? British Psychological Society

利維坦按：

公眾對于腦外科手術，尤其是腦白質切除術的恐懼和負面印象，影視作品的影響不能小視，從《飛越瘋人院》到《禁閉島》，再到《美少女特工隊》，都從不同程度上將腦白質切除術視為失去反抗意識、喪失精神沖動的非人道手術。

上世紀三四十年代，受制于技術手段，作為一種激進的侵入式腦外科手術，該手術一直飽受爭議，尤其是在美國神經科醫(yī)生沃爾特·弗里曼簡化了腦白質切除術之后。在他的手術中，需要的工具僅僅是一個類似于冰錐的錐子和一個榔頭，病人被施以電擊以代替藥物麻醉。手術時將錐子經由眼球上部從眼眶中鑿入腦內，破壞掉相應的神經。這一過程十分迅速，而且某些情況甚至不需要手術室就可以施行。1936年到20世紀五十年代之間，美國大約實施了4萬到5萬例這樣的手術，弗里曼本人就做了3500例。

時至今日，醫(yī)學技術的進步已不可同日而語，由此衍生出的雙側扣帶回切開術（Bilateral cingulotomy）仍在醫(yī)學領域使用。

直到幾年前，一位30多歲的律師仍常常反復檢查自己的車輛，尋找可能撞到行人的跡象。這名男子并沒有理由認為自己真的撞到了人，但他的強迫癥讓他充滿恐懼?！拔一撕脦讉€小時檢查汽車，”他說。他會用手摸車身尋找凹陷，還會拍照記錄，卻總是無法感到安心。在最嚴重的時候，這種狀況一天能占據(jù)他多達17個小時的時間。

“我的大腦被一個叫強迫癥的魔鬼劫持了整整25年，”這名男子說。他要求匿名，因為精神健康障礙及其治療過程仍帶有社會污名。

他在15歲時首次被診斷出患有這種障礙——當時正值他母親去世不久。這種障礙的特點是強迫性的思維困擾嚴重干擾日常生活。在此后的歲月里，他嘗試了多種治療方法，包括心理治療、藥物治療、腦部刺激療法和住院治療——據(jù)他估計，這些治療花費了他數(shù)十萬美元，但沒有一種能帶來長期效果。

2022年，他的父親聽說有一種用于緩解強迫癥癥狀的腦部手術，并發(fā)現(xiàn)布朗大學附屬的兩家醫(yī)院提供這項治療。2023年12月，一位神經外科醫(yī)生在他的顱骨上鉆了一個小孔，并使用熱能燒除了一部分腦組織。人們認為，這種產生的腦損傷可以中斷與強迫癥癥狀相關的腦區(qū)之間的相互作用[1]。

“我根本不認為它會有效，因為以前沒有任何治療對我起作用，”他在一次與布朗大學的神經心理學家妮可·麥克勞克林（Nicole McLaughlin）以及他接受手術所在醫(yī)療系統(tǒng)的一位通訊官員進行的Zoom通話中告訴《Undark》雜志?！斑@簡直是一個奇跡?！彼a充說，手術后他仍然能意識到自己的強迫性思維，但這些思維已不再困擾他：“這真的難以置信。”

這種罕見的精神健康護理方法最初被稱為精神外科（Psychosurgery），涉及對大腦進行手術，以改變其功能。由于20世紀中葉的腦葉切除術導致許多脆弱患者殘疾，這一實踐一度失去動力并背負著負面聲譽。但該領域的外科醫(yī)生仍在繼續(xù)改進技術。

1949年，瑞典斯德哥爾摩兩名醫(yī)生正在對一名身份不明的患者進行腦白質切除術。? British Psychological Society

如今，精神神經外科作為一種更加靈活的后繼技術，正在治療嚴重強迫癥——以及更少見的難治性抑郁癥和焦慮癥——方面迎來增長。研究人員表示，這種方法在其他難以治療的疾病中（如神經性厭食癥）也可能具有潛在益處。換句話說：現(xiàn)在有些人認為，對于那些已經用盡標準療法的小部分患者來說，移除腦組織是一條可行的治療路徑。

理論上，遠比目前接受治療的人數(shù)更多的患者可能會從中受益。大約有280萬美國人患有難治性抑郁癥[2]。全球大約有1%至3%的人口經歷某種形式的強迫癥。據(jù)麥克勞克林表示，其中約20%的病例被認為是難以治療的。

