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何以完美診斷？唯有早期發(fā)現(xiàn)

撰文| 覃小燕

急性早幼粒細胞白血病（AML）是急性髓系白血病的一種，由早期FAB分型的M3到目前WHO分類的APL，其特點是外周血和骨髓中可見大量異常早幼粒細胞，易出現(xiàn)嚴重的凝血功能障礙、出血，患者早期病死率高[1]。

外周血易獲取，因此早期通過外周血細胞形態(tài)發(fā)現(xiàn)異常早幼粒或柴捆細胞對患者的臨床救治及最終預后具有重要積極作用。

案例經(jīng)過

患者于1年前在我院診斷為“甲狀腺功能亢進”，給予口服“甲巰咪唑 治療。4月前，患者因體重增加停藥，1周前再次出現(xiàn)心慌、乏力、胸悶、怕熱等癥狀，自行加用“甲巰咪唑”口服治療，后于我院門診內分泌科就診，門診以“甲狀腺功能亢進、粒細胞缺乏”收入內分泌科。

體格檢查：T 36.5℃、P 102次/分、R 18次/分、BP 120/88mmHg，身高163cm，體重67.50Kg，神志清楚，雙眼無突出，頸軟，雙側甲狀腺I度腫大，無壓痛，可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清晰，心率律齊，無雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，手抖征陽性。

3月20日，患者因白細胞低請血液科會診，考慮患者粒細胞缺乏與甲亢及藥物相關，建議減量或者換藥治療；行自身抗體19項檢查，給予重組人粒細胞刺激因子250ug QD至白細胞恢復正常，給予地榆升白片治療，臨床升白治療中隔天監(jiān)測血常規(guī)。

3月23日送檢血常規(guī)標本后，由于觀察到散點圖異常，進行了血涂片鏡檢，發(fā)現(xiàn)異常早幼粒細胞，在血常規(guī)報告中進行了備注，并電話告知醫(yī)生速請血液科會診、加查外周血細胞形態(tài)分析。臨床接收到報告后停用升白藥物。

3月23日血常規(guī)首次提示有異常早幼粒細胞

再次請血液科會診，建議：1. 監(jiān)測血常規(guī)、外周血細胞形態(tài)、心肌酶4項，必要時骨髓穿刺活檢（外送流式）；2. 必要時轉血液科診治。

3月25日復查血常規(guī)，中性粒細胞計數(shù) 0.58×109/L↓，報告臨床危急值，內科醫(yī)生加查外周血細胞形態(tài)，隨后患者轉入血液科進一步治療。

3月25日外周血形態(tài)學報告

3月26日，血液科申請外周血涂片檢查，由于我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)異常早幼粒細胞了，便有了一個病情的大致方向，著力于尋找特異性標志——Auer小體/柴捆細胞。

因為細胞數(shù)量少，所以需要對涂片方法進行改進。標本改進處理：將血常規(guī)標本離心，然后吸取白細胞層進行手工推片染片，提高了涂片上的白細胞數(shù)，從而提升檢出率。在經(jīng)過了多張片子的閱覽后，終于發(fā)現(xiàn)了它——柴捆細胞。

3月26日外周血形態(tài)學報告

案例分析

▌血常規(guī)進展結果：

患者入院早期血常規(guī)值及對應散點圖

▌檢驗結果分析：

通過分析上述血常規(guī)計數(shù)結果，發(fā)現(xiàn)升白針劑加口服藥雙藥輪番上陣均不能取得顯著效果，藥一停，白細胞立馬掉下來了。

通過觀察相應散點圖，發(fā)現(xiàn)可能存在異常細胞，但與文獻2研究給出的三種散點圖相比，本案散點圖特異性不強。最終還是要回到最基本的鏡檢，開始異常細胞的尋找。結果分析需要結合散點圖，最終回到顯微鏡下一探究竟。

3月23日的血常規(guī)報告提示可見異常早幼粒細胞，但臨床醫(yī)生及患者并不認同該報告。APL主要表現(xiàn)為血小板減少和凝血紊亂引起的出血，典型體征為皮膚黏膜出血，而該患者并沒有出現(xiàn)相應的臨床癥狀，患者自我感覺良好，不相信自己是白血病，拒絕骨穿。內分泌科隨之請了血液科會診。

實驗室將患者的標本推片鏡檢尋找Auer小體。第一次進行儀器推片觀察，由于白細胞總數(shù)低，涂片中只有很少細胞，不利于觀察。后續(xù)便進行了方法的改進，之后將濃縮的細胞推了六張片子，在多位老師的共同鏡檢下發(fā)現(xiàn)了Auer小體，便將這一發(fā)現(xiàn)告知臨床醫(yī)生，后續(xù)進行了再次會診并轉入血液科。

25日、26日內分泌與血液科均監(jiān)測了外周血細胞形態(tài)，在25日發(fā)現(xiàn)了典型的雙核型、肺葉樣異常早幼粒細胞，高度懷疑異常早幼粒細胞白血病。

