作者：醫(yī)法匯

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案情簡介

患者劉女士（57歲）因右側(cè)乳房發(fā)現(xiàn)腫塊到市醫(yī)院門診行雙側(cè)乳房彩超檢查，經(jīng)檢查顯示，右側(cè)乳房腫塊性質(zhì)待查，乳腺癌。10天后辦理入院手續(xù)，行局麻右側(cè)乳房腫塊切除術(shù)，術(shù)后，標(biāo)本病理顯示右乳腺病伴非典型性導(dǎo)管增生，建議會診。標(biāo)本送附屬醫(yī)院病理科復(fù)檢，病理診斷為右乳乳頭狀瘤伴低級別導(dǎo)管原位癌。醫(yī)院為患者行全麻右側(cè)全乳切除術(shù)。

術(shù)后患者將標(biāo)本送到省腫瘤醫(yī)院進(jìn)行檢測，經(jīng)檢查患者右側(cè)為乳腺纖維囊性增生病伴小管腺瘤形成，本次住院共計(jì)36天。出院后患者再次到省腫瘤醫(yī)院切片檢查，經(jīng)檢查患者為乳腺纖維囊性增生病伴小管腺瘤形成。經(jīng)傷殘鑒定，患者為八級傷殘。

患者認(rèn)為市醫(yī)院誤診誤治，造成其乳房被切除，構(gòu)成八級傷殘，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)28萬余元。

法院審理

鑒定意見認(rèn)為，市醫(yī)院在對患者行右側(cè)乳腺全切術(shù)前，其做出的病理診斷與外醫(yī)院病理診斷不一致時，未結(jié)合患者在本院就診情況以及病理診斷，而一味采信外院病理診斷，對患者行右側(cè)乳腺全切術(shù)，市醫(yī)院在此次治療過程中未盡高度注意義務(wù)，存在過錯，過錯參與度為20%-40%。一審法院認(rèn)為，鑒定意見符合客觀事實(shí)，程序合法，依法予以采信，根據(jù)本案實(shí)際情況酌定市醫(yī)院承擔(dān)40%的責(zé)任，判決賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)10萬余元。

醫(yī)患雙方均不服，提起上訴?；颊哒J(rèn)為市醫(yī)院誤診誤治是造成其損失的全部原因。且術(shù)后醫(yī)院將整個切下的全乳房拿去檢查，結(jié)果是：（右乳）乳頭、乳腺表面皮膚及底筋膜均未見癌累及，腫物周圍乳腺呈腺病改變。檢查沒有癌，可醫(yī)院一直給予抗腫瘤治療。出院時，醫(yī)生還繼續(xù)告訴患者診斷結(jié)果為“右側(cè)乳腺癌”。

市醫(yī)院認(rèn)為，其已盡到了合理的注意義務(wù)，醫(yī)院之間可以互認(rèn)檢查結(jié)果，附屬醫(yī)院作為上級醫(yī)院，省級三甲醫(yī)院，也是知名醫(yī)院，市醫(yī)院是根據(jù)上級醫(yī)院病理會診結(jié)果才決定下一步診療方案的，即使是錯了，也不是市醫(yī)院來承擔(dān)責(zé)任。并提交兩份文件，證明省和國家衛(wèi)健委均明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)。

二審法院認(rèn)為，即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)互認(rèn)，亦不能排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)。行右側(cè)乳腺全切術(shù)前，市醫(yī)院的病理診斷附屬醫(yī)院的病理診斷不一致時，市醫(yī)院未盡到高度注意義務(wù)，未結(jié)合患者在本醫(yī)院的臨床診斷情況，亦未聯(lián)系附屬醫(yī)院的病理科或者本醫(yī)院的病理科，直接對患者行右側(cè)乳腺全切術(shù)，導(dǎo)致了本案患者損害的發(fā)生，一審依據(jù)鑒定意見認(rèn)定市醫(yī)院承擔(dān)40%責(zé)任并無不當(dāng)。二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

2022年3月1日，國家衛(wèi)健委等多部門聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)管理辦法》（以下簡稱《辦法》） 正式實(shí)施，標(biāo)志著我國檢查結(jié)果互認(rèn)制度進(jìn)入規(guī)范化時代。該《辦法》明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照“以保障質(zhì)量安全為底線，以質(zhì)量控制合格為前提，以降低患者負(fù)擔(dān)為導(dǎo)向，以滿足診療需求為根本，以接診醫(yī)師判斷為標(biāo)準(zhǔn)”的原則，開展檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作。同時，明確了開展互認(rèn)工作的基本要求。醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)制度的推行，旨在優(yōu)化醫(yī)療資源配置、在減少重復(fù)檢查、降低患者負(fù)擔(dān)。但互認(rèn)并非無條件的絕對義務(wù)，互認(rèn)制度的核心價值是避免不必要的重復(fù)檢查，而非取代醫(yī)生的專業(yè)判斷。