盡管如此，道德上的擔憂仍然存在：在魁北克進行的一項關于執(zhí)業(yè)和住院精神科醫(yī)生的調查中，大約三分之一的人認為這種手術以及另一種名為深部腦刺激（DBS）的治療是危險的。施術者們自己也承認，盡管風險總體上較為罕見，但仍可能包括精力和動力喪失（麥克勞克林說通常是暫時性的）、腦出血、記憶障礙和體重增加。與此同時，由于每年進行的手術數(shù)量很少，該領域缺乏大規(guī)模的臨床試驗數(shù)據(jù)來驗證其有效性。

不過，專家們表示，根據(jù)一些小型研究和證據(jù)[3][4]，如今精密的成像技術使得外科醫(yī)生可以比1950年代時更加精準地鎖定腦區(qū)，從而降低了風險。而且由于新技術更加具有針對性且侵入性更小，這些手術如今也不再被視為最后的無奈選擇，多倫多大學的神經外科醫(yī)生尼爾·利普斯曼（Nir Lipsman）表示，與其他新興療法如深部腦刺激相比，這些手術正在獲得越來越多的認可。他說：“我們正在看到神經外科領域的鐘擺在擺動?！?/p>

布朗大學團隊成員、功能神經外科醫(yī)生瓦埃爾·阿薩德（ Wael Asaad）在手術室里進行一項名為激光間質熱療的神經外科手術，該手術使用激光束瞄準部分大腦區(qū)域。新技術使外科醫(yī)生能夠比20世紀50年代更精確地聚焦于大腦區(qū)域。? Brown University Health

接受這種治療的患者人數(shù)仍然非常少。比如，利普斯曼所在的多倫多診所每月大約進行兩例精神神經外科手術，盡管他說他們有能力做更多這種手術。而布朗大學附屬的項目自1993年首次提供精神神經外科手術以來，也僅治療了大約110名患者。與此同時，美國只有少數(shù)幾家中心提供用于精神疾病的神經外科手術；麥克勞克林表示，患者來自世界各地。通常，要符合手術條件，患者必須被診斷為患有嚴重強迫癥，并且已經嘗試了多種其他治療方法但無效。比利時精神科醫(yī)生克里斯·貝爾沃茨（Chris Bervoets），他領導著魯汶大學的強迫癥中心（University Center for Obsessive Compulsive Disorders at KU Leuven），他告訴《Undark》，他們診所的患者通常在經歷了15到20年的強迫癥后，才會考慮手術。

麥克勞克林一直與她的許多患者保持聯(lián)系，包括那位律師，他現(xiàn)在正在參與一項研究，以探索他的腦部在手術后的反應變化。

她說：“對于一些患者來說，這太神奇了，這也是我為什么做這份工作以及我熱愛這份工作的原因。當然，仍然有一部分患者沒有任何改善。因此，我們的目標是弄清楚如何改進、如何完善這項手術，以便隨著時間推移讓效果更好?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學首次試圖通過手術治療精神疾病，可追溯到19世紀末，當時瑞士精神科醫(yī)生戈特利布·布克哈特（Gottlieb Burckhardt）在6名左右的患者身上切除了大腦皮層的部分組織。這些患者大多數(shù)患有精神分裂癥，或者按照當時的說法，患有“精神錯亂”。

不過，直到幾十年后，神經外科才在更大范圍內引起關注：20世紀30年代中期，安東尼奧·埃加斯·莫尼茲（António Egas Moniz）引入了額葉腦白質切斷術——一種切斷大腦額葉與其他部分之間神經連接的手術。他因此在1949年獲得了諾貝爾獎。

腦白質切斷術示意圖。? British Psychological Society

1936年至1956年間，僅在美國，就有大約6萬人接受了經眼眶額葉切除術，這種手術使用一種工具從眼窩后部插入。盡管手術的死亡率和致殘率很高，但一些患者確實出現(xiàn)了顯著改善?！昂翢o疑問，這些手術確實對一些患者有益，”布萊根婦女醫(yī)院（Brigham and Women’s Hospital）功能神經外科主任、在該領域工作超過35年的G·里斯·科斯格羅夫（G. Rees Cosgrove）說道。

神經科醫(yī)生沃爾特·弗里曼1 949年展示他的腦白質切除術。? BBC

但當時研究實踐存在大量問題。美國神經科醫(yī)生沃爾特·弗里曼（Walter Freeman）認為，他自己設計的獨特器械使得他不再需要穿戴手術服。盡管許多手術導致了傷害或死亡，但正如科斯格羅夫及其同事們在一篇近期綜述中指出的那樣[5]，關于這些手術的報告卻非常不可靠。在一篇論文中，他們指出，莫尼茲甚至沒有提及“任何一例不良事件”。