異常早幼粒與正常早幼粒在形態(tài)學上的區(qū)別在于核漿發(fā)育不平衡，重點在細胞核的觀察，包括染色質疏松細致、核仁易見等。在26日，我們按照之前提高白細胞數(shù)的方法繼續(xù)尋找確診標志——柴捆細胞。功夫不負有心人，終于在26日的標本中找到了一個典型的柴捆細胞，并報告于外周形態(tài)結果中。這一細胞的發(fā)現(xiàn)證實了我們最開始提出的診斷建議，早于臨床癥狀出現(xiàn)之前，提前了患者的治療時間，減輕了的患者痛苦。

25-26日外周血細胞形態(tài)圖片

▌骨髓及融合基因檢查結果

• 骨髓細胞學檢查

符合急性早幼粒細胞白血病骨髓象。

• 骨髓流式

流式細胞結果符合急性早幼粒細胞白血病免疫表型，細胞約占有核細胞總數(shù)的72.2%；其免疫表型為：CD34-，CD117+，CD33+，CD13+，HLADR-，CD64+，CD14-，CD56-，CD19-，CD7-，CD2-，CD5-，CD20-。

• 骨髓活檢

結合免疫組化，符合急性髓系白血病，考慮急性早幼粒細胞白血病（幼稚細胞約占80%，MF-0級）。

• 髓系白血病常見融合基因篩查

PML::RARa 陽性。FISH檢測到 PML::RARa 融合基因。

骨髓涂片

至此，后續(xù)實驗證實了早期外周血形態(tài)報告，急性早幼粒細胞白血病低危組診斷明確。給予患者維甲酸+砷劑雙藥聯(lián)合治療，這也是國內對中、低危APL的推薦治療方案[1-4]，具有達到完全緩解期短、復發(fā)率低的優(yōu)點，另加激素預防分化綜合征。

此病例在整個誘導分化、鞏固、維持治療及中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防治療中，患者狀態(tài)良好、血象及凝血指標穩(wěn)定，整個治療期間沒有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，醫(yī)方治療輕松，患方心態(tài)良好。

患者血常規(guī)PLT變化

患者凝血功能FIB變化

總結

此病例輾轉兩個科室，檢驗科三道提示、血液�？苾纱螘\。對于這一兇險的疾病，盡量早發(fā)現(xiàn)、早治療。

這類病人早期往往就診于各種臨床科室，臨床�？品值脑絹碓郊�，但檢驗科發(fā)放了全院的血常規(guī)報告單，從大量的血常規(guī)中篩查出異常血象需要高度的職業(yè)敏感性。對于這些異常報告，需要后續(xù)鏡檢工作確認，想要發(fā)現(xiàn)疾病的本質需要一定的理論與形態(tài)基本功。

在外周血中發(fā)現(xiàn)異常細胞，異常細胞是不是異常早幼粒？當你有此疑問時去掃片尋找，找出典型的細胞一切問題就都不是問題了。比如“柴捆樣”Auer小體是確診急性早幼粒細胞白血病的有力證據(jù)。這需要一定的鏡檢實力以及工作經(jīng)驗。

對于臨床疑是APL診斷的病例，需要臨床醫(yī)生與檢驗科醫(yī)生多方位溝通，以辨別診斷；對于檢驗科在工作中發(fā)現(xiàn)的疑是APL的病例，要盡快通過形態(tài)學確認，主動報告臨床，有些實驗室把確認的異常早幼粒認定為危急值，也是很好的機制。

低值白細胞患者很容易漏檢，延誤治療的最佳時機，造成患者死亡。通過改進實驗方法如離心取白膜層制片，或人為調配成高白標本制片，對異常腫瘤細胞的檢出具有事半功倍的效果。

實驗室有能力早發(fā)現(xiàn)、早報告可以使臨床醫(yī)生處理這一兇險疾病時游刃有余；使患者擁有一個良好的機體狀態(tài)接受治療。此患者在誘導分化、鞏固、維持治療期間均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，截止到投稿，患者血常規(guī)數(shù)據(jù)、散點圖、外周血細胞形態(tài)、微小殘留灶檢查顯示完全緩解狀態(tài)，按期返院維持治療。

參考文獻：

[1] 范曉雪,王三斌.急性早幼粒細胞白血病治療的研究進展[J].國際輸血及血液學雜志,2017,3（40）

[2] 周杰,楊小理,李嬌麗,文婭,張迅.Sysmex-XN WDF 通道散點圖對急性早幼粒細胞白血病的價值[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2020,37（20）.

[3] 陳進,季美華,張瑾,胡彩華,陶健.36例急性早幼粒細胞白血病臨床分析[J].南京醫(yī)科大學學報(自然科學版),2012,4（32）.

[4] 李森,王書杰.急性早幼粒細胞白血病治療方案的優(yōu)化研究[J].中國實用內科雜志,2016,4，（36）

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責任編輯丨配玉

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