互認(rèn)規(guī)則明確標(biāo)注“HR”互認(rèn)標(biāo)識的報(bào)告應(yīng)在全國或相應(yīng)區(qū)域內(nèi)認(rèn)可，但《辦法》同樣規(guī)定了六種可以重新檢查的情形：1、因病情變化，檢查檢驗(yàn)結(jié)果與患者臨床表現(xiàn)、疾病診斷不符，難以滿足臨床診療需求的；2、檢查檢驗(yàn)結(jié)果在疾病發(fā)展演變過程中變化較快的；3、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目對于疾病診療意義重大的（如手術(shù)、輸血等重大醫(yī)療措施前）；4、患者處于急診、急救等緊急狀態(tài)下的；5、涉及司法、傷殘及病退等鑒定的；6、其他情形確需復(fù)查的。本案中，當(dāng)市醫(yī)院自身的病理診斷（非典型性導(dǎo)管增生）與外院病理診斷（低級別導(dǎo)管原位癌）存在重大差異時，正是上述第三種情形的典型體現(xiàn)——重大手術(shù)前的復(fù)核必要性。

我國《民法典》明確規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。這一條款確立了醫(yī)療過錯責(zé)任的核心標(biāo)準(zhǔn)——“當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)”的注意義務(wù)。本案中，鑒定意見指出市醫(yī)院在對患者行右側(cè)乳腺全切術(shù)前，其做出的病理診斷與外醫(yī)院病理診斷不一致時，未結(jié)合患者在本院就診情況以及病理診斷，而一味采信外院病理診斷，對患者行右側(cè)乳腺全切術(shù)，未盡高度注意義務(wù)，法院據(jù)此判決醫(yī)院承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

互認(rèn)制度不是“免責(zé)金牌”！ 二審中，市醫(yī)院提出了一個頗具代表性的抗辯觀點(diǎn)，即其已盡到了合理的注意義務(wù)，醫(yī)院之間可以互認(rèn)檢查結(jié)果，附屬醫(yī)院作為上級醫(yī)院，省級三甲醫(yī)院，也是知名醫(yī)院，市醫(yī)院是根據(jù)上級醫(yī)院病理會診結(jié)果才決定下一步診療方案的，即使是錯了，也不是市醫(yī)院來承擔(dān)責(zé)任。這一觀點(diǎn)觸及了當(dāng)前醫(yī)療實(shí)踐中的一個普遍困惑——結(jié)果互認(rèn)是否意味著責(zé)任轉(zhuǎn)移？二審法院的判決給出了明確答案“即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)互認(rèn)，亦不能排除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注意義務(wù)”。

患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。診療行為的實(shí)施主體和責(zé)任主體是統(tǒng)一的，是否采納外院檢查結(jié)果，是否需要進(jìn)行復(fù)核，治療方案如何確定，這些決策的最終責(zé)任在于實(shí)施診療行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級醫(yī)院的報(bào)告并不免除本院醫(yī)生結(jié)合患者全面情況做出獨(dú)立專業(yè)判斷的責(zé)任。特別是當(dāng)存在診斷矛盾時，更需謹(jǐn)慎處理。此處值得注意的是，檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度本身已為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了充分的裁量空間，《辦法》要求“對于檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)注明所使用的檢測方法及參考區(qū)間”。這意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受外院報(bào)告時，必須考慮檢測方法的一致性、結(jié)果的可比性等專業(yè)技術(shù)因素，而非簡單地“照單全收”。

檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)制度的本質(zhì)是優(yōu)化醫(yī)療資源，而非簡化診療流程。醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師需要清醒認(rèn)識到檢測檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)政策下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任不是減輕了，而是轉(zhuǎn)變了。從過去的“多做檢查保安全”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的“精準(zhǔn)判斷擔(dān)責(zé)任”，這對醫(yī)療質(zhì)量管理和臨床決策水平提出了更高要求。當(dāng)診斷存在分歧時，特別是涉及重大治療決策時，謹(jǐn)慎復(fù)核優(yōu)于盲目互認(rèn)，多學(xué)科討論優(yōu)于個人判斷，患者知情參與優(yōu)于單方?jīng)Q定。這不僅是法律要求，更是醫(yī)療倫理的應(yīng)有之義。技術(shù)互認(rèn)不等于責(zé)任互認(rèn)，唯有通過規(guī)范化管理、審慎診療和充分溝通，才能在保障患者安全的同時，有效防控法律風(fēng)險。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）