“不論如何，這些做法的初衷是為了幫助人們，”英屬哥倫比亞大學（University of British Columbia）神經倫理學家朱迪·伊萊斯（Judy Illes）說。但她補充道，監(jiān)管嚴重不足。“它徹底失控了?！?/p>

與20世紀中葉的方法相比，如今的技術精確得多。常見的手術包括囊切開術（capsulotomy）——通過熱能或輻射在大腦中制造一個病灶，切斷與情緒和行為相關區(qū)域連接的纖維；以及扣帶回切開術（cingulotomy），采用類似技術，靶向更接近大腦表面的前扣帶回區(qū)域。（那位在布朗大學附屬醫(yī)院接受治療的律師就接受了囊切開術。）

彩色X光片中顯示的DBS探針。? wikipedia

另一種做法是深部腦刺激（deep brain stimulation, DBS），它通過植入大腦的電極靶向類似區(qū)域，這些電極可以隨后調整或完全移除。一些臨床醫(yī)生認為DBS與精神外科手術不同，因為它是刺激而非破壞腦組織，且在技術上是可逆的，因此對某些患者更具吸引力。目前關于哪種方法更優(yōu)仍存在爭議。

消融治療（即永久移除或破壞部分腦組織）與其風險相匹配：它們是一次性手術，具有永久性效果。對一些患者來說，這反而更容易接受。那些患有強迫癥、或對體內植入物感到困擾的患者，可能更適合進行一次性手術。麥克勞克林說，對于因身體虛弱和健康狀況不佳的神經性厭食癥患者，植入設備可能也是一種負擔。

雖然囊切開術和扣帶回切開術是按靶向的大腦區(qū)域來定義的，但外科醫(yī)生使用的方法可以有所不同。較古老且不太常見的方法包括射頻消融（radiofrequency ablation），即通過插入電極并將電極尖端加熱至70攝氏度，在顱骨內產生病灶。而伽瑪?shù)断?/strong>（gamma knife ablation）則使用輻射束破壞組織。另一種技術是聚焦超聲（focused ultrasound），通過聲波加熱大腦的某些部位。還有一種是激光間質熱療（laser interstitial thermal therapy, LITT），布朗大學附屬團隊在為那位律師手術時就使用了這種方法，通過激光束精確靶向大腦特定區(qū)域。

? The University of Virginia

神經外科專家尼爾·利普斯曼指出，這些新技術減少了所謂的“附帶損傷”。過去，囊切開術更可能影響認知功能或記憶力，但現(xiàn)在，“病灶手術可以以更安全的方式進行?！?/p>

利普斯曼和其他從事這類手術的專家表示，他們在患者身上看到的變化是顯而易見的，盡管患者可能仍需繼續(xù)服藥和接受治療。利普斯曼指出，在接受囊切開術一年后，50%到60%的患者強迫癥狀得到改善：“這是我們在一些患者身上看到的最令人欣慰和令人難以置信的轉變之一?！?/p>

其他臨床醫(yī)生也同意這一觀點。馬蒂娜·穆斯特羅夫（Martina Mustroph），埃默里醫(yī)學院（Emory School of Medicine）的一名外科研究員，與科斯格羅夫有合作，她表示，針對嚴重、難治性強迫癥的治療是有效的，但應該與患者及其家屬，以及跨學科團隊進行慎重討論。穆斯特羅夫認為這些手術并非實驗性質的。她指出，2019年一項關于前囊切開術研究的綜述分析了57年間512名患者的數(shù)據(jù)[6]，并得出結論：該手術是一種“安全、耐受性好且有效的治療方法。其使用不足可能更多是由于歷史偏見，而非臨床療效的缺乏”。

? MIT Technology Review

但這并不意味著沒有風險。在2008年由瑞典和蘇格蘭研究人員發(fā)表的一項25名患者（其中4名接受了單側，21名接受了雙側囊切開術）長期隨訪研究中[7]，一名患者在手術后五個月因性欲亢進而被定強奸罪。一些患者出現(xiàn)了記憶問題，還有一名女性因性沖動失控而失去了工作。研究小組指出，雖然囊切開術在治療強迫癥方面有效，但不良事件發(fā)生的可能性很高，影響了接受手術的10名患者。

領導該研究的瑞典卡羅林斯卡研究所（Karolinska Institute）精神科醫(yī)生克里斯蒂安·呂克（Christian Rück）通過電子郵件表示，他目前已不再直接從事這類研究，但他推測自2008年論文發(fā)表以來，技術已有所改進。（穆斯特羅夫確認，當時臨床醫(yī)生在治療定位上的精確度確實不如今天。）

