存在“碎片化”問(wèn)題，個(gè)別惠民保包含CAR-T療法，而中西部地區(qū)一些惠民保比較側(cè)重慢性病用藥，保障的公平性不一。

龍格進(jìn)一步認(rèn)為，未來(lái)實(shí)施中保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還面臨賠付壓力與保費(fèi)可負(fù)擔(dān)性平衡這一挑戰(zhàn)。

“創(chuàng)新藥通常使用人群少、歷史數(shù)據(jù)匱乏，精算定價(jià)面臨較大不確定性，且創(chuàng)新藥通常價(jià)格高昂，如CAR-T療法費(fèi)用達(dá)120萬(wàn)元/療程，納入保障范圍可能大幅增加保險(xiǎn)公司賠付壓力，需在保障范圍擴(kuò)大與保費(fèi)可負(fù)擔(dān)性之間尋求平衡，避免因保費(fèi)過(guò)高影響參保率。另外，由于商業(yè)保險(xiǎn)議價(jià)能力弱于醫(yī)保，高價(jià)藥品易推高賠付成本，需依賴(lài)‘三除外’政策（如豁免DRG控費(fèi)）及分層次保障設(shè)計(jì)（如ABCDE目錄體系）控費(fèi)。”龍格表示。

壹通數(shù)字技術(shù)首席公關(guān)官羅富國(guó)認(rèn)為，平衡保障與保費(fèi)的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)定價(jià)與風(fēng)險(xiǎn)管控。建議保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用動(dòng)態(tài)保費(fèi)機(jī)制，根據(jù)藥品成本、賠付經(jīng)驗(yàn)定期調(diào)整費(fèi)率。同時(shí)引入共付比例、免賠額等設(shè)計(jì)，引導(dǎo)合理用藥。針對(duì)高藥價(jià)壓力，可探索與藥企簽訂風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)協(xié)議，如按療效付費(fèi)、階梯定價(jià)等模式。此外，加強(qiáng)健康管理服務(wù)，通過(guò)早篩、慢病管理等手段降低賠付風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。