呂克寫道：“當然，即使是錯誤位置的一小塊病灶也可能造成嚴重后果?！?/p>

大約10年前，布朗大學的團隊親眼目睹了治療可能帶來的危害。當時有少數(shù)患者在接受伽瑪?shù)遁椛溥M行消融治療后，腦內出現(xiàn)了囊腫。他們不知道囊腫出現(xiàn)的原因，因此暫停了相關手術。但有一名患者在手術移除囊腫后進入了植物人狀態(tài)，后來去世。曾在囊腫形成后治療該患者的神經外科醫(yī)生邁克爾·舒爾德（Michael Schulder）表示，這一事件對所有人來說都是極其痛苦的經歷。

在重新啟動使用伽瑪?shù)哆M行較小病灶的囊切開術后，布朗大學團隊于2016年12月開始使用LITT技術?！皬募夹g上講，任何神經外科手術都存在死亡風險，”麥克勞克林說，并補充道，他們團隊的目標是“對患者盡可能小心謹慎”。

即使出現(xiàn)這種結果的可能性微乎其微，再加上腦白質切除術的長期陰影，也讓許多精神科醫(yī)生不愿將患者轉診至此類手術。“他們中的許多人仍然認為這不安全，”麥克勞克林說。她最近進行了一項針對93位精神科醫(yī)生和心理學家的調查，但尚未發(fā)表。例如在日本，該國精神病學與神經學學會于1975年通過了一項反對精神外科手術的決議。

麥克勞克林認為，污名與錯誤信息影響了許多臨床醫(yī)生的看法。但其他專家則表示，他們之所以持保留態(tài)度，是因為缺乏安全性數(shù)據(jù)，而且手術結果是永久性的。

牛津大學專注于飲食障礙研究的精神科醫(yī)生麗貝卡·帕克（Rebecca Park）表示，她無法就是否將消融性神經外科技術用于強迫癥或抑郁癥發(fā)表評論，但她曾告誡不要將其用于治療神經性厭食癥。“消融性技術的問題在于，它們是不可逆的?！?/strong>還有其他人對副作用表示擔憂：“盡管樣本數(shù)量很小，我們仍應承認，一些接受過消融性手術的患者確實報告了嚴重且長期的不良反應，”倫理學家喬納森·休（Jonathan Pugh）在給《Undark》的書面評論中寫道。

神經外科醫(yī)生邁克爾·舒爾德在手術室里，與一位正在接受深部腦刺激電極植入的患者在一起。手術暫停，進行神經系統(tǒng)檢查，以排除刺激的副作用。? Michael Schulder

邁克爾·舒爾德表示，消融療法可能適合某些患者，但他警告說，不要將其作為普遍推薦，因為其效果無法逆轉：“你在大腦里燒出一個洞，就像把一匹馬趕出馬廄一樣，是無法回頭的?！?/p>

精神病學界保持懷疑態(tài)度的另一個原因，是幾乎完全缺乏隨機對照試驗來證明其療效[8]。科斯格羅夫說，這類試驗很難獲得大規(guī)模資金。他的團隊已經獲得了FDA對某種類型囊部切開術的隨機試驗批準，但尚未獲得資助。

而這類試驗本身也引發(fā)了倫理擔憂，因為患者本就非常脆弱。

10多年前，布朗大學與圣保羅大學的研究人員對16名患有嚴重強迫癥的患者進行了隨機試驗[9]——這是該領域的首次此類研究（該論文后因統(tǒng)計錯誤被更正）。其中8名患者接受了假手術，即經歷了手術的全部流程并被鎮(zhèn)靜，但未接受醫(yī)學干預；另外8人接受了囊部切開術。在治療組中，有2名患者的強迫癥狀有所改善，而對照組中無一改善。四年半后，治療組中又有3名患者狀況改善。盡管有這些改善，但在治療一年后，兩組在抑郁和焦慮方面并無統(tǒng)計學差異。一名患者出現(xiàn)腦腫脹，并因放射治療發(fā)展為囊腫。研究人員不得不得出結論：手術的益處在統(tǒng)計學上并不顯著。

這類試驗的設計和實施都極為困難。為了進行盲法研究——即患者不知道自己接受的是哪種治療——“我們最終不得不讓患者接受六小時的全身麻醉，完成一整套神經外科手術過程， 并且實際上不會造成任何損傷，”麥克勞克林說。先前的隨機臨床試驗使用的是無創(chuàng)伽馬刀技術。但麥克勞克林表示，若要研究激光消融技術，就意味著要在未接受治療的人頭骨上鉆孔。她補充說，符合條件的患者本身心理就非常脆弱，“而你這時也等于是剝奪了他們的治療機會。”

薩賓·穆勒（Sabine Müller）是柏林夏里特醫(yī)學院 （Charité—Berlin University of Medicine）的神經倫理學家，也是一篇2022年論文的作者[10]，該論文探討了為何許多專家對精神神經外科持保留態(tài)度。她指出，對這些治療缺乏證據(jù)的擔憂是合理的。她說，許多研究既非雙盲，也非安慰劑對照，而且很少具備足夠的統(tǒng)計學效力：“精神外科手術中的大多數(shù)研究并不符合藥物研究中所要求的基本科學標準?！?/strong>

為建立證據(jù)庫，一些專家呼吁設立國際患者治療過程登記系統(tǒng)。麥克勞克林說，事實上早在1978年就有人首次提出設立國家登記系統(tǒng)。她還表示，自己已經申請資金，在多個醫(yī)院站點收集數(shù)據(jù)，目前正在等待最近一次重新提交的結果。

穆勒也呼吁建立這類登記系統(tǒng)?！靶枰赋龅氖牵S機對照試驗并不是唯一能產生有價值科學證據(jù)的研究設計方式，”她通過電子郵件寫道。比較不同治療技術前后的患者結局“也可以證明一種方法的療效和安全性”。

盡管如此，即便是在該領域最具權威的專家看來，進展仍將緩慢，而由于污名與風險，這些技術在近期內仍不太可能廣泛用于患者。對于伊萊斯這位神經倫理學家而言，創(chuàng)新治療方式的推遲令人感到遺憾，盡管她也強調，監(jiān)管與安全是前提。 “如果我們要創(chuàng)新干預措施，用于治療其他療法無效的疾病，并且這些療法有效，那么，當然應該讓它們普及。“

? Tampa General Hospital

舒爾德同意，拒絕進行精神外科手術并不是正確的道路?！耙艞壞切┍?0多年前安全得多的現(xiàn)有或潛在手術選擇，是愚蠢的，”他說，“宣稱 任何人都不應該接受精神外科手術更是荒謬。”不過，他也指出，在缺乏隨機對照試驗的情況下，即使手術結果看起來確實令人振奮，外科醫(yī)生的個人陳述也是不夠充分的。

“在這個問題上，神經外科醫(yī)生并不具備可信度，”他說，并補充說腦白質切除術丑聞仍在神經外科領域揮之不去。因此，對外科醫(yī)生來說，“如果你已經邁入精神外科這個雷區(qū)，你就已經背負了巨大的壓力。”他表示，必須由精神科醫(yī)生主導推動這些手術的發(fā)展。

那位因為害怕撞到行人而不斷檢查自己車上是否有凹痕的律師表示，他遇到過來自治療師甚至強迫癥患者群體內部對手術的質疑。 但他在情緒特別低落的時候接受了這項治療，他說這實際上救了他的命。

當時，他的小兒子才五個月大。他希望兒子不會記得他當時的癥狀?！拔抑皇恰赡軟]法像我希望的那樣陪伴他，我那時真的在痛苦中掙扎?！?/p>

參考文獻：

[1]www.cambridge.org/core/journals/canadian-journal-of-neurological-sciences/article/psychiatric-neurosurgery-a-survey-on-the-perceptions-of-psychiatrists-and-residents/3E29A4B977D46CE280DE2A05F1C42524

[2]www.psychiatrist.com/jcp/prevalence-national-burden-treatment-resistant-depression-major-depressive-disorder-in-us/#:~:text=(Figure%202).-,DISCUSSION,of%20the%20US%20adult%20population.

[3]pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29361268/

[4]pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33693795/

[5]www.frontiersin.org/journals/integrative-neuroscience/articles/10.3389/fnint.2022.797533/full

[6]pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31604328/

[7]jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/210096

[8]link.springer.com/article/10.1007/s12152-022-09485-z

[9]jamanetwork.com/journals/jamapsychiatry/fullarticle/1890092

[10]link.springer.com/article/10.1007/s12152-022-09485-z

文/Frieda Klotz

譯/tamiya2

校對/tim

原文/www.smithsonianmag.com/science-nature/what-does-the-future-hold-for-psychiatric-brain-surgery-180986445/

本文基于創(chuàng)作共享協(xié)議（BY-NC），由tamiya2在利維坦發(fā)布

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